尊敬的各位同道大家晚上好，我是北京佑安医院杨华升。
很荣幸能够有机会和全国的中医皮肤病同道以及其他科室的中医同道们一起探讨皮肤病的相关问题。
首先必须声明我对皮肤科实在是个门外汉，因为我从大学到现在基本上对皮肤科接触不是很多，也没有系统学习过皮肤科相关知识。我是在佑安医院中西医结合中心工作，我平常工作主要是面对肝病患者，那么在治疗肝病患者当中我或多或少也接触过皮肤病的相关问题。
我要说的第一个问题就是皮肤科和我们肝病科交叉的一个问题，那就是皮肤病治疗当中经常出现的肝损害问题。
那么到肝病科就诊的皮肤病病人很多，如在中医皮肤科最常见的银屑病患者。银屑病病人在中医治疗中出现肝损害并不十分罕见。最近的一位是春节前至我处就诊的房山区张女士，五十一二岁，患有银屑病多年，在其他医院进行中药汤剂治疗，治疗一个月左右就出现了肝硬化肝衰竭。
这个病人的病情十分危重，来的时候就出现重度黄疸、大量腹水、双下肢浮肿。而肝功能的检查符合肝衰竭的标准。这个病人没有其他病因，从临床过程来看，基本可以肯定是中药导致的这个药物性肝损害及肝衰竭，情况比较清楚。
关于这个病人她为什么出现这么严重的肝衰竭的结果呢，考虑患者前后处方结合患者体质，主要原因我考虑是患者使用药物过于寒凉，毒性过大，且药物中含有大量重金属成分。
那么对于这个患者的治疗是在我们医院的其他西医科室，住院治疗效果不是很好，后来转入中医科室。在西医科室住院进行肝硬化纠正治疗效果并不理想，后来在别的科室寻求中药治疗。一开始我们对这个病是怎么治疗的呢?首先是给予针灸、放血等治疗，那么为什么一上来没用中药呢，因为这个病人在西医科室住院，现在西医对中药的肝毒性讲的很夸张，病人很害怕了，他认为要既然这个病是吃中药导致的，那么再吃中药还不得死人呐，所以患者对于这个继续服用中药是有恐惧和抵触的。
所以大家对于这个中药的肝毒性一定要有充分的重视，我讲这个例子是为什么呢，因为这个中药它的肝损害我们首先要客观承认，确实是有，另外就是现在有些西医、一些社会媒体，还有些个反中医人士，他对中药的毒性往往讲的比较夸大。这样有的时候我们无形当中如果一旦中药出现肝损害，就会对我们整个中医行业产生负面影响；有时会有些医疗纠纷等等，都是跟这个中药治疗相关的。
这个病人我们后来最终治疗还是用的中药治疗，目前病人已基本治愈了。这个病人当时的表现就是皮肤巩膜出现黄染，黄染比较深，同时面色㿠白，下肢皮肤水肿，腹胀，尿少，纳呆，极度乏力，她的皮损也是比较苍白的，皮疹颜色较暗，从中医八纲辨证来看是里虚寒的表现。这个病人后来我们给予茵陈术附汤、真武汤、理中汤、麻黄附子细辛汤治疗一个月效果很理想。病人最后不但腹水消退，银屑病也明显好转，整个皮损都有好转，病情很稳定。
那么我们在2007年也见过一个病例，这个病例是个红斑狼疮病人，此人在北京某医院就诊，应用激素及雷公藤等治疗，后来也是发展为肝衰竭，之后来我们医院进行中药治疗治愈的。这是我在临床见过的两例比较严重。当然红斑狼疮它属于风湿免疫系统疾病，不是那个普通皮肤病。
临床上还见过一些其他的药物性肝损害，比如说湿疹，治疗湿疹造成的药物性肝损害也不少，但临床症状相对比较轻一点，没有我们这两个病例这么典型。
那么我们接下来就分析，这个情况的为什么会出现这个中药治疗当中，出现肝损害有哪些个最常见原因，我觉得呢，首先一个最常见的原因就是辨证的问题，辨证不够准确，是导致临床上出现药物性肝损害的一个重要原因。
现在西医喜欢用“精准”，“精准治疗”这个词，那我们在中医临床治疗辨证应该必须做到精准。很多情况下辨证处方基本是对的，但是结局不好，为什么不好呢，失之毫厘谬以千里。比如说一个人有胃火，辨证胃火没问题，定位甚至定性都对了，那么很可能用5克黄连就解决问题，刚刚好，结果你可能用了大剂量黄连解毒汤，大剂量苦寒药一起用的结果就是有些病人可能直接从阳明病一下变成了太阴病，甚至少阴病。所以必须重视中医精准辨证。
