“胖比瘦好”？

尚之学堂

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胖不是“福”

胖,据《说文解字》解释：“半体肉也,一曰广肉”。初义是指祭祀用的动物的半体,引申为半体的宽大。而最早形容人胖的字却是“肥”。先秦典籍《礼记·礼运篇》说:“肤革充盈,人之肥也。”《说文》曰:“肥,多肉也。”可见肥即是胖,对于胖,古人存在着一种偏见:“胖比瘦好”。在远古时代,可以这样讲,因为那时的人还不懂得穿衣服,肥胖是一种保护性的生理措施。人类在冬天来临时,不仅要贮存好过冬食物,同时需用身体里某些部位的沉积脂肪抵御寒冷,维持生命活动。许多动物至今还保持着这种本能。

进入奴隶社会和封建社会,胖仍受人崇尚,对于胖者,常赠以一种溢美之词,叫做“发福”。这种观念的形成不外乎三种因素:一是营养因素,认为胖是营养好的标志。《汉书》记载,“陈平少时家贫,他的哥哥靠种地供他读书,”陈平长大了,成了“美男子”,于是周围的人惊奇地发问:“平贫何食而肥若是?”二是精神因素。《礼记·大学篇》说“心广体胖”,说明心胸开阔、无忧愁者身体胖大。三是健康因素,认为胖是健康的标志。《东观汉记》说梁鸿的妻子是个大胖子,能“力举石臼”。由于这三种因素,便在人们心目中逐步形成以胖为健,以胖为美的观念。只要留心一下唐代的仕女图把会发现个个都是肌肤丰腴的胖脸庞,这反映了当时人们的健美观。

如今世界上以胖为健美的国家,还是不少的。太平洋上的汤加群岛,那里的居民以为身体越肥胖越漂亮。标致的妇人必须肥胖,脖子要短,要有双下巴,不能有腰身。身材窈窕，反而被认为不入时。

胖,究竟美不美,健不健?

晋代豫章太守史畴曾说:“以大肥为笨伯。”其意是说,过胖不美,过胖是笨拙的象征。确实,过胖,其肌肉显得臃肿,体态显得不雅,动作显得笨拙。在西方,肥胖甚至成为取笑的资料,有次,登过这样一幅广告:“快来看剑齿象搏!”其实,进行搏斗的并不是什么古代的巨型动物,而是两个过于肥胖的病人。一个是外号叫“干草堆”的克拉克洪,体重二百八十八公斤,另一个是外号叫“幸运儿”的汉弗利,体重三百三十五公斤。为了生活,这两个步履艰难,举止笨重的人不得不爬上台进行“洋相”出尽的表演，以引起人们对“胖”的訇笑。胖不仅失美,而且失健。《世说新语》中说:“谷气胜元气,其人肥而不寿。”这就是说,过分贪食必然会太肥胖,肥胖必然影响健康和寿命。至于那些畸形的胖更是一种病态的象征。一九三二年,有个叫柯兴的学者,给医学界介绍了这类胖子,那就是有名的柯兴氏综合症患者。要说该病患者的肥胖也确实出奇:“脸象满满的月亮,面颊部堆满脂肪,高高隆起,如果从病人正面看,两个耳朵可以被这些脂肪遮盖而看不见,从侧面看,就见不到鼻尖。两侧？肩部十分丰满,头部与躯干好象直接连在一起,没有颈部;肩背部大量脂肪堆积,仿佛象“水牛肩”模样;腹部脂肪积聚,犹如“十月怀胎”。但是臀部脂肪并不太多,四肢更少,且肌肉萎缩,与肥胖的上半身比较,显得大不相称。世界上还有不少异乎寻常的胖子,一个名叫约翰……

