牵涉痛与“内脏－体表相关”

如果说人体的经络现象，是中国人最早发现的反映身体内外各部相互联系的一种描述，那么与它类似的现象后来也被外国人独立地再发现过。在一百多年前，西方有一位医生海特观察到人体内脏患病时会在体表特定的部位出现自发疼痛或皮肤敏感性增高。这种疼痛被称为“牵涉痛（Refered pain）”，其经常发生的区域被命名为“海特氏区（Head’s zones）”。

例如，心肌缺血时，可发生心前区、左肩和左上臂尺侧的疼痛；胆囊炎或胆石症时，右肩胛区会出现疼痛；阑尾炎早期时，常感上腹部或脐区有疼痛；胃贲门部的病症，肩部皮肤可以发生疼痛；胃、胰疾病时可以在左上腹及两侧肩胛间出现疼痛；膈的痛刺激牵涉到肩部；肾结石的绞痛可以在腹股沟出现；输尿管的扩张牵涉到睾丸，等等（表1-3）。图1-9是某些内脏牵涉痛投射至体表的部位(53)(54)(55)(4)。牵涉痛有时也称为 “指示性痛”，对西医诊断疾病有一定的参考价值。

表1-3 常见内脏牵涉痛的部位和压痛区

内脏

受涉原因

体表疼痛部位

心脏

心绞痛

心前区、左肩前、左上肢尺侧

胃

胃炎、胃溃疡

左上腹、肩胛间区

胃贲门

炎症或扩张性刺激

肩部

食道

食道炎

胸骨部与左肩前区

横膈

持续痉挛或压迫性刺激

肩部

胰腺

胰腺炎、胰腺癌

左上腹、肩胛间区或后背腰带环绕部

肝、胆囊

肝癌、胆囊炎、胆结症

右上腹与右肩胛部

肾

肾结石

下腹部、腹股沟区、腰部

输尿管

输尿管绞痛或扩张性刺激

腹股沟区、睾丸部

阑尾

阑尾炎

上腹部或脐区

结肠

结肠炎

下腹部

小肠

肠炎

上腹部或脐区

子宫颈、膀胱、前列腺、尿道、睾丸、精囊

相应病变或妊娠使其体积增大或受扩张性刺激

自一侧骶部至大腿内侧或大腿前外侧下方

现代医学知道，内脏器官虽然对切割、压迫或烧灼均不敏感，但通常对张力和牵拉刺激可以产生明显的内脏痛。多数内脏器官的感觉传入神经主要是交感神经干内的传入纤维，它通过后跟进入脊髓而上传；但食管、气管的感觉传入是通过迷走神经干内的传入纤维进入中枢而上传的；部分盆腔脏器（如直肠、膀胱、前列腺、子宫颈等）的感觉传入纤维是沿盆神经进入骶髓的。但为什么内脏病变时，疼痛症状却可以表现在体表，而且不一定只局限于患部的表面部位呢？关于身体发生内脏牵涉痛的原理，在现代的解剖生理教科书中已有大致明确的解释。通常认为发生牵涉痛的部位与真正发生痛觉的患病内脏部位有一定的解剖联系，即内脏器官的感觉神经纤维传入脊髓后，和同一节段脊髓所接受的皮肤感觉神经纤维由共同的途径向上传导。

图1-10内脏牵涉痛投射至体表的部位

如图1-10所示，有两种机制可能同时参与牵涉痛现象的发生(54)。一是会聚机制。由于患病内脏的传入神经纤维和被牵涉躯体部位的传入神经由同一后根进入脊髓，并会聚至相同的脊髓丘脑束神经元，而且躯体感觉在高级中枢的投射通常占据优势，人们对通过这一上行径路传入的冲动均认为来自躯体的刺激。所以，当有来自内脏的痛觉冲动传入时，亦认为是来自躯体。这可以解释牵涉痛的发生原因。二是易化机制，即患病内脏的传入神经纤维和被牵涉躯体部位的传入神经在脊髓中枢的同一区域虽然没有会聚，但可能靠得很近，前者的冲动可以使其邻近接受躯体传入的脊丘束神经元的兴奋阈值降低，致使来自躯体的轻微刺激就可以使大脑感受为痛觉。这可以解释躯体局部痛觉过敏的原因。牵涉痛有时见到疼痛易侧现象，则可能与两侧大脑皮层的联系有关。

牵涉痛常发生在与内脏同一胚胎节段或皮节区域的肢体。这就是所谓的“皮节规律（Dermatomal rule）”。它认为同一体节神经既有分支到体表，又有分支到内脏，从而形成了一定体表区与相应内脏之间的特殊联系。周围神经的节段性和分布区域见图1-11所示(13)。但必须指出，周围神经分布的节段性，主要表现在皮肤方面，即皮节，而在肌肉方面并不明显。虽然颈部和躯干部的肌肉都自肌节演化而来，在胚胎早期，每个脊神经对着一个肌节，节段性明显，但在以后的发育过程中，由于肌节的转移、分层、纵裂和合并，脊神经亦随之转移，因而其节段性不再明显。四肢肌肉神经支配的节段性也不明显。所以在体表发生牵涉痛的部位主要涉及的是皮神经而不是肌神经，即患者感到的疼痛多位于平时有精确定位感觉的身体浅表部位。

而且，牵涉痛有时发生在完全无关的神经节段，可能与那些神经节段所支配的身体组织也有病变存在有关，即受其诱导作用的结果。例如，颈椎病患者发生心绞痛时，可能牵涉到颈项部(55)。此外，内脏神经的节段性，虽然具有一定的规律，但也不是很明显的。故牵涉痛的发生在每个患者身上并不是完全确定的现象，可以有时出现，有时不出现；或即使出现，其出现的体表位置会因人而有一定的差异。

