一个38岁,一个30岁,连续两例,都是腹腔镜下胆囊切除(LC)导致的胆道损伤!
【刀先生按】一钩下去,就可能毁了一个家庭,也会成为一个外科医生永远的痛!
随着腹腔镜设备的完善和技术的推广,腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为临床治疗胆囊良性病变的标志性术式,但随之产生的胆道损伤(BDI)发生率却呈升高趋势,医源性胆道损伤的机率为0.1%~0.5%。另有统计显示,80%的医源性胆道损伤来自胆囊切除术,尤其是LC。必须严重指出的是,胆道损伤早期若处理不当,将引起胆管狭窄,最终形成胆汁性肝硬化、门脉高压症,有较高的病死率。发生胆管损伤主要原因是术者对解剖结构的辨别存在问题,尤其是对胆囊三角脉管结构,如胆囊管、胆囊动脉以及可能存在的副肝管等错误辨认。临床中,相当一部患者的Calot三角的局部解剖异常,存在胆管或血管的解剖学变异。譬如今天这台手术,分离性右肝管,右后叶胆管汇于左肝管,胆囊管高位汇于右前叶胆管!看似简单,其实这是一种最容易发生副损伤的解剖变异。有同行将腹腔镜胆囊切除术导致的胆道损伤分为以下几类:——误将胆总管判断为胆囊管,结扎胆总管,造成胆道横断,是最常见的胆道损伤类型;——很少见误判肝总管为胆囊管,多数情况下,会在结扎胆总管后,切除胆囊时,切断肝总管;——解剖变异时,胆囊管高位发出,或者右肝管发出胆囊管时,误扎误断右肝管;——Mirizzi综合症术前没有充分认识,草率分离胆囊三角时,造成肝总管和或者右肝管的缺损;——三角关系清晰,但上夹夹闭近端胆囊管时太轻率,连带夹闭部分肝总管,术后出现肝总管的狭窄;——胆囊三角区域操作时,使用电钩或者超声刀等电设备,造成胆管漏,术中术后引流出胆汁,ps,电损伤极难修补,一定要注意避免。随着LC的不断普及,基层医院开展此类手术的数量不断上升,但基层医师手术技能参差不齐,因此,定期对基层医师或年轻医师进行LC手术技能的培训格外重要。在这里我们提醒主刀医生施行LC,应在掌握好手术适应证的前提下,术前充分了解病人病情,全面评估可能存在的问题,必要时可行MRCP检查了解病人的胆管解剖结构。同时,术者思想上应高度重视手术,术中规范操作,尤其要重视CVS(关键安全视野)技术的规范应用。具体手术过程中须——① 循胆囊解剖原则,注意辨别胆囊壶腹与胆囊管移行部。② 仔细辩认与胆囊相交通的管状结构,注意保护绕行胆囊的管道。③ 反复观察胆总管与胆囊管的关系原则,可行牵拉、放松试验。④ 不可强行分离,对于结构致密无间隙或者考虑难度较大的,则可考虑大部切除术、黏膜下切除术或果断改开放手术。首先:如果怀疑有胆囊癌可能,千万不要选择LC术式,理由参见我们之前的推文——其次:千万不要把胆囊切除术当成是台无关痛痒的小手术,有条件的情况下一定要找经验相对丰富的医生来主刀!【版权相关事宜,请联系刀先生】
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