编者按
2020年10月下旬，中国人口宣传教育中心指导、“健康智荟”学术思想平台主办的2020（第四届）中国价值医疗大会将在北京召开。这是价值医疗在中国最高规格的公共政策会议，历年来累计有3位部级领导、10余位司局级领导、近百位国家级医改政策专家出席。
2019中国价值医疗大会期间，国家卫生健康委卫生发展研究中心原副主任、研究员杨洪伟作题为《战略性购买与县域医共体建设》主题演讲。适逢近期国家卫生健康委印发《医疗联合体管理办法（试行）》。下一步，医联体（县域医共体）如何实现价值导向的医保战略性购买？特刊发此文，以飨读者。
标题
战略性购买与县域医共体建设
主讲人
国家卫生健康委卫生发展研究中心原副主任
研究员 杨洪伟
正文
在分享今天的题目之前，先和大家强调价值医疗的几个基本理念。基本医保的目标就是在实现最大健康改善的同时尽量降低成本，这就是我们追求的价值。医疗卫生服务体系追求的价值包括什么？一是改善患者体验，二是实现人群健康，三是确保卫生费用在个人和社会的承受范围内。
2019年5月国家卫健委、国家中医药管理局联合发文《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》。其中，在建立健全保障机制方面，文件提出，深化医保支付方式改革。加强“三医”联动，完善医保总额付费等多种付费方式，探索实行医保按人头总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制，引导医共体主动做好预防保健和健康管理，提高医保基金使用绩效。鼓励按照总量控制、结构调整、有升有降的原则，动态调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，并做好与医保支付、医疗控费和财政投入等政策的衔接，确保医共体良性运行、医保基金可承受、群众负担不增加。
在落实这些政策时，我们往往会遇到以下问题：一是“总额”是什么？二是“超支”是什么？三是“结余”又是什么？四是怎样引导医保转向“保健康”？五是怎样提高医保资金的使用效率？这些问题没有确定的答案，背后的主要原因是，我们没有确定的：（1）服务内容和数量的限定，（2）服务提供方式的约定，（3）服务价格的设定，（4）服务质量的规定。医保经办的职能主要还是集中在管资金不管服务。
最近，国家医保局有关领导提出“基于价值的医保战略性购买”理念。“购买”指的是：“把统筹资金拨付给医疗服务提供者，后者向医保覆盖人群按确定的服务包提供医疗卫生产品和服务。”同时，覆盖人群要向医保部门交付保费。
按照世界卫生组织的定义，提供者需要向保险覆盖人群提供“确定”的产品和服务，但我们在事件中还没有实现这种确定性。因为，医保部门对预付的医保资金并没有提出明确要求，比如：采取怎样的提供方式，实现怎样的健康目标。这就带来很大的问题。
为了解决上述不合理的医保购买模式，我们要实行战略性购买。2016年，中国政府、世界卫生组织、世界银行联合发布了“三方五家”医改报告，提出建设“基于价值的优质服务提供体系”。
世界卫生组织在报告中提出八项综合性改革措施，其中一项就是“重新理顺购买服务和供方支付的激励机制”。这个报告提出的“核心行动领域4”建议：整合和增强医保管理机构的能力，使其成为服务的战略购买者。即：整合不同的医疗保险制度可以提高保险待遇的公平性，并打造一个强大的能够控制服务供方行为的服务购买方。
“战略性购买”的含义是：一种积极的、以证据为基础的约定，为了最大程度地实现社会目标，要在确定服务数量和组合、选择服务提供者组合方面作出明确的约定。
按照下列模型，在一、二、三级医疗卫生机构中，选择哪些机构作为服务提供者组合？为辖区内的居民提供哪些服务？服务量有多大？能否提供基于证据的服务（循证医疗卫生）？能否实施以绩效为基础的支付？
服务提供者组合要提供的必须是适宜技术，即在适宜时间、适宜地点、由适宜机构，提供最经济、最有效果、病人最满意的服务。我们要把提供者组合、服务类别组合一一匹配起来（如下图矩阵所示）。
下一步，如果要对医保资金的使用绩效做有效控制，支付行为就应当有所改变。现在，县域共同体作为一个整体，跟医保经办机构签订统一的购买服务合同，约定在县级、乡级、村级提供多少服务，质量标准什么，以及在县域外就医的规定。
从改革实践的趋势看，实现战略性购买的途径有两种。第一种，是直接向县域医共体购买服务。在这样的购买模式中，购买方通过设计和建立买卖双方的合同关系来调节医共体内部的运行机制。这种模式下，合同的实际相对复杂，既需要调节单体医疗机构的行为，又要调整医共体整体的运行机制（如下图）。但这种方法只需要与医共体签订购买合同，也使买卖间的关系相对简单。
第二种，是直接与每一个单体医疗机构签订。这种购买方式下，单体合同相对简单，确定服务种类、数量、质量要求和价格等要素相对简单（见下图）。但是，签订合同前，各类医疗机构的合同间的关系（即：如何调整医共体的运行机制，实现买方的整体利益），需要在实现考虑周全。在这种模式下，如果辖区内居民要绕过乡镇级、村级医疗机构，直接到县医院去治疗普通感冒，如果医保是与乡镇卫生院签署的普通感冒治疗合同，那么支付标准就要按照乡级的价格标准。这就降低了县医院治疗感冒的兴趣，县医院不愿因为治疗不同感冒而产生业务亏损。不同的医疗服务提供者就会分析长短利弊，寻找上下级医疗机构中的合作伙伴，自主整合服务功能。
如果医保经办机构与各级医疗机构分别签订购买服务合同，不同机构之间组建县域医共体的内生动力就真正产生了。近期，医保部门基于管理的简便性，更倾向于第一种服务购买模式。远期，随着医保精算能力逐步提高，第一种服务购买模式有必要向第二种购买转变。
价值医疗还需要按效果付费。以“绩效为基础的供方支付（financing）”是向服务提供者支付的一种形式，它由以下三个突出的特征所确定：
◆ 激励只能提供给提供者，而不是受益人；
◆ 奖励只是资金的形式；
◆ 支付方式清晰地表明：他是基于服务提供者对预设的、可核查的绩效指标的实现程度的。
以“绩效为基础的资金提供”关键特征是支付是有条件的，这个条件就是以绩效为基础的，常常是由过程或产出指标（也可由一些质量指标来调整）所定义的。
最后推荐一本书《明智地花钱——为穷人购买价款服务》，由世界银行2005年出版。当时，我还在世界卫生组织北京代表处供职，参与了这本书这本书的起草工作，对战略性购买的理论框架做了介绍，即：替谁购买，从谁那里购买，以怎样的方式购买，以什么样的价格购买。今天主要讨论的是以怎样的方式购买。今后，希望有机会与各位探讨更多战略性购买议题。谢谢大家！
梁嘉琳 | 责任编辑
杨昕彤 | 视觉设计
2020价值医疗大会
今年10月底（初定），大会将在北京举行。由中国人口宣传教育中心指导，由原卫生部副部长王陇德院士担任首席专家，由“健康智荟”学术思想平台主办，主题为“中国特色价值医疗”。
大会主办协办：
总编辑梁老师（微信号 23317472）
大会商务咨询：
研究助理杨女士（微信号yangxintong-）
学术交流
梁老师 23317472@qq.com（邮箱）
授权转载
杨同学 yangxintong-（微信号）
联系研究成果团队
本文作者团队
加入读者社群
请长按扫码
点亮“在看”，与更多人分享你的看法
联系客服
