【摘要】 目的 探讨思密达联合活性炭洗胃治疗急性口服百草枯中重度中毒患者的效果与总结护理要点。方法将本院收治的50例急性口服百草枯（20-40mg/kg)中毒患者随机分为观察组和对照组各25组，在常规治疗的基础上，观察组于洗胃时胃管内序贯注入活性炭和思密达，对照组注入活性炭。结果观察组胃肠道功能发生率、患者出现肺损伤的时间及严重程度、发生MODS发生例数、患者死亡例数，存活天数和病死率与对照组比较，差异有统计学意义(P<O．01，P<O．05)。结论思密达联合活性炭洗胃用于急性口服百草枯中重度中毒患者，能减少毒素的吸收，救治更有力。
【关键词】百草枯 中重度中毒 活性炭 思密达 洗胃 护理
百草枯，又称对草快、克芜踪，是一种快速灭生性除草剂，对人毒性极大，口服中毒死亡率可达90%以上，目前缺乏特效解毒剂，以及有效降低毒物毒性的治疗手段。百草枯中毒患者服毒量、洗胃时间及洗胃方法和发生MODS都是影响预后的关键因素[1]。为提高百草枯中毒患者的治疗效果，我科对急性经口中重度中毒患者在常规治疗的基础上采用活性炭联合思密达洗胃，效果较好，现介绍如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2010年4月至2012年4月我科收治的百草枯中毒患者，纳入标准：经口服中毒，口服百草枯量为20-40mg/kg, 为中重度中毒[2]，无心脑肝肾疾病，无复合药物中毒，未做院前急救和治疗。符合入选条件患者50例，随机分为观察组和对照组各25例，两组患者在年龄、性别、服毒量，服毒至洗胃时间、服毒至血液净化时间等方面无明显差异(P>0.05，差异无统计学意义）见表1。
表1 两组患者一般情况比较
注：两组间比较*表示P<0.05，差异有统计学意义。
1.2方法
1.2.1干预方法 两组患者均进行常规治疗，包括补液利尿、血液净化（血液灌流+血液透析）、应用抗自由基药物、糖皮质激素及免疫抑制药物及相关对症处理。两组均经口插入30号胃管，给予用30-37℃，2%-5%碳酸氢盐溶液用洗胃机一次性彻底洗胃。然后，拔出口腔插管，改经鼻插入18号胃管。对照组用20%活性炭生理盐水混悬液500m1洗胃，每2小时1次，持续3d；每4小时胃管内注入硫酸钠20～30g导泻1次，连用3d。观察组采用活性炭和思密达液洗胃3d，即活性炭与思密达交替洗胃，每2h一次，活性炭液浓度、用量同上，思密达液为思密达15g溶于500ml生理盐水中；硫酸钠用法方法同上。
1.2.2评价指标 观察两组胃肠道功能发生例数、患者出现肺损害的时间及严重程度、发生MODS发生例数、患者死亡例数，存活天数和病死率。
1.2.3 疗效判断 ①痊愈：临床症状消失，仅留有口腔破溃、结痂；肺CT、血氧饱和度及临床生化指标均正常。②好转：有轻度呼吸道症状j肺CT有肺间质改变，血氧饱和度及临床生化指标均正常；③无效：抢救无效死亡；痊愈和好转均为有效。
1.2.4 肺CT或胸部X线分级：
轻、中度病变：包括肺纹理增粗、轻度胸膜病变、少量胸腔积液、病变面积局限于单侧肺或小于双侧肺1/2。
重度病变：气胸、纵隔气肿、大面积肺毛玻璃样改变、或肺实变、弥漫性肺间质纤维化，病变大于双肺面积1/2。
1.2.5 监测指标
所有患者均于12小时内行肺部CT(或X线)检查。血常规、生化全项、肺CT每三天监测一次，出现呼吸困难时查血气分析，必要时随时监测。1．3．6．12．21天WBC，肺CT、心肌酶(CK，CK—MB)、肝功能(ALT AST)、肾功能(BUN，Crea)等关键指标的变化程度与演变趋势。
1.2.6 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。
2 结果
2.1 两组胃肠道功能发生例数、患者出现肺损害的时间及严重程度比较，见表2
2.2 两组脏器功能障碍数及病死率比较，见表3。
表2 两组胃肠道功能发生例数、患者出现肺损害的时间及严重程度比较
注：两组间比较*表示P<0.05，差异有统计学意义
表3 两组脏器功能障碍数、死亡例数、存活天数及病死率比较
注：组间比较*表示P<0.05，差异有统计学意义
3 讨论
百草枯，市场上产品为20%～50%的水溶液，可经皮肤、呼吸道、消化道进入体内。人类主要经口服吸收中毒，口服吸收率为5％一15％，致死量为10～20ml。该药中毒无特殊治疗，抢救成功的关键是快而彻底清洗、排毒、清除体内氧自由基[3]。所以能够早期最大可能地阻止毒物的吸收是关键，而消除毒物的重要护理措施便是洗胃。我们采用的是思密达与活性炭贯序洗胃治疗百草枯中毒。
