北京中医医院皮肤科
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朱慧婷
副主任医师，讲师，医学博士。现任中华中医药学会中医美容分会委员、中华中医药学会流派传承分会青年委员、中国中医药研究促进会皮肤科分会委员、北京中医药学会医疗美容分会委员等。2018年入选北京市青苗人才计划。
特应性皮炎( atopic dermatitis，AD) 又称特应性湿疹、异位性皮炎，是环境因素作用于遗传易感性个体，造成皮肤屏障功能障碍、皮肤表面菌群失调、免疫反应调节失常的慢性、复发性变态反应性皮肤病。主要临床表现为长期反复发作的瘙痒、皮疹、皮肤干燥，在接触过敏原、精神紧张、搔抓较多导致皮肤破损感染时，皮疹可急性加重，患者周身弥漫红斑、水肿，出现红皮病，常伴发热恶寒、口干心烦，甚至出现水电解质紊乱、脓毒血症等，危及生命。
01
病因病机
AD 属于中医学“奶癣” “四弯风”范畴。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》记载:“四弯风生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属于风邪侵入腠理而成，其痒无度，搔破津水形如湿癣。”可见近代对本病的病机认识以风湿侵入腠理为主。随着社会工业化进程发展，生活中过敏原越来越复杂; 随着生活习惯改变，嗜食肥甘厚味，经常熬夜，AD 患者逐年增多，且证型由单纯风湿外袭转变成脾虚湿滞为本、风湿热毒为标，辨治分虚实两端。中医皮肤科泰斗赵炳南先生认为，AD 的发生多由于先天不足，脾虚无力运化水湿，日久致内生湿热，在外感风湿热邪气侵袭，搏结于腠理而发为本病。由于病程日久导致脾虚，气血生化乏源，肌肤失于濡润滋养而发病。
若AD 失治误治，导致病情激惹、皮疹迅速泛发全身，出现AD 红皮病，此时患者周身红疹、水肿、脓疱，皮肤表面致病菌进入血液循环，出现发热、恶寒、汗出、烦躁、大便干、口干，甚至热毒入血出现神昏、舌红绛、脉数等症。既往关于AD 红皮病尚无病例对照系统研究及古籍文献记载，通过临床实践发现，AD 红皮病应在传统皮科辨治思想上融合温病卫气营血辨治思路，即邪毒已从肌肤腠理深入营血，邪热燔灼营血，故皮肤斑疹遍布; 热盛肉腐成脓，则出现糜烂流滋、脓疱脓液散发; 营阴受伤，故见发热微恶寒、口干；舌红绛、脉数提示邪热炽盛、已入营血。
博学
慎思
笃行
02
辨证论治
2.1 风湿热蕴证
为AD急性期，表现为皮疹面积迅速扩大，皮疹以红色丘疹、斑疹和斑丘疹为主,伴有少数水疱和丘疱疹,或少数糜烂、渗液，呈现湿疹化的表现，瘙痒明显，大便干,小便黄，舌边、尖红，苔薄黄或薄白,脉弦数；证属风湿热蕴肤；治以清热利湿止痒，方用赵炳南经验方清热除湿汤合导赤散加减。药用龙胆草10g、黄芩10g、白茅根30g、生地黄15g、大青叶15g、生石膏30g、六一散15g、淡竹叶3g、茯苓皮15g、荆芥10g、防风10g。清热除湿汤是赵老清利湿热的经典方剂。方中龙胆草、黄芩清利湿热，石膏辛凉清热，生地黄、白茅根凉血退斑，大青叶清热解毒，六一散清利湿热；加茯苓皮、竹叶利湿清心火，荆芥、防风疏风胜湿止痒。
2.2 脾虚血燥证
为AD慢性期。病情迁延,反复发作，皮损色淡红、或灰白,皮肤肥厚、粗糙、干燥；脱屑瘙痒,伴抓痕、血痂、色素沉着；口干欠津，舌质红或淡，苔少,脉沉细或细弱。证属脾虚血燥，肌肤失濡；治以健脾养血、润燥止痒，方用赵炳南经验方健脾润肤汤加减。方药组成：党参10g、茯苓10g、苍术10g、白术10g、当归10g、生地黄15g、丹参10g、鸡血藤15g、赤芍10g、白芍10g、陈皮6g。方中党参补脾肺气，补血生津，为君药。茯苓利水渗湿、健脾宁心；陈皮调中和胃、健脾燥湿；苍术燥湿健脾；白术具益气健脾，燥湿利水之效，四药共奏健脾燥湿之效，为臣药。当归补血活血；生地黄具清热凉血、养阴生津之功；丹参活血凉血；鸡血藤具行血补血之效；赤芍凉血散瘀；白芍养血敛阴；上药共为佐药，以养血活血。全方诸药共奏健脾燥湿、养血润肤之功。
