唐翠娟1，荣 震2*，杨梦娜1，洪晓华1，王同彪2
(1广西中医药大学研究生院，南宁530200;
2广西中医药大学第一附属医院，南宁 530000)
癌性疼痛是肝癌、胃癌等多种恶性肿瘤常见的并发症，据世界卫生组织(WHO)统计，约40%~80%的肿瘤患者伴有不同程度的癌性疼痛，极大影响了癌症患者的生活质量。癌性疼痛的发病机制复杂，主要根据WHO制定的“三阶梯止痛”原则进行止痛，因吗啡等阿片类止痛药物多作用于全身，往往无法针对性治疗，且存在肠道刺激、神经毒性、成瘾性等不良反应以及患者“恐瘾”而拒药等缺点，导致癌性疼痛控制欠佳。近年来，越来越多的研究报道针刺、艾灸、电针等用于镇痛，尤其在癌性疼痛方面应用较多，如惠建荣等研究发现针刺联合三阶梯疗法可减少吗啡的用量且减少口服阿片类止痛药的不良反应。针刺治疗癌痛的Meta分析研究显示，针刺可显著提高镇痛有效率，与对照组对比差异均具有统计学意义。本研究对近10年临床上有关针刺治疗癌痛的文献进行整理，运用数据挖掘方法进行研究，以期获取针刺治疗癌痛的选穴规律，以便为针刺治疗癌痛提供更多有价值的参考方案。
1 资料与方法
1.1 文献筛选标准
纳入标准：①疼痛是由癌症引起，与放化疗、手术等治疗方式无关;②有相应的腧穴组成，且腧穴数≥2;③为临床随机对照试验，针刺治疗癌痛有确切效果。
排除标准：①针刺治疗癌症术中或辅助术后缓解疼痛的临床随机对照试验;②运用耳针、腕踝针、火针、皮肤针等治疗癌痛文献;③针法和灸法合并治疗癌痛的临床随机对照试验。
1.2 文献检索
以“癌痛”“癌性疼痛”“镇痛”“缓解疼痛”“针刺”“穴位”为主题词检索2008年1月1日至2018年12月30日中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普数据库收录关于针刺治疗癌性疼痛的文献;以“acupuncture and cancer pains”或“acupuncture anesthesia and cancer pains”或“acupuncture point and cancer pain”为PubMed数据库检索词进行检索，限定时间为2008年1月1日至2018年12月30日。
1.3 数据整理及软件分析
把处方中腧穴录入Excel 2007软件，参考《针灸学》对经络腧穴名称进行规范化处理。为保证数据录入准确性，由二人同时将规范化整理后的数据录入中医传承辅助平台系统(TCMISS V2.5)软件，运用TCMISS V2.5软件获取腧穴使用频次及运用软件中的Apriori 算法获取针刺治疗癌痛的强关联规则，熵聚类算法获取核心腧穴组合及针刺治疗癌痛的候选新腧穴组方，并绘制网络结构图展示。
2结果
2.1 文献检索结果
按文献筛选标准进行筛选，检索PubMed数据库得到5篇，检索CNKI、维普数据库、万方数据知识服务平台共得到81篇文献，筛除不符合纳入标准文献18篇，最终纳入有具体腧穴处方的文献68篇，其中1篇为外文文献。收集到73首腧穴处方，其中针对多种癌症疼痛41篇(60.3%)，其次是肝癌疼痛9篇(13.2%)、胃癌6篇(8.8%)、肺癌5篇(7.3%)，乳腺癌4篇(5.9%)，卵巢癌、大肠癌、食管癌各占1篇(均为1.5%)。
2.2 腧穴使用频次及归经分类
本研究共纳入73首腧穴处方，涉及117个腧穴，使用≥4次的腧穴有40个，排在前5位的腧穴分别是足三里65次，内关55次，太冲50次，合谷及三阴交48次、阿是穴39次，详见表1。对117个腧穴进行归经分析，其中足太阳膀胱经21个腧穴(141次)、足阳明胃经13个腧穴(121次)、足厥阴肝经7个腧穴(96次)、足太阴脾经7个腧穴(91次)，详见表2。
2.3 基于关联规则的针刺治疗癌痛的腧穴组方规律
关联规则反映的是一个事物和其他事物之间依赖或关联的信息，可发掘海量数据集中有价值的事物联系，而支持度和置信度则是衡量关联强度大小的标准，如设定一定阈值的支持度和置信度的“某事件A发生”的关联规则，则可推出“发生事件B”。本研究中共收纳73首腧穴组方，将支持度个数设置为10个(表示腧穴至少在73首处方中出现10次以上，即支持度≥13.7%)，置信度设置为0.9(置信度表示前项事物A出现后项事件B也出现的概率，越接近1表示后项随前项出现的概率越高)，本研究中基于Apriori算法获得常用穴对346组，仅展示使用频次≥19的穴对(68对)，其中排在前5位的分别是：足三里-内关、太冲- 足三里、足三里-三阴交、合谷-足三里、三阴交-内关，详见表3。