我个人认为中医辨证要想精准，就应该准确到一个是定性—寒、热、虚、实；还有定位就包括六腑、经络、六经、三焦等等，中医的多种辨证体系并不矛盾，它是从多个维度定位，必须从多个维度进行定位才能做到精准。在定位、定性辨证方面一定要重视经络辨证，还要辨病因。
这个病因呢不是简单的中医所说的六淫七情，那个咱们过去这个中医病因学说方面有时过于简单，皮肤科的病因有的时候还要结合西医，比方说一个人的皮肤病，也可能是药疹啊药物导致的，那么停药自然就好了；那么如果是这个油漆过敏，哪咱们离开这个环境就好了。所以对于这些特异的病因，这个如果我们对特异性病因没有发现，就一味的去用一些中药治疗，可能就会导致一些不好的后果。
那么这个中医的辨证的应该包括一个是病情的性质，寒热虚实；一个是病位，从几个维度去准确定位；再有一个是病因，准确发现病因；另外一方面，就是应该对这个病的轻重程度上，我们不能说是达到定量，那起码应该有个半定量，就是比如说我们用10克黄连去治病，还是5克黄连去治，还是用15克黄连去治，你在处方的时候，实际上有一个半定量东西在我们脑子里边。
皮肤科这些年也和我们所有各科一样，都有疾病谱的变化，那么皮肤科疾病谱的变化和我们肝病科的疾病谱变化有些相似点，例如说感染性疾病在减少，免疫性疾病在增加；简单的疾病在减少，复杂的疾病在增多。那么这个重大的疾病谱变化，我们必须重视。因为随着疾病谱变化，不但过去很多老中医的经验不灵了，而且很多我们过去的知识要更新，老中医的经验我讲的是具体医方医药药，而不是原则性大法，中医的大法应该不会变。
那么这个中医在临床治疗还应该注意一个病势的问题，这个势就是一个趋势的问题，中医治疗思想上，咱们从《内经》主要体现是一个因势利导，另外一个是给邪气以出路这两个原则。前者的因势利导《内经》中讲了很多，“其在上者，引而越之；其在下者，引而竭之....其在皮者，汗而发之”等等。这个就是一个结合病势的治疗原则。那么这个皮肤病，它虽然表现的皮肤，但它并不等同于病位在皮肤，只有极少数的病位是在皮肤。
皮肤病一般来讲如果病位在于肺、胃，常常相对容易治疗。邪气从肺胃，通过经络、腠理延伸到皮肤。临床上通过清胃、宣肺等治疗方法都可以。这些病从三焦辨证上来说病位都上焦，病在上焦的治疗原则重在“清”、“宣”，临床尽量避免使用重剂，“治上焦如羽，非轻不举”。这个治疗就和治疗麻疹是一样道理。同时让病人尽量的避免食用辛辣刺激性食物，以杜绝复发。
临床上比较难治的皮肤病病位一般是在于中焦比较多，中焦湿热夹杂，现在大家对“湿热”这个词的理解我认为是有一定的偏差，往往认为湿热是一类性质的病邪。
其实我对于这个是理解呢，我觉得湿热有多重含义，那么第一层含义，湿热是对于某些个病邪性质的概括，比方说这个肝炎病毒，特别是肝炎病毒中的甲肝病毒，感染以后一般是湿热表现，那么我们诊断之后就可以将甲肝病毒定义为湿热之邪，而如果我们一旦找到这个针对病原体这个特效药，那么这种湿热就能消失。
湿热的第二个含义，我理解比较多的往往是脾湿和胃热相合，这种情况在慢性疾病当中非常多。一方面脾虚不能运化则生湿，一方面是胃失和降则生热，一虚一实、上热下寒、上盛下虚、寒热错杂、虚实夹杂。这样的病这样的情况在皮肤科，特别湿疹等常见皮肤病当中是比较多见。对于第二种情况的治疗，一般来讲，临床最常用治疗方法就是半夏泻心法，也就是辛开苦降甘缓。 这种情况在临床治疗上的难点，在于每一个具体病人寒热的比例不同。临床上需要用“和”法，但是这“和”法不是说就稀里糊涂的“和”。临床最难以拿捏的就是这个辛开、苦降、甘缓这三法的用药比例、用药选择，不能单纯生搬硬套地应用半夏泻心汤，要灵活运用辛开苦降甘缓法。（未完待续）
整理：北京中医医院皮肤科聚友会志愿者 陶相宜 马瑞霞 李娜（云南）
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