2.3 毒热炽盛证
AD红皮病,临床表现皮疹遍身潮红、水肿，大量脱屑或渗出，部分糜烂面出现脓液，瘙痒剧烈，伴有发热、口干、舌红绛、脉数等症，甚者神昏。证属湿热毒蕴、营血耗伤；治以清热凉血、解毒利湿，方选犀角地黄汤合清热除湿汤加减。方药组成：羚羊粉0.6g（冲服）、水牛角10g、生地黄15-30g、丹皮15g、赤芍15g、龙胆草10g、黄芩10g、生石膏30-60g、金银花15-30g、茯苓皮30g、车前草15g、大青叶15g。方中羚羊粉、水牛角清热凉血平肝，生地黄、丹皮、赤芍凉血活血，龙胆草、黄芩、大青叶清利肝经湿热火毒，生石膏、金银花辛凉解毒、透热转气，茯苓皮、车前草利湿解毒消肿。犀角地黄汤中犀角主治清热凉血、解毒定惊，但由于其昂贵而不易获得，赵老临床常用水牛角或羚羊角代替，但二者主治各有侧重：水牛角味苦性寒，入心、肝经，功擅清热凉血、定惊解毒；而羚羊角味咸性寒，入肝、心经，可平肝息风、清肝明目、散血解毒。赵老认为，清肝心之热必用羚羊角，凉血护心则用水牛角。
03
病案举例
病例一
患者，男，23岁。患者主因“身起疹伴瘙痒15年，泛发周身3年”于2016年8月23日入院。患者2001年无明显诱因四肢起红疹、瘙痒，先后于当地及北京某医院诊为“湿疹”，间断口服自制胶囊、输液及药物封包（具体药物及疗程不详），但皮疹不能完全消退。3年前皮疹泛发周身，皮肤干燥，至某医院经皮肤病理诊断“特应性皮炎红皮病”。后间断于我院门诊口服清热利湿中药，外用白凡士林、夫西地酸乳膏治疗，皮疹面积缩小，病情时有反复。入院症见：周身泛发皮疹，少量脱屑，皮肤干燥，瘙痒剧烈，影响睡眠，无发热，自汗心悸，纳可，眠欠安，二便调。
既往鼻窦炎病史8年。曾行过敏原检查提示粉尘螨、屋尘螨、蟑螂及海鲜过敏，否认药物过敏史，否认家族史。
查体：体温36.6℃，呼吸18次/min，心率80次/min，血压110/70mmHg。双侧腹股沟可及2～3个蚕豆大小淋巴结，质软，无压痛。双肺呼吸音清。
皮肤科检查：躯干弥漫红斑，上见少许细薄干燥白色鳞屑，肘窝及腘窝见苔藓化淡红斑，前胸、四肢散在抓痕及皲裂。舌淡红苔薄白，脉滑。
西医诊断：特应性皮炎、淋巴结肿大。
中医诊断：四弯风，辨证脾虚血燥证。
入院第3天患者突发高热寒战，体温最高39.8℃，精神弱，皮疹迅速泛发周身，腹部及腹股沟出现群集针尖至粟粒大小脓疱，迅速破溃形成糜烂面，表面覆盖黄色粘稠脓液。舌淡红苔薄白，脉数。查血常规：白细胞总数3.14×109/L，中性粒细胞绝对值5.15×109/L，中性粒细胞百分比84.8%，谷氨酸氨基转移酶68.4U/L，天门冬氨酸氨基转移酶52.5U/L，肌酸激酶同工酶MB53.9U/L，乳酸脱氢酶391.1U/L，白蛋白22.1g/L，凝血：PT12.9 s，D二聚体0.84 mg/L，纤维蛋白原降解物8.18 mg/L。C-反应蛋白157 mg/L。分泌物培养及血培养均示金黄色葡萄球菌（红霉素、克林霉素、青霉素G耐药，环丙沙星、万古霉素敏感）。补充诊断特应性皮炎红皮病、脓毒症、皮肤感染，转入ICU病房。中医辨证属毒热炽盛、邪不外透，予犀角地黄汤合清热除湿汤加减，方药组成：水牛角60 g，羚羊面3 g，鲜地黄30 g，赤芍30 g，金银花60 g，茯苓30 g，怀牛膝30 g，车前草30 g，生石膏60 g（先煎），龙胆草10 g，黄芩20 g，大青叶30 g。每日1剂，早晚饭后1小时温服。联合西药静滴万古霉素1 g Q12h，甲强龙40 mg/次、2次/日，静脉滴注；并给予人血白蛋白静滴补充蛋白，阿拓莫兰静脉滴注+葡醛内酯口服保肝降酶；皮损糜烂处外用1：10000高锰酸钾液清洁，脓疱及红斑处每日交替外用派瑞松软膏和夫西地酸软膏各1次。
