高尿酸血症

当血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风。

那么高尿酸究竟是如何形成的？对人体有哪些影响、我们又该如何更好地控制尿酸水平呢？高尿酸血症有哪些饮食禁忌？

对于这些问题我们很多的患者包括部分基层医生和患者并不是很了解，甚至有很多误区。本文参考文献，就以上问题给与阐述，以飨读者。

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尿酸代谢途径

尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，嘌呤核苷酸 80% 由人体细胞代谢产生，20% 从食物中获得。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，由肾脏和肠道及皮肤汗腺等排出。

正常情况下人体肾脏能够排出尿酸而维持尿酸在血液中的正常浓度水平，如果体内尿酸产生过多来不及排泄或者尿酸排泄机制退化就会导致高尿酸血症。

2020 年 1 月，中华医学会内分泌学分会正式发布了《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》定义高尿酸血症的诊断标准为：无论男女非同日 2 次测定空腹血清尿酸水平，当血清尿酸水平 > 420 μmol/L（约 7 mg/dL）时即为高尿酸血症 。

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高尿酸血症的危害

高尿酸血症最大的危害是痛风，痛风患病率随着血尿酸水平的升高而升高，痛风包括痛风性关节炎及痛风石。

研究报道，血清尿酸 < 360 μmol/L、360 ~ 479 μmol/L 和 > 480 μmol/L 时，痛风的患病率分别为 1.3%、3.2% 和 17.6%。一项随访 2 ~ 10 年的研究显示，血尿酸 > 360 μmol/L 时，87.5% 患者出现膝关节液尿酸盐结晶，而当血尿酸 ≤ 360 μmol/L 时，只有 43.8% 的患者出现。

此外过多的尿酸及伴随产生的尿酸盐都主要经过肾脏排泄，这些尿酸盐在肾脏沉积可直接导致急慢性尿酸性肾病和尿酸性肾结石，损害肾脏。而且大量研究显示高尿酸是高血压的独立危险因素，糖尿病患者中高尿酸检出率也增高，血尿酸每升高 60 μmol/L，冠心病危险性会增加 48%。可见，高尿酸会带来全身多系统的危害。

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控制高尿酸血症的方法

（1）调整生活方式

调整生活方式有助于高尿酸血症的预防和治疗。包括饮食控制、运动锻炼和控制体重

>> 饮食控制

红肉、动物内脏、部分海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物及汽水、果汁等高果糖的饮料、酒精均会升高血尿酸，甚至诱发痛风。因此，限制高嘌呤食物及限制高果糖饮料及酒类（特别是白酒和啤酒）的摄入对预防高尿酸血症十分重要。这一点节日期间有痛风史的患者更应特别注意。

平常要注意多喝水，以白开水为主，建议每日饮水量在 2000 mL 以上，最好能够达到 3000 mL，以促进尿酸排出。避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。应当限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒，红酒是否为痛风发作的危险因素目前循证医学证据尚少。

值得注意的是尽管低嘌呤饮食对降低降尿酸有一定贡献（饮食控制大约可以降低 10% ~ 20% 的血尿酸），但新的指南提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入，不需要完全禁食肉类、海鲜等高嘌呤食物，但饮食建议需明确告知患者避免、限制和鼓励的食物种类。

越来越多的研究证实，饮食干预对于降血尿酸的作用有限，强调低嘌呤饮食这种观念似乎并未得到预想的效果，如新版 NICE 指南《痛风：诊断和管理》提出：

没有足够的证据表明任何特定的饮食可以降低血清尿酸盐水平，反而是过度强调低嘌呤饮食（多为水果、蔬菜的）不仅容易引起营养不良，引发其他合并症候，而且由于肉类摄入减少，为了保持能量供给，势必会增加碳水化合物的摄入，而碳水化合物供能比例过高，则容易引起胰岛素抵抗，减少尿酸排泄，反而进一步引起血尿酸升高。

因此对于高尿酸血症的饮食问题我们需要灵活变通、适时更新，不能拘泥于过往的观念，遵循健康、均衡的饮食可能对身体更重要，要降低血尿酸水平，主要还是靠药物干预。

尽管关于高尿酸血症及痛风饮食观念的内容逐渐在更新：从严格限制的低嘌呤饮食，到只减少高嘌呤摄入，再到健康饮食观念的提出。但不变的是，饮食管理始终在痛风与高尿酸血症治疗中占据重要一环。

