中国石油中心医院EICU 边毓尧
目的
我们对危重病患者肠道功能障碍的认识已取得进展。这篇综述将概述新的发现，并根据目前的知识和营养方面的进展提出观点。
最新的发现
肠道功能障碍与危重症不良预后之间的关系受到了广泛关注。肠道功能障碍仅仅是疾病严重程度的一个标志，还是直接导致危重病病程延长和死亡率增加，目前尚不确定。这种关系很难确定，因为目前还没有公认的鉴定和定量方法；肠道脂肪酸结合蛋白和瓜氨酸等生物标志物虽然显示出前景，但需要进一步研究。最近的研究探讨了提供肠内营养的策略，包括高热量或蛋白质配方、间歇模式和新的促动机制，这些策略对肠道功能有影响。
摘要
肠道功能障碍与不良预后相关，但改善肠道功能的策略是否会影响生存和使肠道功能恢复仍不确定。
关键词“”胃肠功能，营养，结局，吸收不良
关键点
肠道功能障碍与不良预后密切相关，但尚不清楚它是疾病严重程度的标志还是直接导致病情恶化（包括死亡率）的直接原因。
肠道脂肪酸结合蛋白和瓜氨酸等生物标志物有望将其作为对肠道功能障碍进行客观分类的一种策略。
已经研究了可能对肠道功能产生影响的肠内营养目标的潜在营养策略，包括高卡路里或高蛋白配方，间歇方案和新的促动机制。
最近对肠道功能障碍及其对重症患者营养供给和结果的影响引起人们的兴趣。一定程度上认识到它至少是不良结果的标志（而不是造成这种情况的标志）。尽管这个结论尚待确定，但存在可能影响患者康复的营养策略，而这些策略的成功将取决于肠胃道功能。已经确定，在ICU住院期间早期给予的卡路里量对重要的临床结局没有影响。在此发现的推动下，对胃残余容积（GRV）的测量和解释以及增加卡路里的策略正在发生改变。现在，人们更加关注蛋白质的输送，但是尚未充分阐明严重疾病期间的蛋白质吸收和代谢。缓慢的胃排空仍然阻碍肠内营养的早期传递，这仍然被认为是重要的，至少对于随后的肠道功能而言是重要的。因此最新进行的研究在于可以改善营养输送的最新策略，包括高热量肠内配方、间歇性与连续性喂养方案以及新的促动力治疗。最后，结肠功能仍有待研究，虽然经常使用预防性泻药，但很少有证据表明这一做法的作用。
重症监护病房中的肠道功能异常
胃功能障碍
胃功能不全是危重病的常见并发症。其特点是胃窦运动能力降低，幽门张力和收缩增加，蠕动活动不同步，所有这些结合在一起会减缓营养物质进入小肠。这可能是由于胆囊收缩素（CCK）浓度异常高而引起的对胃功能的小肠增强反馈所介导的。胃排空缓慢在临床上表现为胃残余容积增大（GRV），特别是在肠内喂养期间，并且大约30–50％的肠内进食患者会发生胃排空，具体取决于用于临界值的喂养量。它发生在重症监护病房的早期，例如严重烧伤患者，在重症监护病房入院后32小时内发生胃肠运动障碍。重症监护病房出院三个月后，幸存者的胃排空率与健康对照组相似。从ICU入院时开始，这项恢复时间过程（包括在ICU后病房中）正在一项前瞻性研究中进行研究。
肠功能障碍
尽管胃排空延迟和营养物质向小肠输送延迟仍然是营养物质吸收受损的主要决定因素，但即使利用幽门后途径控制小肠输送，大量营养物质的吸收不良仍然存在。例如，使用标记示踪技术发现葡萄糖（一种单糖）和蔗糖（一种双糖）的吸收虽然直接注入小肠，但吸收仍然明显受损。