基于改进互信息法得到腧穴配对强关联规则103条，其中置信度为1的有14条，提示大椎、足三里、肺俞、行间、阿是穴、合谷、太冲、阳陵泉、三阴交、内关、血海为针刺治疗癌痛的腧穴组方首选腧穴，详见表4。腧穴强关联规则网络结构图如图1所示。
2.4 基于熵聚类算法的腧穴核心组合分析
聚类分析法是把数据集分割成若干个子数据集，以使相应数据集中的对象在某种特性上相像，是数据挖掘中一种重要方法，近年来广泛用于研究方剂配伍规律及辅助发现新药新方的研究领域。本研究中对使用频次≥10的腧穴进行聚类分析，运用复杂系统熵聚类算法，聚类得到20个核心腧穴组合，见表5。在此基础上进一步运用熵层次聚类得到10个针刺治疗癌痛的候选新腧穴处方，见表6。腧穴新方网络图见图2。
3讨论
3.1 癌痛的病因病机
癌性疼痛是一种发病机制较复杂的慢性疼痛，多存在于各类恶性肿瘤的中晚期阶段，研究认为其发生与癌细胞侵入神经、骨髓、软组织筋膜，使相应组织受压有关。中医对痛证的病机的认识不外乎“不通则痛，不荣则痛”，六淫邪毒、饮食劳伤、七情内伤导致人体气血升降失常，停留体内凝聚而成结块，瘀阻经络，进而导致不通则痛;邪毒郁于体内日久，耗伤人体正气，正气进一步亏损，气血不足以营养脏腑经络，则出现不荣则痛。
3.2 数据挖掘针刺治疗癌痛取穴规律的意义
近年来中药内治法、中药外治法、中药离子导入法、针灸疗法在治疗癌痛方面发挥越来越重要的作用。有研究表明针刺镇痛具简、便、效的特点，且没有成瘾性，深受广大患者的欢迎。而健康医疗领域的数据挖掘知识服务逐渐发展成为健康医疗大数据产业发展的核心需求之一，数据挖掘作为知识提取的关键技术，能够分析海量异构健康医疗大数据，并发掘潜藏在大数据中有价值的知识信息。故本研究基于TCMISS V2.5软件平台对近10年针刺治疗癌痛文献进行分析，挖掘针刺治疗癌痛的选经取穴规律。
3.3 频次分析
本研究共纳入68篇文献，其中针对多种癌痛有41篇，占60.3%，其余为针对肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等。收录73个腧穴处方，涉及117个腧穴。在腧穴频次分析中，排在前10位分别是足三里、内关、太冲、合谷、三阴交、阿是穴、阳陵泉、丰隆、膈俞、血海。癌痛取穴规律主要表现为：①注重特定穴，如足阳明胃经的下合穴足三里，肝经原穴太冲，大肠经原穴合谷，八脉交会穴内关，足三阴经交会穴三阴交，胆下合穴、八会穴筋会之阳陵泉，八会穴血会之膈俞。②以痛为腧，阿是穴又名“压痛点”，为疾病在体表的反应点，是人体的某一部位发生相应的气血阻滞，造成气血的局部性、临时性的聚集。《千金方》曰：“人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆验。”③辨证取穴，胃癌癌痛可取阳明胃经腧穴足三里、丰隆，肝癌癌痛首选太冲、期门、行间等。而胃经络穴丰隆，频次达32次，可体现化痰去浊在治疗癌痛中的重要性。痰浊瘀可阻碍经络气血，导致气血壅滞，经脉不通，则“不通则痛”;形成的病理产物，阻碍气血运行荣养机体则“不荣则痛”。其中频次排在前3位的腧穴分别为足三里、内关、太冲。足三里为足阳明胃经的合穴，既是补益气血的要穴，亦是化痰开窍、调理脾胃之效穴，研究表明针刺“足三里”可调节血清中细胞因子[如白介素-6(IL-6)、干扰素诱导蛋白-10(IP-10)等]，具有免疫调节作用，且艾灸或者穴位贴敷该穴可改善癌症化疗引起的胃肠道不良反应及骨髓功能抑制。研究表明吗啡足三里穴位注射止痛维持时间及止痛程度均比吗啡肌内注射的效果要好。内关为手厥阴心包经络穴，亦是八脉交会穴，具有安神宁心、理气止痛的作用。针刺内关配合足三里可缓解胃肠道肿瘤化疗引起的恶心、呕吐等胃肠道不良反应，在治疗癌痛上更是发挥重要作用。太冲为厥阴肝经输穴、原穴，“输主体重节痛”，故可条达肝经、柔筋缓急止痛。综上，针刺治疗癌痛高频穴多为特定穴，多以本经腧穴为主，重视原穴、交会穴调和气血、调理脾胃、化痰去浊的作用，临床组方可以足三里、内关、太冲为基础辨证加减配穴，血瘀甚则辅以血海、膈俞，痰浊甚则加丰隆，虚则配以三阴交。
