D-二聚体阴性

■ 主诉：

患者男，68岁，因心前区疼痛3小时于2021年08月09日入院。

■ 现病史：

患者入院前3小时无明显诱因突发心前区疼痛，自觉心前区有皱缩感、伴心慌，伴后背部疼痛，疼痛持续，无大汗，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑矇、晕厥，二便失禁，无肢体疼痛、无力、麻木，无腹痛、腹胀、血便，尿量尚可。

就诊于当地医院，查心电图提示“心肌缺血、窦性心动过缓”，予“阿司匹林300mg、硫酸氢氯吡格雷600mg”口服后急来我院，以“急性冠脉综合征、窦性心动过缓”收入院。

■ 既往史：

平素身体一般，否认高血压、糖尿病病史，“肝囊肿”病史2年，2年前行“右肾嗜铬细胞瘤”切除术，无乙肝、结核病史，有输血史，无药物、食物过敏史。

■ 个人史：

生活规律，吸烟30年×20支/天，少量饮酒史。

■ 体格检查：

体温 36.0℃，脉搏 36次/分，呼吸 21次/分，血压 108/48mmHg，一般情况可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心前区无异常隆起，心界正常，心率 36次/分，律不齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。

腹部查体未见阳性体征，双下肢无水肿。

■ 辅助检查：

心电图：窦性心律，II III avF导联T波倒置，较前心电图有变化。

图1 8月9日心电图

2021-05-21心电图大致正常。

图2 5月21日心电图

■ 急查化验（2021-8-09 11：00）：

心肌损伤标记物：肌红蛋白 54.80ng/mL（1.5-70），肌酸激酶同工酶 1.00ng/mL（0.6-6.3），肌钙蛋白I 0.000ng/mL（0-0.03）；B型钠尿肽测定 99pg/mL（0-100）；

肾功：肌酐 84.9umol/L（58-110），尿素 5.13mmol/L（3.2-7.1）；

电解质：钠 142mmol/L，氯 109mmol/L，碳酸氢盐 28.4mmol/L，钾 3.69mmol/L；

血常规+C-反应蛋白（CRP）：白细胞 8.70×109/L（3.5-9.5），红细胞 4.09×10/L↓（4.3-5.8），血红蛋白 125g/L↓（130-175），红细胞压积 37.2%↓（40-50），血小板 245×109/L（125-350），中性粒细胞百分比 78.30%↑（40-75），CRP 0.50mg/L（0-6）；

凝血常规未见异常。

■ 复查心肌损伤标记物（2021-08-09 13：22）：

肌红蛋白 104ng/mL（23-112），肌酸激酶同工酶 <2.0ng/mL（2-7.2），肌钙蛋白I <0.010ng/mL（0.01-0.023）；D-二聚体 0.41mg/L（0.08-0.5）。

■ 治疗经过

入院后患者持续胸痛、后背疼，多次复查心电图无明显动态演变，反复给予吗啡静推，止痛效果差。

进一步详细询问病史，患者诉静息状态下突发胸背痛，有撕裂感。触诊双上肢脉搏波动强度有差别，再次给予测量双上肢血压，左侧137/68mmHg，右侧110/51mmHg，双上肢血压存在压差，完善床旁心脏超声升主动脉内膜明显增厚。

图3 心脏超声图

进一步行CT血管造影（CTA）检查：

1.主动脉壁间血肿（standford A型），主动脉粥样硬化性改变；

2.冠状动脉粥样硬化性改变：（1）左前降支近段非钙化斑块并管腔轻度狭窄；（2）左回旋支近段非钙化斑块并管腔轻度狭窄；（3）右冠状动脉近中段非钙化斑块并管腔轻微狭窄；

3.左前降支中段心肌桥（不完全型）；

4.未见肺栓塞；

图4-5 CTA检查图

急性升主动脉人工血管置换术+全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术（孙氏手术），术中探查升主动脉根部血肿累及右、无冠窦，探查未见内膜破裂口及假腔。

图6 未见内膜破裂口及假腔

病例讨论

临床上急性胸痛的鉴别诊断中，主动脉夹层引起越来越多重视。

然而，除了主动脉夹层，主动脉壁内血肿和主动脉穿透性溃疡也是它的同胞兄弟，以上三者统称急性主动脉综合征，是一组严重威胁人类健康的心血管疾病。

主动脉夹层是由于各种原因导致主动脉内膜和中膜撕裂，血液通过撕裂破口进入中膜，使主动脉中膜剥离，主动脉被分隔成真假腔。

主动脉壁内血肿是指发生在主动脉壁中层的血肿，既往认为是主动脉壁滋养血管破裂所致，多数病例影像学检查中无明确的内膜破口，且血肿与主动脉管腔无交通。

主动脉穿透性溃疡是主动脉壁的粥样硬化斑块发生溃疡，穿透内膜进入到中膜或外膜层形成壁龛所致，即主动脉内高压血流突破主动脉内膜小撕裂口，血液突破内膜，被局限在中膜外膜之间，没有出口。

所以，D-二聚体明显增高，有助于诊断主动脉夹层，D-二聚体阴性，有助于排除急性主动脉夹层，但不能排除主动脉壁内血肿和主动脉穿透性溃疡，由于这两种疾病都能转变为主动脉夹层，临床还需多谨慎，主动脉穿透性溃疡也可合并壁间血肿。

病例总结

1

病史：急性疼痛是急性主动脉综合征最常见的临床表现，发生突然，多为主动脉走行或映射区域突发的剧烈疼痛，包括胸部、背部、腰腹部，疼痛性质常为撕裂样或刀割样锐痛，往往持续且难以忍受。

病史症状的询问是鉴别诊断最重要前提，无论有无高血压、马凡综合征等高危因素，任何时候对于致命的急性主动脉综合征疼痛应当嗅觉敏锐，在这个疾病的诊断上宁可错杀，也不能放过。

心脏并发症：如果累积冠状动脉会出现心脏相关表现。累及冠脉开口导致心肌缺血、心肌梗死、恶性心律失常，甚至低血压引起广泛心肌缺血心电图变化，易误诊为急性冠脉综合征。

累及主动脉瓣导致瓣膜关闭不全，出现新发主动脉瓣杂音，重者出现急性左心衰。累及升主动脉破口撕裂可出现心包积液甚至心包压塞。

3

当病变累及左颈总动脉或头臂干，可出现双侧血压、脉搏不等，四肢血压差异性明显，出现局灶性神经功能缺失，如果夹层假腔范围或血肿范围较大，可出现低血压或失血性休克。

4

对于怀疑诊断急性主动脉综合征患者，应常规行床旁超声筛查。要重点观察不同主动脉节段主动脉直径和异常情况。

主动脉夹层可见主动脉增宽、主动脉瓣反流、撕裂内膜片、假腔异常血流或心包积液。虽然超声诊断主动脉壁间血肿的准确性较低，但有时也能从主动脉壁内膜增厚中发现壁间血肿线索。

5

但凡累及到升主动脉的病变一定要积极处理，一旦进展为主动脉夹层病人将十分凶险。