对吸收不良的潜在机制了解有限。它似乎与小肠运动无关，因为小肠运动的发生率与健康人群相似（尽管有明显的变异性）；也不认为是继发于小肠结构的微观异常或粘膜双糖的缺乏。空腹时，血流动力学稳定的危重病人的小肠血流量似乎比健康人大；然而，重要的是小肠营养素引起的血流量增加减弱，营养物质被削弱与碳水化合物的吸收有关。因此，需求介导的血流不足可能有助于减少吸收。最后，小肠上皮细胞上的顶端和基底外侧膜葡萄糖转运蛋白大约减少了50%，这可能是导致碳水化合物吸收不良的主要机制。
脂质的吸收比碳水化合物更复杂，需要胆汁的存在、协调的胆囊运动、微粒的形成和完整的胰腺外分泌功能，所有这些都可能在危重疾病中受损。利用碳-13呼气试验技术进行的研究发现，29例危重病人和16例健康对照组相比，术后灌注的放射性标记脂质的吸收减少了50%。此外，在腹泻的危重病人中，吸收减少最多。在对563名危重病人进行的前瞻性观察研究中，超过50％的人有基于粪便弹性蛋白酶和血清淀粉酶、脂肪酶的胰腺功能不全的证据。胰腺功能不全的风险因素包括机械通气、休克、败血症、糖尿病、心脏骤停和血液透析。
国际准则建议蛋白质剂量为每天1.2至2.0 g / kg体重之间，最高为健康建议剂量的两倍。尽管有此建议，并且脂肪和碳水化合物吸收不良，但蛋白质吸收却很少被量化。我们最近证明，在ICU中使用内在标记的十二指肠传递的乳蛋白，饮食蛋白的消化和吸收与健康对照组相似，但严重的疾病会损害饮食蛋白向新生肌蛋白的吸收。
胆囊功能障碍
在健康情况下，脂质进入小肠会刺激胆囊收缩素（CCK）的分泌，胆囊是CCK引起收缩的主要效应器。危重病中营养刺激的胆囊排空明显受损，易患胆汁淤泥，胆管炎，胰腺炎和无结石性胆囊炎。胆汁排泄分数最近在24名危重病人和12名健康对照组中进行了量化，这些病人在最大程度的生理刺激下经幽门后输注脂质，发现空腹胆囊容积约为健康人的3倍，营养刺激的胆汁排泄分数降低，21%的危重病人有完全性胆囊轻瘫。在进一步的研究中，胆囊运动障碍与远端小肠胆汁盐调节的肠因子的产生紊乱有关。根据直觉，胆囊运动障碍和胆汁盐进入小肠的输送受损将减弱脂质乳化和随后的吸收。
结肠功能
腹泻和便秘都经常发生，并且经常发生在同一位患者的不同时间。 研究是有限的并且难以解释，因为没有一致的方法来量化严重程度。
与结果的关系
肠道功能障碍与危重病的不良预后相关。然而，关于定义和量化的共识还没有达成，虽然有一些已公布但验证较差的评分系统。ESICM腹部问题工作组推荐的评分系统（急性胃肠道损伤评分；表1）结合了腹内压测量和喂养不耐受，但两者相关性较差。肠道功能障碍是否仅仅是疾病严重程度的一个标志，还是直接导致病情恶化，目前尚不确定。病情恶化的直接原因，可能的机制将是营养不良（由于上消化道功能障碍引起的误吸和由于屏障功能丧失引起肠道菌群易位）。结肠功能障碍本身是否对患者预后有影响，目前报道尚不明确。
肠道功能障碍的临床诊断
胃残余容量建议
肠内配方营养不耐受的诊断是经验性的，不同中心的诊断也不同，但至少部分包括GRV测量。临床研究表明，较大的GRV与增加的误吸风险或不良的临床预后无关，因此应尽量使其耐受，以免减少或停止配方营养的输送。综述中总结了6个随机对照试验（RCT），发现只有2个是高质量的（都是开放性的），它们可能不足以显示出临床结果的差异（呕吐，误吸，呼吸机相关性肺炎）。作者的结论是，这些数据不够严谨，不足以进行正式的系统审查。这应该考虑到这样一个事实，即在危重病人入住ICU的早期，向他们输送的热量可能不会影响结果。此外，减少卡路里的摄入可以减少GRV，然而GRV的测量也是胃排空的测量，如果胃排空速度较慢可能需要治疗。尽管如此，在一项涉及998名患者的5项研究的荟萃分析中，比较GRV被测量和未被测量的患者群体，临床结果没有差异。
