X线入门▎肺结核的X线表现和诊断(一)

肺结核临床发展过程相对较缓慢，常以月为单位观察病情变化。临床比较常见的全身症状包括低热、盗汗、乏力等，呼吸系统症状常见的是咳嗽、咯血和胸痛等。

目前，我国结核病分类如下：Ⅰ型是原发性肺结核，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。Ⅱ型是血行播散性肺结核，包括急性血行播散性肺结核和亚急性、慢性血行播散性肺结核。Ⅲ型是继发性肺结核。Ⅳ型是结核性胸膜炎。Ⅴ型是其他肺外结核。

肺结核的胸片表现也是多种多样的，上述分类同样适用于肺结核的胸部X线表现。

原发性肺结核

原发综合征　见图1。

图1　儿童胸片显示右肺上野片状实变阴影，右肺肺门增大，最终诊断为原发综合征。肺内实变阴影与肺门病变相连，遮挡淋巴管的结核性炎症形成的不规则索条影，并非典型的“哑铃状”病灶 。

临床特点：除了一般的临床表现外，原发综合征好发于儿童和青少年，成人少见。

典型胸片表现：肺内小片或大片实变影，为肺结核的原发病灶；肺门增大，为肺门淋巴结受累的表现；肺内实变影和增大的肺门间不规则索条影，为肺内原发结核病灶沿淋巴管向肺门淋巴结播散，淋巴管的结核性炎症形成不规则索条影。以上三者如果同时存在，也被称为“哑铃状”病灶(肺内和肺门淋巴结病灶较大，类似哑铃膨大的两端，不规则的索条影相当于哑铃膨大的两端之间手握的部位)，是原发综合征的典型胸片表现。

如此典型的表现虽然很有特点，但是临床实际中却不是普遍现象，肺内原发灶形成的实变影往往能掩盖那些索条影，并和肺门增大的淋巴结融合在一起，类似大叶性肺炎，此时需要结合临床表现和病情转归等进行鉴别诊断。

胸内淋巴结结核

原发综合征肺内的病灶吸收后，肺门淋巴结仍有增大，称为胸内淋巴结结核。儿童和青少年的肺门增大要考虑胸内淋巴结结核的诊断。

血行播散性肺结核

血行播散性肺结核是指结核杆菌经血液循环途径播散到两肺的情况。

急性血行播散性肺结核

又称为急性粟粒性肺结核，通常是由大量结核杆菌一次或短时间内数次侵入血液循环所引起。见图2。

图2　急性血行播散性肺结核，双肺弥散粟粒样结节，具有三均匀的特点。

临床表现：除了肺结核一般的临床表现外，急性血行播散性肺结核还可以有高热、寒战、咳嗽等全身中毒症状。

典型胸片表现：双肺弥散粟粒样结节(直径1~3 mm)，这些结节具有三均匀的特点，即分布均匀，指的是两肺各个叶结节的数目分布均匀；大小均匀，即各个结节间直径比较一致；密度均匀，即各个结节间没有明显的密度不一样的现象。

亚急性、慢性血行播散性肺结核

通常是较少量的结核杆菌在较长的时间内多次侵入血液循环所造成的。见图3。

图3　亚急性血行播散性肺结核，双肺上野病灶比较多且密集 ，双上肺可见斑片状实变影及结节影，双下肺以粟粒样结节影为主。

典型胸片表现：和急性血行播散性肺结核相比，亚急性、慢性血行播散性肺结核的特点是“三不均匀”。

首先是分布不均匀，通常是双肺上野病灶比较多且密集。其次是大小形态不均匀，其中有结节病灶，从粟粒性结节到直径更大的结节都有，还可以有实变、钙化等形式的病灶。第三是密度不均匀，有的病灶以增殖、纤维化、钙化为主，故密度较高；有的病灶以渗出实变为主，故密度偏低。同时，双肺上野老的病灶多，密度高的病灶多，双肺下野新的病灶多，密度低的病灶多。