规范修改病历属合法行为

 

 围绕修改病历的讨论在医院从未间断过， 因为在实际工
作中， 几乎没有医院不修改病历。

     

    近年来， 发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符时， 患者及家属就会将损害后果归结为医方责任。
     

    《病历书写基本规范》 第7条和第8条分别规定：“实习医
务人员、 试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机
构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。”“上级医务人员
有审查、 修改下级医务人员书写的病历的责任。” 文件还规定
修改错字应当用双线画在错字上， 不得采用刮、 粘、 涂等方法
掩盖或祛除原来的字迹。

   

    可见， 修改病历是被允许的。但是， 文件允许的修改是针对文字错误进行的， 如在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误， 如错字、 别字、 漏字、 语句不通， 标点符号、部分内容如页码缺失等， 比如将 “王” 写成 “网”， 应该改回正确的 “王”。记录错误有时还会发生在男、 女性别， 左、 右、 上、下部位等多种情况上。比如左侧卵巢病变， 手术切除的是左侧病变， 记录错写成右侧， 因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治， 就可以对错误的文字表述进行修改。
     

     我们在病历质量检查中发现， 很多修改不仅超出了文字错误的范围， 还远离了临床实际诊疗情况， 包括入院时将没有发现的体征直接在入院记录中补写； 没有为患者测血压却有血压数据， 治疗中发生损害不给予诊断、 不记入病历； 主任在外地出差， 却写有该主任的查房记录等等。为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。

     

     因此我们认为， 必须要对病历修改的原则和方式进行管理和控制， 明确修改方法是规范管理病历修改问题的前提，同时， 必须要有内容和时间的限制， 才能减少不规范的病历修改行为。