桃核承气汤方（摘自《经方传真》）

【方剂组成】桃仁9克，大黄12克，桂枝6克，甘草(炙)6克，芒硝6克。

【辨证要点】调胃承气汤证，见腹痛有定处，气上冲者。

歌诀：桃核承气硝黄草，病在少腹上犯脑，

调胃承气来加味，桂枝降逆治冲好。

【用法】上五味，水煎四味，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服，当微利。

【方解】本方是调胃承气汤加驱瘀血的桃仁和治气冲的桂枝，故治调胃承气汤方证气上冲而有瘀血，证见其人如狂，少腹急结者。

按：本方有桂枝、甘草，合调胃承气汤似为太阳阳明合病方证，但这里的桂枝主在降气冲逆、祛瘀，且条文中有“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”的说明，故本方证以阳明腑实证为主，即归类于太阳阳明方证。

原文注释

《伤寒论》第106条:太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

注解：热结膀胱，即指热和血结于膀胱所在的部位。“急”即胀满之意。“结”即结实之意。少腹急结，是说自感小腹有硬结、胀满、疼痛。太阳病不解，常传里为胃家实的里实证，然亦有热结于膀胱部位的瘀血证，瘀恶之气上犯头脑，故其人如狂，若其血自下则亦常自解，故谓下者愈。假如血不自下，或虽下而不尽，势须以本方攻之。不过太阳证不罢者，还不可攻，当是解其外，外解后，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

【临床应用】据本条其人如狂的说明，则精神病、神经系统疾患有瘀血所致者，宜注意。又据证合用柴胡剂效果更好。

经方大师胡希恕医案

段某，女性，14岁，病历号 173651，1965年10月4日初诊。于1964年3月月经初潮，但后来未再来潮。1966年4月23日出现四肢抽搐、昏厥，近来发作频繁。每发作前厌食，右上腹痛、胸闷，当有气自腹向上冲时即出现抽搐及昏厥，时伴呼吸急迫、大声喧喊，口苦便干，苔白腻，脉弦细。

证属瘀血阻滞、郁久化热，治以祛瘀清热，与大柴胡汤合桃核承气汤：柴胡12克，白芍10克，枳实10克，生姜10克，大枣4枚，半夏12克，大黄6克，桃仁10克，桂枝10克，炙甘草6克，黄芩 10 克，芒硝10克(分冲)。

结果：上药服3剂，右上腹痛、胸闷未作，抽搐也未发作，据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减，调理3个月诸症已，月经来潮。

学习总结：精神病、神经系统疾患常有瘀血阻滞、郁久化热的病 机，又神志病变常涉及少阳，所以多有大柴胡汤合桃核承气汤的机会。另外十多年前我曾治疗两例背部发热的病人，睡觉时背部会感觉发热，就要起身凉一会儿再睡，甚至要背靠地板冰一会儿再睡，一夜反复多次。考虑为太阳宿血证，就用了桃核承气汤两剂，背部发热明显减轻，于是减芒硝巩固两剂，结果病情反而又有所反复，于是再加上芒硝续服三剂而愈。由此看来，芒硝在本方中是不可少的一味药。