医话医案 | 四神煎治疗膝关节滑膜炎的体会

四神煎在现存文献中最早见于清·李文炳《经验广集》，主治鹤膝风。该方用于治疗急性膝关节积液疗效显著，但其原方所用单味药物剂量均远超常用剂量。本文从四神煎的“量-效”问题、原剂量应用安全性问题、是否加酒煎等方面进行了阐述。

四神煎主要治疗鹤膝风，全方组成为：生黄芪半斤，远志、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两。目前医家多认为其出自清末·鲍相璈所著的《验方新编》，实则不然。在此之前，清·李文炳在其所著的《经验广集》^[1]中已收录该方，此书为海内外孤本，成书年代无从查考，有明确记录者始于清乾隆四十三年，早于《验方新编》。笔者在临床应用中遵原著之旨治疗急性膝关节滑膜炎10余例，获效颇佳。现选取治验2则及使用体会介绍如下，以供同道临证参考。

病例一

患者，女，58岁，2015年7月就诊。

患者左膝关节肿痛不适1 d，查彩超示：左膝关节大量积液，量约300 mL。骨科建议抽液并行关节腔药物注射治疗，患者因惧怕遂来诊治。症见：左膝关节肿痛不适，局部皮温稍高，但肤色正常，纳可，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑。

予以四神煎煎服，药物组成：生黄芪120 g,远志15 g,牛膝30 g，石斛45 g，金银花30 g，3剂。每剂每煎加水2 500 mL，先煎前四味至1 000 mL时再加入金银花，继煎至500 mL，两次共煎1 000 mL，分两次温服，每日1剂。

3剂药后，患者症状较前明显减轻，肿约减一半，继服前方5剂，尽剂而病愈。

病例二

患者，女，63岁，2018年5月就诊。

患者双膝关节骨质增生病史10余年，平素有疼痛不适，某日晚间自觉双膝疼痛较平时加剧，但尚能活动，未在意亦未行任何处理，次日晨起后疼痛更甚，双膝肿大，活动受限，局部肤色及温度如常，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。

考虑为双膝关节急性滑膜炎，遂给予四神煎原方治疗。具体用药：生黄芪240 g，远志、牛膝各90 g，石斛120 g，金银花30 g，3剂。每剂每煎加水2 500 mL，白酒50 mL，先煎前四味至1 000 mL时再加入金银花，继煎至500 mL，两次共煎1 000 mL，分两次温服，每日1剂。

患者当日服药1剂，次日晨起双膝肿胀疼痛显减，已能外出，继服2剂后恢复如初。

体会

“量-效”问题

问题原书所记载的用量除金银花外均远远超出其常用量，并谓“治鹤膝神方”“一服病去大半，再服除根，不分久暂”。笔者初用本方时常减其量（例1），其治疗虽亦有效但其效果缓慢，后经反复考量，决定用原量（计量换算按十六两制，一两取30 g）治疗（例2），果收“如神”之效，可见应原量应用该方。马俊福等^[2]通过不同剂量四神煎对胶原诱导性关节炎大鼠炎性细胞因子及肝肾功能的影响研究发现，大剂量组四神煎（原剂量）在降低人α谷胱甘肽S转移酶、人鸟氨酸氨基甲酰转移酶、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白等炎性因子水平方面，显著优于雷公藤多苷组及四神煎中、小剂量组。

安全性问题

笔者所治10余例患者中，仅有2例患者服药后出现恶心不适，均为使用原剂量治疗患者，可能与使用大量远志有关。但亦有一个共同现象，就是此2例患者煎药用水量小，时间短。原方煎煮要“水十碗，煎至一碗”，按中药常用的先武火煎开，再文火慢熬的煎煮方法，煎1剂至少需要2 h，推测久煎可能会减轻或消除远志的不良反应。

合酒煎煮

原方以水煎煮，并未加酒。酒本身具有通阳行气、温通经络之功效。另外,加酒可以提高药物有效成分的溶出，以提高疗效。笔者在所治部分病例的药物煎煮中加入白酒50 mL，部分病例未加，两者疗效略有差异。然而因病例较少，未进行统计学分析，还需进一步观察。

综上所述，一则为四神煎正本清源，在未发现新的出处之前，当以清·李文炳所著的《经验广集》为最早；二则提示了原方原量使用该方是安全和高效的，可供同道临证时借鉴；三则希望前人所传行之有效的验方能更多地被传承和发掘，以期造福大众。

参考文献 

[1]李文炳.经验广集[M].北京:中医古籍出版社,2009:136.

[2]马俊福,朱跃兰,侯秀娟,等.不同剂量四神煎对胶原诱导性关节炎大鼠炎性细胞因子及肝肾功能的影响[J].中华中医药杂志,2015,30(8):2949-2954.

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