【时间】2023-04-11 14:52
【地点】深圳市宝安纯中医治疗医院 骨伤科707诊室
【案号】0000080068
【患者】谢某，男，43岁。
【主诉】右肩疼痛8月余。
【病史】8月前拉伤后出现右侧肩关节疼痛，活动受限，曾在外院针灸科就诊，查超声诊断为“肱二头肌腱炎”，予针刺加刺血疗法治疗未效，病友介绍来诊。
【现症】臂外展时右侧肩部疼痛，遇寒加重。
【体征】确认痛点位于右侧肩部外侧正中。右侧肩部形态如常，三角肌中束触及纵行条索，压痛（+）。右侧后斜角肌紧张，压痛（+）。臂外展时肩部外侧疼痛，按压后斜角肌臂外展疼痛消失。
【影像】超声报：右侧肱二头肌长头肌腱腱鞘炎；右侧冈上肌腱及肩胛下肌腱病及三角肌下滑囊炎；右侧肱二头肌长头肌腱及冈上肌腱钙化性肌腱炎。
【诊断】肌肉损伤 （后斜角肌）
【治疗】刃针松解后斜角肌，中药热奄包热敷善后。
【结果】刃针治疗后臂上举肩部疼痛消失。
【讨论】本案患者肩部疼痛，触及三角肌中束触及纵行条索、压痛（+），考虑为“三角肌损伤”， 为臂外展时疼痛之所在。然按压后斜角肌臂外展疼痛消失，知其伤在三角肌、因在后斜角肌，本着治病求本的原则，诊断为“后斜角肌损伤”。治疗后斜角肌后三角肌处疼痛消失，故不再予以诊治。
超声回报肱二头肌长头肌腱腱鞘炎、肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱钙化性肌腱炎、冈上肌腱病、肩胛下肌腱病，其所报病位均无临床症状，查体没有相应体征，属未病范畴，暂不予诊治。
【按语】X线、CT、MR、超声、化验等统称为辅助检查，可知其在疾病床诊断中所处地位，症状和体征才是诊断的最重要依据。
整理人：谢海亮
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