从病理角度来分析,肥胖之所以不利于健康,是因为肥胖往往会导致机体代谢功能的紊乱,使人致病。吕高曾指“肥胖是加速衰老的因素之一。”这话很有道理,人的机体是一个完整的整体,各个系统、各个器官的功能是密切联系的,有互相影响、互相制约的作用。随着脂肪代谢的紊乱,开始有皮下脂肪沉积的出现。在肥胖逐渐形成的同时,常常会有糖代谢的紊乱,而产生糖尿病。又由于脂肪代谢的素乱,高血脂的形成,可促进动脉硬化症的形成和发展,增加高血压病和冠状动脉硬化性心脏病的发病率。再加上由于肥胖而使心脏负担长期增加,又会促使心力衰竭的发生。过多的脂肪还会聚集在肠膜之间而影响肠的蠕动,容易出现便秘、鼓肠和痔疮。皮下脂肪过厚,也影响皮肤的散热功能,这就是胖子比一般人怕热的缘故。重度肥胖还能使肺气泡气不足,出现缺氧和二氧化碳潴留,造成心肺功能的障碍,并引起胆囊等多种病变。在人体内,许多物质的代谢都是在肝脏中进行的,如果大量的脂肪在那里沉积,形成“脂防肝”,那么肝脏的许多功能都将受到影响。据北京调查的资料表明,胖人患冠心病要比瘦人高五倍。而且一般多在发病前七至八年开始发胖。由此可见,发胖并不是“发福”。

一个人过胖过瘦都不足取,应该是瘦而不弱,胖而不臃。其衡量办法,可用一个简单的公式来计算:标准体重数为身高数(以厘米计)减去一百零五(在这个数后加上重量单位公斤)。如身高一百七十厘米,减去一百零五为六十五,说明六十五公斤是标准体重。通常认为,实际体重比标准休重多或少百分之十,仍属正常。如超过标准体重百分之二十为肥胖,超过标准体重百分之三十,为轻度肥胖;超过百分之三十五为中等肥胖;超过百分之五十为重度肥胖。一般来说,轻度者问题不大;中度者会带来疾病,要进行控制,不让其发展;重度者必须引起高度重视,千方百计减肥。

引起发胖的原因比较复杂,从医学角度分析,大致可分为两类:

一、继发性肥胖。主要是由于内分泌功能素乱引起的。例如,甲状腺机能减退、胰岛瘤致胰岛素分泌过多、肾上腺皮质机能亢进、下丘脑功能失调等。对于这种肥胖,以药物治疗为主,在查明病因后,作出相应的治疗。

二、单纯性肥胖。有的和遗传因素有关,但大多由于多吃、多睡、少活动所致。对遗传性的肥胖,如果是轻、中度的,又没有高血压、心脏病等,只需适当的控制即可。对于过食性肥胖,除应节制饮食数量外,还应注意多摄取低热量食物,少吃糖果、甜食等食物。对于体质性肥胖可采取“运动疗法”。这种肥胖大多属于“安逸过度,则气机阻滞”而致。运动能良好地作用于神经内分泌系统,恢复它对新陈代谢的正常调节。人体能量的来源主要是糖和脂肪,糖是供给能量代谢的主要物质,但在跑、跳等活动量较大时,额外的能量消耗必须动用原来储备的养料,这时,脂肪供应的能量比糖要大一倍左右。因此,储存的脂肪就被动用了,经常参加运动,皮下多余的脂肪就会不断被消耗掉。

俗话说:“裤带越长,寿命越短。”这话是颇值深思的。

（2）

肥胖对内分泌系统的影响

(一)肥胖临床概述

肥胖是指可能导致健康损害的异常或过量脂肪聚集。世界卫生组织将肥胖定义为体重指数

(BMl=体重/身高2)≥30kg/m2。肥胖是非传染性疾病的主要危险因素。根据肥胖及并发症的严重程度,患者预期寿命缩短5~20年。

肥胖会明显增加代谢性疾病(例如2型糖尿病和脂肪肝)、心血管疾病(高血压,心肌梗死和脑卒中)、肌肉骨骼疾病(骨关节炎)、阿尔茨海默病、抑郁症和某些类型的癌症(如乳腺、卵巢、前列腺、肝脏、肾脏和结肠)的患病风险。

此外,肥胖还会导致生活质量下降、失业、社交障碍。重要的是,世界肥胖联盟、美国和加拿大医学协会等其他组织已声明,肥胖是一种慢性进展性疾病,而不单纯仅是其他疾病的危险因素。