3.4 归经分析
由表2可知，腧穴多归属足太阳膀胱经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足太阴脾经，其他如大肠经、胆经、任脉、督脉、三焦经、肺经等相应占少量比例。足太阳经行于躯干背部，从腰入腹及盆腔，膀胱经乃巨阳，诸阳之所属，膀胱经行于人体最浅表背部，故有“人身之藩篱”之称，可抵御外邪入侵，且阳气最足，膀胱经行经顺畅则“气化能出焉”。一切因寒邪收引而致血瘀之病，皆从足太阳经助阳化阴入手。胃经乃多气多血之经，可治胃肠疾病、血病、躯体痛病等。足三里、丰隆乃胃经之穴，治疗疾病应用甚广。而胃经与脾经互为表里，通过络脉、经别相交通，共主饮食水谷运化，化生并输布气血而营养全身，乃人体“后天之本”，且脾胃乃气机之枢纽，主调人体气机之升降，故气滞血瘀及气血亏虚所导致的“不通则痛、不荣则痛”皆可从脾胃经论治。足厥阴肝经，属肝络胆，与督脉会于巅顶。肝主疏泄，调控人体气血运行，若肝失疏泄，则血行不畅，瘀而不通，肝体阴而藏血，若肝不藏血，四肢躯干及内脏有失濡养，则不荣则痛，《石室秘录》曰：“诸痛者皆属于肝”，可见痛证皆可从肝经入手针刺治疗。综上，膀胱经、胃经、脾经、肝经在针刺治疗癌痛中乃常用之经脉。
3.5 关联规则及熵聚类分析
基于Apriori算法得到支持度大于13.7%的腧穴组合共346对，前3对分别是足三里-内关、太冲-足三里、足三里-三阴交，由此可知足三里为组方之要穴，与它穴组成穴对治疗癌痛，再次体现了癌痛针刺疗法注重从脾胃论治、治气治血的原则，遵循中医“整体观”而五脏并调，在调脾胃基础上疏肝理气、调补心肾。基于改进互信息法得到腧穴强关联规则103条，其中置信度为1的有14条，前5条分别是大椎->足三里、肺俞->足三里、行间->足三里，大椎、阿是穴->足三里，大椎、合谷->足三里，前项以大椎穴多见，大椎为督脉腧穴，乃诸阳之会，具有消瘀散热、疏导阳气、增强机体免疫力的作用;后项则是足三里，可见二者在治疗癌痛当中关系密切。肺俞属膀胱经，行间乃肝经荥穴，针刺肺俞及行间，均可疏导所归经之气机。合谷为止痛要穴，乃大肠经之原穴，与足三里、太冲配伍联合三阶梯止痛法治疗胃癌疼痛明显优于单纯三阶梯止痛法。综上，从强关联规则分析看，大椎、足三里、内关、血海、阿是穴、合谷、太冲等这些具有密切关联的腧穴常常组合配对，共奏疏通经络、行气活血、化瘀止痛、补益气血之功，乃针刺治疗癌痛腧穴组方之首选，可根据癌症病种循经取穴，辨清病机虚实加减配穴。
基于熵聚类算法得到20个针刺治疗癌痛新核心腧穴组合，在此基础上进一步聚类得到10个新组方。新方一由肝经期门，脾经大包、公孙，胃经梁门组成，诸穴共奏调中理气的作用，适用于肝胆脾胃系疾病，如肝癌疼痛、胃癌疼痛等症，新方二、三、六与新方一有类似的组合特点及功效。新方四由脾经三阴交、血海，膀胱经胆俞以及肺经井穴少商组成，诸穴主要以治血为主，结合疏肝利胆的胆俞及调理气机的少商，井穴又为根穴，乃阴阳气血交会贯通之处，故该方可治疗气血逆乱，经络闭阻，如胃脘部肿瘤引起的吐血、疼痛等。新方五由合谷、水沟、阿是穴、郄门组成，其中合谷及阿是穴皆为治痛要穴，善治各种痛证，郄门为心包经腧穴，可宽胸止血、宁心理气，对于各种癌痛伴焦虑抑郁患者尤为适宜。新方七由夹脊、关元、内关、秩边组成，体现前后配穴法，适宜于背部肿瘤患者。新方八由脾俞、大肠俞、小肠俞及经外奇穴胆囊组成，诸穴主治腑病，故适宜于治胃肠道肿瘤及相应并发症，新方九与新方八有类似特征。新方十由任脉膻中、气海，膀胱经膈俞以及胆经肩井穴组成，膻中、气海乃治气要穴，膈俞为活血化瘀要穴，肩井乃手少阳、阳维之交会，可清热祛风、活血消肿，诸方仍体现治血调气的特点，适用于各种癌痛兼有虚实夹杂之证。
综上，针刺治疗癌痛选经取穴组方以调脾胃、治血、治气为主要思路，以膀胱经、胃经、肝经、脾经为主要经络，腧穴以足三里、内关、太冲为组方之基础，辨证加减配穴。但本研究对癌痛部位未细分，针对具体癌症并发疼痛的文献研究报道较少，可能会对本次研究结果造成一定的影响。而以上成果基于TCMISS V2.5得出，部分新方可能具有临床指导意义，其临床效用仍有待临床实践进一步检验。（选自《中国针灸》杂志2020-3期）
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