治疗6天后患者体温下降至37.2℃，血常规白细胞总数、心酶、凝血均恢复正常，甲强龙减量至12mg口服、每日2次，万古霉素降级为左氧氟沙星，停输白蛋白，于2016年9月3日转回皮科病房。此时皮疹脓性分泌物及渗出明显减少，皮肤糜烂面逐渐缩小至体表面积30%，脓液明显减少，自觉乏力倦怠，心悸气短，饮食欠佳，舌淡红苔薄白，脉沉无力。后期宜健脾益气补血，扶正祛邪，予健脾润肤汤合保元汤加减：党参30 g，生黄芪30 g，生白术30 g，苍术10 g，当归30 g，生地30 g，赤芍30 g，茯苓皮30 g，防风15 g，荆芥10 g，白鲜皮15 g，金银花30 g，鸡血藤30 g，炙甘草10 g。5剂，水煎服，每日1剂，每天2次。
服药5天后患者皮损糜烂面基本愈合，躯干散见红色丘疹，四肢见暗红弥漫斑片，小腿散在暗红坚实丘疹，皮损时有瘙痒，心悸乏力消失，仅活动后头面部汗多，舌淡红，苔白略腻，脉滑。中药改以健脾益气，辅以利湿解毒为法，方选健脾润肤汤加减，方药组成：党参20 g，茯苓20 g，生白术30 g，苍术10 g，当归10 g，生地15 g，赤芍10 g，白芍10 g，丹参10 g，鸡血藤15 g，陈皮6 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），生黄芪30 g，连翘20 g，全虫3 g。7剂，水煎服。出院时周身弥漫暗红色素沉着，炎性红斑约占体表面积40%。复查C反应蛋白、肝功等指标均正常，甲强龙减量至每日20 mg口服，停用抗生素。
出院后随访2月，期间继续口服中药健脾润肤汤加减、外用润肤剂维持治疗，甲强龙减量至停用，皮疹大部分消退，双手背红斑略肥厚，双小腿散在褐色丘疹。随访1年，皮疹偶有反复，间断口服中药健脾润肤汤，皮疹可消退，瘙痒感不明显。
按：目前研究认为，AD患者皮肤金黄色葡萄球菌定植量高于正常人，金葡菌的超抗原毒素可通过激活B淋巴细胞引起炎症和免疫反应，从而诱发AD病情加重。本例患者素体脾虚血燥，皮肤干痒、较多皲裂，体表定植的金葡菌由皮肤破损处进入血液循环致皮疹面积迅速扩大，皮肤脓疱，进而引发脓毒症，出现心悸、高热寒战、心脏、肝脏等脏器损伤，病情凶险，若不及时控制恐出现感染中毒性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡，故救治时积极采用中西医结合方案：在大剂量中药清热解毒凉血同时联合西药万古霉素抗感染、甲强龙抗炎、阿拓莫兰保肝降酶、白蛋白营养支持，以迅速控制全身炎症反应，减轻脏器损伤，缩短疗程，促进皮肤创面愈合。中医治疗：患者突发高热寒战，皮肤斑疹遍身，此为热毒炽盛，入血燔灼营阴，即予大剂量凉血解毒之犀角地黄汤合清热除湿汤以迅速清热解毒、凉血护阴，勿待阴伤血枯，邪传心包，救命难矣。急取犀角、生地黄、丹皮等物凉血清热；生石膏清热解肌；大剂量金银花、大青叶解毒透邪；龙胆草、车前草、茯苓、黄芩清热利湿、给邪以出路；心肝血分均有蕴热，故水牛角与羚羊角同用，共奏清热凉血平肝之功。经大剂量清热解毒凉血剂攻伐数日之后，邪毒已弱，正虚初显，皮损变成炎性红斑伴有较多脱屑为主，患者特应性皮炎脾虚血燥之象再现，故及时调整中药治则，以特应性皮炎本病辨证为主，兼顾正虚，治以健脾补气、养血润肤、清解余毒，选赵老治疗特应性皮炎经验方健脾润肤汤合保元汤酌加金银花、赤芍、茯苓皮、白鲜皮、防风等清热解毒、疏风祛湿以驱余邪。