瓜氨酸与肠道脂肪酸结合蛋白
营养物质的吸收如何临床量化仍然具有挑战性。腹泻量被提议作为一个替代指标，其临界值为350克/天，它表明大量营养素（所有种类的营养素）的吸收不良。在危重病人中，肠细胞破坏的血浆生物标志物（肠脂肪酸结合蛋白）升高，可能反映了吸收表面积的减少，但其与吸收能力的相关性尚未测量，也还没有在常规临床实践中使用。血浆瓜氨酸浓度被认为是肠细胞质量的一个指标，在危重疾病中血浆瓜氨酸浓度降低，低水平与与疾病严重程度和死亡率增加相关。最近研究发现，与肠外营养相比，肠内营养水平随着肠内营养的增加而增加，这进一步证明了肠内营养对肠道功能的益处。然而，瓜氨酸浓度与吸收功能无关，因此这些研究的临床意义仍不确定。
管理
输送到胃肠道的营养物质的消化和吸收受许多因素影响。 迄今为止，肠道功能障碍（胃排空延迟和肠蠕动受损）的临床管理包括了护理，药理和营养策略等多种模式。人们认为的微生物群也在这里面起着重要作用，这一问题将在本版的另一篇文章中进行讨论。
营养策略
解决喂养不耐症的一种常见策略是用能量密集型配方（即2 kcal / ml）代替标准的肠内配方（1 kcal / ml），期望这将改善能量输送，但是鉴于我们对缓慢胃排空的潜在机制的理解（即小肠对营养物质存在的反馈增强），这种方法可能缺乏逻辑性。
热量密度和常量营养素组成
TARGET试验随机选择3957名危重病人接受能量密集型或标准肠内营养治疗。尽管肠内配方以相同速率（即患者接受相同的体积）给予，并且蛋白质和纤维含量均得到控制，但能量密集组记录的最大GRV中位数（四分位间距）较高[250（100–441）VS180（65–360）ml，统计学差异（95%可信区间40（30–50）ml）]。这些患者也有较高的反流或呕吐发生率，并且接受治疗促动力治疗的可能性更大。这可能是由于能量密集型配方中热量或脂肪含量增加所致（58比27克/升）。同时，两组之间的肠功能没有差异。
这是得到了两个不同危重患者队列的事后分析得出的数据的支持，这些数据显示，与标准肠内配方的等容剂量相比，采用能量密集型（2 kcal / ml）配方的大剂量减慢了胃排空的速度。我们最近完成了对危重病人的交叉随机对照试验，以评估200ml标准剂量配方（1 kcal/ml）输注是否与等热量100ml能量密度（2 kcal/ml）的肠内配方以相似的速率从胃排空。这将确定本身的热量含量（与大量营养素组成相反）是否会导致胃排空。
血脂
尽管据我们所知，还没有研究探讨等热量高脂配方对危重病患者胃排空的影响，但在健康人群和其他临床人群中，脂肪已被证明能减缓胃排空。SPIRIT试点试验在90名危重病人中评估了一种改良的肠内营养配方（含“肠道友好型”脂肪酸（Peptamen AF））对腹泻的疗效，并与标准治疗进行了比较。作者报告两组之间腹泻的发生率或频率没有差异，可能表明和其他因素更相关。
蛋白