强调饮食控制，其实是考虑到患者的长期获益。高尿酸也是一种全身代谢性疾病，与高血压、高血脂、高血糖并称「四高」。所以我们强调的饮食管理，并不仅仅是针对高尿酸血症，而是对于像高血压、高血脂、高血糖等合并症的控制均有益。

>> 规律适当运动

适当运动可以促进尿酸排泄，使体内尿酸水平下降，但运动方式不当反而会诱发痛风发作。鼓励坚持适量运动，建议每周至少进行 150 min（30 min/d × 5 d/周）中等强度 [运动时心率在（220 - 年龄）×（50% ~ 70%）范围内] 的有氧运动。可选择慢跑、骑车、太极拳、跳舞等有氧运动，原则上选择低强度长时间为特点的运动。

运动需要注意循序渐进，不可迅速进入较高强度运动模式，避免突然高强度运动诱发痛风及伤害关节软骨。

>> 注意控制体重

现在的人常常调侃：「每逢佳节胖三斤」，减轻体重可有效降低血尿酸水平，体重增加是诱发痛风的独立危险因素，体重减轻则有保护作用，建议将体重控制在正常范围（BMI < 24 kg/m²，男性腰围 < 90 cm，女性腰围 < 80 cm），避免超重和肥胖。

>> 选择合理的降尿酸药物

血尿酸增高的原因归纳起来主要有：① 血尿酸自身合成增加；② 血尿酸经肾排泄减少；③ 混合型，即两者兼有。

因此临床上可以选择抑制尿酸生成的药物（如别嘌呤醇、非布司他）、促进尿酸排泄（如苯溴马隆、丙磺舒）。

在选择药物时，要充分考虑药物的副作用及患者的肝肾功能状况，安全用药，特别要注意的是别嘌呤醇可能会出现皮肤过敏，一旦出现必须及时停药，否则可能会导致严重的过敏症状，甚至休克、死亡。首次服用时，一次 50 mg，1 ~ 2 次/日，并密切观察皮肤有无不适，连续服用半个月到一个月后再逐渐提高到常规剂量，推荐有条件的患者在初始服用别嘌醇之前，在医院做 HLA-B*5801 基因检测，如阳性应禁用别嘌醇。

促尿酸排泄的药物代表药物是苯溴马隆，该类药物慎用于存在泌尿系肾结石和肾功能不全的患者，对合并慢性肾脏疾病患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，从小剂量开始，逐渐调整计量，必要时可碱化尿液，并在治疗过程中密切监测不良反应。

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血尿酸控制目标

根据《中国高尿酸血症/痛风患者实践指南（2020 年）》，对血尿酸水平控制目标进行了分层管理要求：

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血尿酸控制临床诊疗常见问题

（1）无症状高尿酸血症患者何时需要降尿酸药物治疗？

2017 年我国发布的《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》认为无症状高尿酸血症患者如果达到以下情况，则需要开始进行药物治疗：

• 血尿酸水平 ≥ 540 μmol/L；

• 或血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥ CKD 2 期）。

（2）降尿酸治疗过程中如何预防痛风急性发作？

• 在痛风急性期如果加用降尿酸药物，可能因血尿酸水平显著波动而导致病情反复、症状加重，降尿酸治疗过程中预防痛风急性发作可采取如下措施：

• 降尿酸药物从小剂量起始，每隔 2 ~ 3 周根据血尿酸水平缓慢加量；

• 推荐痛风急性发作缓解至少 2 周后再开始降尿酸药物治疗。但患者若此前一直用着降尿酸药物，则不必停用，以免造成血尿酸波动，引起转移性发作或使急性期时间延长。

降尿酸治疗同时联合小剂量的抗炎止痛药物预防痛风发作。主要药物有秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素。最好在降尿酸治疗开始前 2 周或降尿酸同时开始服用。痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发。

（3）高尿酸血症的治疗疗程如何确定？

开始降尿酸或调整用药期间，一般一个月左右测定一定血尿酸，达标后，每 3 ~  6 个月测定一次。一般说来，高尿酸血症需要长期用药。如果尿酸长期控制在目标值，且降尿酸药物使用剂量很小，以及各项指标都达标后，可以考虑停药，但停药后仍然需要适当控制饮食及运动并定期检测尿酸值。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考