活性炭是一种多孔高密度表面颗粒性广谱吸附剂，可吸附各类药物与毒物，不为胃肠道所吸收，无刺激性，广泛用于各种农药中毒。活性炭洗胃时污染严重，可抑制肠蠕动、引起便秘等[4]，故单用效果欠佳。思密达,是含双八面体蒙脱石微粉，具有层状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒，病菌及其产生的毒素有极强的固定，抑制作用；对消化道粘膜有很强的覆盖能力，并通过与粘液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复，提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。姜家瑚[5]等认为活性炭对百草枯有较强吸附能力，可能与它对百草枯溶液中的添加剂的吸附力较强有关，但对百草枯的吸附能力却远次于蒙脱石散，蒙脱石具有扩张晶格因而其对百草枯的吸附力极强。
目前，多推荐百草枯口服中毒采用15％漂白混悬液1L或20％活性炭混悬液100g反复洗胃，将活性碳留置胃中，30g硫酸钠或20％甘露醇导泻，要求每隔2—4h反复进行吸附或导泻，持续进行2—3d[6]。百草枯具有强烈的腐蚀性，洗胃时极易损伤消化道粘膜。且活性炭洗胃时污染严重，可抑制肠蠕动、引起便秘。思密达对消化道粘膜具有很强的覆盖能力，且对百草枯的吸附能力极强。思密达联合活性炭洗胃避免了上述弊端，能随时清除和吸附毒物，且保护了消化道粘膜，达到事半功倍的效果。本研究结果示，活性炭与思密达联合洗胃后，能使百草枯中毒者胃肠功能障碍发生减少、延迟肺损害出现的时间并且降低了损害程度。同时也使多脏器功能障碍发生的个数减少、从而提高了抢救成功率降低了病死率。
4 护理
4.1心理护理
百草枯中毒患者大多都有自杀念头，医护人员在救治同时要做好心理护理。使他们树立对生命的希望，处于良好的应激状态，配合抢救工作。
4.2洗胃护理
4.2.1 洗胃时机洗胃应于口服中毒6h内，原则上越早越好。李娜[7]认为，口服2h内清除毒物疗效最好，服毒6h内洗胃最有效，超过6h部分毒物已吸收入血。
4.2.2 体位和入量 洗胃时给予患者采用左侧卧位。左侧卧位使胃处于最低位，提高幽门位置可减少胃内容物排入十二指肠，减少毒物进入肠。每次洗胃液量不能超过500mL，防止洗胃液返流引起窒息的危险。
4.2.3洗胃溶液和温度 采用2％～5％碳酸氢钠溶液洗胃。百草枯在碱性环境中易分解，使用2％～5％碳酸氢钠溶液促使毒物分解，且可以中和胃酸，减轻胃酸对已损伤的胃黏膜的侵害。洗胃液的温度，一般在30一37℃。温度过低可促进胃肠蠕动，使毒物进入肠腔，不利清除毒物；温度过高洗胃会使胃壁血管扩张，促进毒物吸收[8]。
4.2.4注意事项 洗胃时注意观察患者意识状况及生命体征的变化。洗胃过程中注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区。注意每次灌入量与流出量。防止胃内潴留量过多。导致食管反流，甚至发生窒息情况；同时注意洗出液颜色，发现出血或休克症状，应停止洗胃，并查找原因，及时处理。
参考文献
[1]刘卫国，姜汝辉.百草枯中毒救治的预后因素分析.广东医学,2010,31(19):2545.
[2]中国疾病预防控制中心中毒控制中心.百草枯中毒诊断、急救和处理.中国临床医生,2005,33(7):18.
[3]张随玉.思密达及大黄联合血液灌流防治百草枯中毒后多器官功能障碍综合征的临床观察.中国中西医结合急救杂志,2002,9(5):306.
[4]邹玉梅,陈明义.摘译洗胃时注意预防使用活性炭的并发症[J]．国外医学护理学分册，1995，14(3)：12l—122．
[5]姜家瑚，柳玉华，褚海涛.3种吸附剂对百草枯吸附能力的对比观察.检验医学与临床,2011,8(14):1718-1720.
[6]州套劳,越燕燕.百草枯中毒机制及临床治疗现状与展望.中国急救医学，2007,27（11）：1043.
[7]李娜．56例百草枯中毒的救治与护理探讨[J]．中国社区医师．医学专业刊，2008，10(4)：97．
[8]李伟伟.口服中毒患者洗胃中护理风险的识别及应对[J]．广东医学院学报，2010。28(1)：67—
来源：《中外健康文摘》2012年第47期供稿 作者：刘璐
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