虽然增加热量或脂肪含量会减缓胃排空，但似乎不受蛋白质含量的影响。在一项针对严重超重成人的随机对照试验中，比较了两种不同蛋白质剂量的等热量肠内配方营养，结果显示，两种配方营养在胃肠道不耐受方面没有差异。这将在澳大利亚和新西兰的一个更大的试验中进一步研究。
间歇性与持续性喂养
最近的一项研究将121例机械通气的危重患者随机分为间歇性和连续性肠内喂养，以评估其对肌肉质量变化的影响。对于完成试验的63位患者，腹泻、呕吐、促动力药或GRV超过300ml的天数没有差异。然而，该试验并未控制既往存在的糖尿病，这是不平衡的，也没有提供具体营养量，因此将在一项前瞻性试验中进一步探讨胃肠内分泌对间歇性和持续性喂养的反应。
促动力药物
红霉素和甲氧氯普胺被广泛用于（超适应症）加速胃排空，但都有其局限性。胃排空缓慢可能由许多因素介导，其中之一可能是生长激素释放肽水平降低。除了加速胃排空外，生长激素释放肽还具有额外的潜在优势（抗代谢、抗炎）。促动力治疗可以是对喂养不耐受的反应（通常由大的GRV确定），也可以是对所有接受喂养的患者的预防性治疗。预防性治疗从来没有被证明能改善热量的传递，而对大的GRV的治疗已经被证明能减少GRV，因此可能在这类病例中加速胃排空以及改善热量的传递。在最近的一项随机对照试验中，对120名患者进行了静脉注射合成生长激素释放肽激动剂（乌里莫林）与预防性给予胃复安的比较。在接受蛋白质处方的中位日平均百分比的主要结果中没有发现差异。由于乌里莫林是一种有效的促胃动力学药物，因此可能是研究方法而非治疗失败导致了这种中性结果，因此应考虑在不同人群中使用可变性较小的主要终点对该药物进行进一步研究。
泻药
最近的荟萃分析检查了预防性泻药的使用。 只有三个随机对照试验被包括在内，所有这些试验都使用不同的方法来量化肠功能以及不同类型的泻药。 预防性泻药合计（n¼496），可减少便秘的发生率（点估计0.39；95％CI 0.14–1.05），但增加了腹泻的风险（1.58；95％CI 1.22–2.04，基于一项研究）。预防性泻药似乎并未影响临床结果，例如机械通气时间、ICU入院时间或死亡率，尽管这些试验对这些结果的支持可能不足，并且这些数据可靠性差。，有必要在这方面进行更多的临床试验。
总结：
在严重疾病中，肠道功能障碍与疾病的延长和死亡率的升高有关，但是，这是否是疾病严重程度的标志，而不是导致不良结局的直接原因尚不确定。由于对肠道功能障碍严重程度的定义或量化缺乏共识，这使情况变得复杂。 GRV的测量可能与误吸风险无关，但它仍然是胃蠕动和肠道功能的一种方便的量化指标。其他肠道功能的测量在主观或技术上具有挑战性；吸收能力无法在临床上评估，生物标志物的用途尚待证明。结肠功能尚待研究，预防性泻药的益处尚待进一步研究。肠道功能障碍的治疗以前旨在改善营养输送，但由于尚未显示出早期热量输送会影响预后，ICU早期GRVs的测量和解释方法以及促动力或幽门后喂养的的处方应相应改变。尽管如此，有关诸如促动力药等治疗效果的试验应继续进行，以进一步观察临床相关结果。最后，目前已经考虑了多种营养策略以促进肠道功能恢复（例如高蛋白配方、间歇性进食），同时也要考虑他们对肠道功能的其他影响。
表1 急性胃肠道损伤评分
要点
临床症状
0
正常胃肠功能
1
肠道喂养<计算需求量的50%，或腹部手术后3天内不进食
2
喂养不耐受或腹内高压
3
喂养不耐受和腹内高压
4
腹腔间隔室综合征