保元汤出自《外科正宗》，原为痘疹出脓之后，脾胃虚弱，脓清不敛所设。此时取保元汤中大量黄芪伍党参、白术以健脾益气托脓生肌，重建皮肤肌腠屏障。待脓毒症治愈后，外邪已去，治疗调整为健脾润肤汤为主。本例患者久病入络，瘙痒顽固，后期双小腿仍有暗红丘疹不化，故酌加全虫搜风通络止痒，连翘、生龙骨、生牡蛎清热消痈解除余邪，最终患者获痊愈。中药的运用促进了患者病情恢复，缩短了病程，使激素得以较快减停。
病案二
患者，男，29岁，主因“身反复起红疹伴瘙痒15年”于2018年5月20日初诊。患者14岁时出现皮肤红疹伴瘙痒，周身皮疹干燥。至某医院诊断为“特应性皮炎”，给与氯雷他定片10 mg ，1次/d，口服，外用尤卓尔软膏，2次/d，皮疹可控制。皮疹每于精神紧张、饮食辛辣后加重，且每次复发面积逐渐增加，间断口服抗组胺药、外用润肤剂及激素软膏有一定程度的缓解，但无法完全消退。1月前因家人住院操劳后皮疹再次加重，瘙痒明显，难以入眠。刻下症：头面、四肢红斑，瘙痒剧烈影响睡眠，无发热恶寒，大便干，1～2日一行，口干口苦，心烦。
既往：过敏性鼻炎病史20年。否认药物过敏史。
查体：心肺腹查体未见异常。
皮科情况：头面、躯干、四肢多发暗红斑片，双眼睑水肿，双足背散在粟粒大小丘疹及丘疱疹，散在点状糜烂，伴少量淡黄渗液；皮损面积占体表面积70%。舌红苔黄，脉弦。
西医诊断：特应性皮炎。
中医诊断：四弯风，证属风湿热蕴、兼有毒火证；治以清热利湿、凉血解毒，方用清热除湿汤合犀角地黄汤加减。方药组成：龙胆草10 g，黄芩10 g，生地30 g，大青叶15 g，蒲公英15 g，生石膏30 g，六一散30 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，羚羊粉0.6g（冲服），生磁石30g（先煎），白鲜皮10 g，丹皮10g。7剂，水煎服，每日2次。外治予3%硼酸洗液冷湿敷，糠酸莫米松软膏与夫西地酸乳膏交替外用，每日2次。
7天后患者双眼睑红肿减轻，红斑变暗，皮疹无渗出，瘙痒减轻，周身皮肤干燥脱屑明显，易早醒，大便每日一次，口干无口苦。舌淡红苔白腻，脉滑。证属脾虚血燥夹湿，治以健脾润肤、利湿解毒，方用健脾润肤汤加减，方药组成：党参6 g，茯苓皮30 g，苍术6 g，生石膏30 g，生地黄20 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，赤芍15 g，陈皮10 g，生磁石30g（先煎），白鲜皮10 g，蒲公英15 g，龙胆草10 g，黄芩10g。7剂，水煎服，每日2次。
7天后患者皮肤脱屑减少，皮疹面积缩小至体表面积40%，睡眠改善，皮肤仍干燥，好转出院。继予健脾润肤汤加减用药6周，皮疹大部分消退。
按：患者素体脾虚肌肤失养，此次操劳加上心肝郁火致病情加重，周身多发红斑，伴有明显水肿、渗液，皮疹面积接近红皮病标准，结合舌脉及大便干、口干苦等证，辨为风湿热蕴肤、兼有毒火。由于患者出现红皮病倾向，故选用清热除湿汤加犀角地黄汤以清热凉血解毒退斑，予羚羊粉以清心肝之火，丹皮凉血退斑，茯苓皮、冬瓜皮利湿消肿，白鲜皮清热止痒，生磁石安神止痒。特应性皮炎急性炎症被控制后迅速显露出皮肤屏障受损的虚象，以皮肤干燥、脱屑为主，此时宜调整治疗方向以扶正祛邪、健脾养血、润肤消斑为主。但此时恐尚有湿热毒火余邪作乱，单纯大剂量健脾养血药可使湿热复燃，故运用健脾润肤汤同时仍保留清热除湿汤部分组成（龙胆草、黄芩、生石膏、生地黄），以白鲜皮追留寇、清余邪，最终达到理想效果。
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