沈绍功| 呼吸系统疾病须抓住五个环节

2003年，“非典型肺炎”发作，是由于自然界出现了一种“乖戾之气”，非正常的风、寒、暑、湿、燥、火所为，为“瘟疫”，治疗应提高人体防御机能，即“正气”，“正气存内，邪不可干”，还可配合“白花蛇舌草、蒲公英、连翘”等清热解毒之品。

沈师认为呼吸系统疾病，临床表现可归纳为“咳、痰、喘、炎、热”五个主症，必须抓住这五个环节，辨证论治，方可奏效。其治疗原则有以下五个方面。

（一）肺系病首当祛痰

肺系病临床表现痰是关键，痰祛则咳、喘、炎、热也会随之缓解。祛痰之法有三：分痰之寒热、顾脾运、利二便。传统辨痰之寒热以色为准，黄痰为热，白痰属寒。而沈师认为，其辨应以质为准，色只作参考。痰质黏稠属热，痰质清稀、泡沫者属寒。

祛痰之法视寒热之别而定温清。

温化寒痰常用苏子、苏叶、白芥子、杏仁、桂枝、白前等；

清化热痰常用桑白皮、竹茹、浙贝、瓜蒌、炒葶苈子等药。

另外，祛痰还应重视脾，“脾为生痰之源”，脾主运化水湿，脾失健运，水湿聚而为痰，治痰之本常配以醒脾和健脾，方能彻底祛痰。

一般热痰配醒脾法，常用生苡仁、连翘、茯苓、莱菔子等；

寒痰配健脾法，常用清半夏、白术、扁豆、木香、陈皮等。

痰为实邪，祛痰当给邪以出路，方能收效。分利二便，利尿通腑，有利于痰浊排出。

利尿常用车前草、冬瓜皮、白花蛇舌草等，通便常用白菊花和当归、草决明、莱菔子、全瓜蒌、桃仁等。

此外，沈师根据中医理论痰瘀互根，二者常常互结而为病，故对肺系病日久者，祛痰时常伍用化瘀以提高疗效，处方多合用桃仁、川芎、丹参、泽兰、苏木等。

（二）感冒之治应辨兼夹之邪

感冒是由于风邪乘人体御邪能力不足之时，侵袭肺卫皮毛所致。风邪虽为六淫之首，但在不同季节，往往夹四时之气伤人而为感冒，故又有夹暑、夹湿、夹燥等不同兼证。必须详细辨认，在临床上辨清不同兼夹之证，在解表宣肺的基础上，分别配合化湿、袪暑、清燥等治法方可提高疗效。

（三）止咳绝非单纯治肺

咳固然是肺系受病而生，但见咳止咳，单从肺治，难得良效。因咳嗽之病起于肺，也可因他脏生病累及于肺而致，正如《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

沈师认为临床常见咳嗽病因为：脾虚、肝火、肾虚累及于肺而致咳嗽。

肺主气，脾主运化，肺气有赖于脾所运化的水谷精微充养，脾虚可致肺气不足，出现咳嗽气促，语声低微；脾失健运，不能输布水谷精微，还可酿湿生痰，壅塞肺气而致咳嗽，即所谓：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；再者脾虚中阳不足，寒饮入胃，从胃上膈循肺脉上至肺系，致肺气不利而为咳。

即为脾胃功能失调累及于肺而为病，治以陈皮、云苓、生内金、焦三仙健脾和胃，且因肺与大肠相表里，腑气不通，肺气难降，应合用白菊、草决明通腑宣肺止咳。肝与肺以经络相连，肝气升发，肺气肃降，相互协调，若肝火上炎，木火刑金，则咳嗽痰中带血，两胁胀满，舌红苔黄，脉象弦数。治则应清肝泻肝而止咳，沈师常伍用黛蛤散、栀子等。中医认为：“肺为气之主，肾为气之根”“肾主纳气”。肾精充足，吸入之气，经过肺的肃降，下纳于肾。若肾精亏虚，失于摄纳，可致肺气上逆而致咳嗽气短，动则尤甚，腰膝酸软。此时沈师常以清燥救肺汤加减。总之，咳乃肺病之主症，治咳不能单从肺论，要顾及脏腑之关联，方是止咳之良策。

（四）定喘要分虚实

沈师认为：临床辨喘之虚实有三要。

一要视喘作状态。实喘者声高气粗，呼少吸多，呼吸深长；虚喘者息弱声低，呼多吸少，呼吸浅表。

二要视兼证。实喘多兼见胸满，喉鸣，面赤身热，大便干结；虚喘多兼神疲畏风，面色苍白或青灰，自汗不止。

三要视舌脉。实者舌红苔腻，脉滑数；虚者舌淡胖，脉细弱。《临证指南医案》认为喘证“在肺为实，在肾为虚”，故沈师定喘虚实之治大异。

实喘治在肺，重在降肺平喘，善用桑白皮、葶苈子、射干、莱菔子等药。治疗在宣肺平喘的同时配以清热降逆之品，药用苏子、葶苈子、莱菔子、射干、瓜蒌、竹茹、黄芩等。

虚喘治在肾，重在调肾之阴阳，纳气平喘，善用生地、女贞子、补骨脂、巴戟天、五味子、蛤蚧等药。沈师以右归饮加减治疗而收效。

哮喘之病易反复发作，多因外感、情志刺激、饮食肥甘厚味而诱发，故临证应注意患者的饮食、起居调护，避免诱因，减少复发至关重要。

（五）重视哮喘缓解期治疗以防复发

哮喘一病临床易反复发作，外感、情志刺激、饮食、环境不适均可诱发，治疗的关键不仅在于发作期控制症状，更重要的是预防其复发，减少发作次数。沈师认为：哮喘缓解期多表现为虚证，但有肺虚、脾虚、肾虚之异。肺气虚者，症见自汗畏风、气短乏力；脾气虚者，症见食少纳呆、痰多便溏；肾气虚者，症见腰酸耳鸣、动则气促。其善用玉屏风散、四君子汤、六味地黄丸加减治疗。且主张采用丸、散剂型，方便服用，巩固疗效，防止复发。