由于牵涉痛现象及其发生原理为西医所熟悉，用引起牵涉痛现象的原理来解释针灸对内脏功能的调节作用，很容易被西医所接受。牵涉痛现象，可以看作是内脏信息通过反射中枢在体表的一种输出，它表明了体表特定区域与特定内脏之间存在的某种联系通道。

图1-11 周围神经的节段性与分布区域

（引自浙江医科大学等编绘《针灸解剖学图谱》）

如果在这特定的体表“牵涉痛区”施加某种外来刺激（如针灸、按摩或电刺激），该刺激信息显然也会“反其道而行之”，输入机体影响该体表区域相关的内脏活动。一个典型的例子是胆结石或胆绞痛时引起的右肩胛区域的牵涉痛。对于一个只熟悉牵涉痛涵义的西医来说，右肩胛区的疼痛或皮肤过敏只不过是诊断胆囊疾病的一个附加因素；而对于一个擅长反射疗法的针灸师或按摩师来说，右肩胛的疼痛或过敏区同时也是应加以重点刺激的部位。如通常可以在右天宗穴附近找到压痛点，当用针灸或按摩刺激它时可以立刻减轻或缓解胆绞痛；连续一个疗程的刺激甚至可以促使胆囊炎症的消退或胆结石的排出。如果有的西医不理解针灸治疗胆囊疾病的道理，我们只须让他或她重温一下诱发胆囊牵涉痛的反射弧，便能明白其中的原理。

显然，各种内脏牵涉痛现象与针灸治疗内脏疾病的原理，都可以用内脏与体表特定部位或穴位之间的双向反射联系来解释。为了科学地表述这种双向联系，近代出现一个新名词，称“内脏－体表相关”。

在目前所知的海特氏区中，有一个与十二经脉中的心经、心包经最为吻合的范围，那就是来自心脏的牵涉痛过敏区。临床上观察到，它不仅可以牵涉到左臂尺侧，有时也可以到右臂甚至颈部。这恰恰是中医认为主要连通心脏的心经、心包经所在位置。大量的针灸实践与实验也证明，刺激这两条经脉上的一些穴位如内关、少海等对改善心肌缺血或心律失常有一定的疗效。这种吻合对西医与中医都应有重要的启示。

对于西医来说，应不再忽视几千年来经络体系和针灸疗法所积累的有关“内脏－体表相关”的丰富经验，充分利用现代科学技术来发展与完善“海特氏区”的认识，使它成为不仅是有助于诊断，而且可以用来指导各种体表刺激的“外治法”的双向反射区。对于中医来说，以海特氏区与经络现象的相似性质为切入口，有利于揭示古典经络体系“内联脏腑，外络肢节”的合理内核，包括经络实质及其形成原理，使其早日融入到现代医学的主流中去。

近20多年来，现代科学技术的应用，已使“内脏－体表相关”的研究取得一系列重要的进展。许多研究应用辣根过氧化物酶（Horseradish peroxidase, HRP） 标记技术，把它微量注射于动物的一些内脏与相应体表经穴内 ，追踪其分布神经 的起源。虽然结果不完全一致，但基本上都观察到内脏与临床上按经络学说治疗该内脏疾病的主穴的传入神经在脊髓的一些节段有会聚或重叠(56)(57)(58)(59)(60)(61)(62)(63)。如心脏与内关穴的传入在C5~T2节段后根节内有汇聚，与神门（在T1与T2）、少海（在C8及T2）的传入也有类似交汇及重叠；肝与太冲穴的感觉传入在T9~L2后根节内有汇聚；胃与盲肠的感觉传入和足三里的感觉传入分别在T4~L3及T12~S2的后根节内有汇聚；胆囊与肝俞、脾俞、梁门和期门4个穴位的感觉传入有5~7个节段的重叠；胆管壶腹部（Ductus choledochus ampulla ）与日月、期门穴的传入 神经也有5~7个节段的重叠等。

以上实验多是将动物分组，分别在穴位和相应内脏注射标记物后经观察、比较而得出结论的。但也有研究者在同一动物得到相似的结果。如将两种不同的荧光标记物注入同一动物的梁门穴及胃，在T7~11后根节内观察到双标记细胞；而且用细胞内记录和细胞内标记方法，在孤束核内观察到存在着对胃扩张刺激和电针四白穴时都起反应的单一神经元(63)。这些研究结果为具有“内脏－体表相关”特征的经络体系找到了一些直接的解剖学证据，并且提示脊髓的后根节和延髓的孤束核（Solitary nucleus ）可能是“内脏－体表相关”的初级中枢。

从以上的研究可以看到，体表穴位与内脏之间的功能联系或者说“内脏－体表相关”是有形态学基础的。然而，必须指出的是，海特氏区分布的范围毕竟有限，它大多局限于躯干而不象经络那样覆盖包括四肢在内的全身，故在经络体系中所描述的“内脏－体表相关”要比海特氏区远远丰富得多。而且，海特氏区最多不过是“内脏－体表相关”的一种表述，而经络反映的不只是“内脏－体表相关”的联系，还有多种形式“体表－体表相关”的联系（参见下节与“1.3.7反射区的分类与分布规律”一节）。此外，十四经脉的全身分布也不是用仅适合皮神经支配范围的的“皮节规律”所能完全解释的，如上述的那些穴位就多是肌肉内的穴位，其感觉传入显然也已超越了皮神经的支配范围。

笔者以为，西医有关内脏牵涉痛或海特氏区的认识给经络实质的研究带来了一个最重要的启示，那就是必须引进反射的观念。