1.流行病学—肥胖是世界范围的流行病

近50年,肥胖的患病率达到了世界性流行病的水平。根据1975—2016年1.289亿儿童、青少年和成人的身高、体重的监测数据,全球所有国家国民的BMI、肥胖患病率都有所上升。全球儿童和青少年肥胖的患病率以惊人的速度增长。1975—2016年,男孩肥胖患病率从0.7%增长到5.6%，女孩从0.9%增长到7.8%。

5.临床表现

肥胖,特别是重度肥胖,几乎影响全身所有器官。肥胖并发症主要由脂肪组织的代谢性影响和体重增加的机械性负荷导致。肥胖会导致死亡率增加。而体重与死亡率之间的关系呈“J形”曲线,即BM<18.5kg/m2和BMI>30kg/m2时死亡率增加,BMI=25kg/m2时死亡率最低。但也存在“代谢健康型肥胖”( metabolically healthy obesity,MHO)的临床表型,即尽管缓和肥胖,但血糖、血压、血脂正常。相当一部分这类表型的患者会逐渐出现肥胖相关代谢并发症。

肥胖可导致的代谢性疾病涉及多个系统。内分泌系统出现糖尿病前期与2型糖尿病、高脂血症(高密度脂蛋白水平低、三酰甘油水平高)。心血管系统可发生高血压、冠脉疾病、脑卒中、充血性心力衰竭、心房颤动、静脉淤滞、静脉血栓性疾病(深静脉血栓、肺栓塞)。肥胖可导致多种肿瘤发生,以结直肠癌、绝经后女性乳腺癌、子宫内膜癌多见。消化系统可出现胃食管反流病、胆结石、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎。肾脏系统可发生肾结石、蛋白尿、慢性肾病。泌尿生殖系统可出现女性压力性尿失禁、多囊卵巢综合征、不孕、妊娠期合并症;男性良性前列腺增生、勃起功能障碍。神经系统主要表现为偏头痛、假性脑瘤。肥胖也易合并皮肤和软组织等感染,重度肥胖者流感等疾病严重程度更高。

肥胖的机械性作用导致的疾病也累及多个系统。呼吸系统表现为阻塞性呼吸睡眠暂停、肺动脉高压、限制性肺疾病、慢性低氧性呼吸衰竭。骨骼肌肉系统出现骨关节炎、腰背痛。

此外,肥胖还会导致抑郁、焦虑等心理社会学疾病,产生社交耻辱感。

(2)诊断标准:体重指数( body mass index,BMI),即体重(kg)除以身高(m)的平方,是超重、肥胖的诊断依据。不同人群代谢疾病风险增高的切点不同。欧美广泛接受的超重、1度肥胖、2度肥胖和3度肥胖(又称重度肥胖)的定义分别为BM25~29.9kg/m2、30~34.9kg/m2、35~39.9kg/m2和≥40.0kg/m2。我国目前的诊断切点低于欧美,正常体重、超重、肥胖的定义分别为18.5≤BMI<24kg/m2、24≤BMI<28kg/m和BMI≥28kg/m2。

BMI是对总体肥胖程度的估计,并不能够反映患者体脂分布情况。腰围可以对心血管等代谢性疾病提供额外的风险评估信息。中心性肥胖与内脏脂肪堆积密切相关,而后者糖尿病、高血压和非酒精性脂肪性肝病的患病风险增加。腰围是内脏脂肪的最佳无创评估指标,可广泛应用于临床。腰围越大,糖尿病和心血管疾病的患病风险及全因死亡的风险越大。欧美女性腰围≥35英寸(88cm),男性腰围≥40英寸(102cm),中国女性腰围≥85cm,中国男性腰围≥90cm,属于腰围超标。

(二)肥胖对内分泌系统的影响

肥胖时脂肪组织炎症导致脂解作用增强、释放大量游离脂肪酸,导致机体胰岛素抵抗和慢性低度炎症。下丘脑-垂体-肾上腺、甲状腺、性腺轴及骨骼系统等多个内分泌系统/器官功能也受到相应影响,导致肥胖患者罹患内分泌疾病。而相关疾病由于肥胖本身的存在,增加了诊断难度,因而在临床中,需要引起重视并及时准确地识别。

1.肥胖与下丘脑-垂体-肾上腺轴

肥胖时,下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴活性失调,促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和皮质醇水平升高。

肥胖患者中亚临床库欣综合征(Cushing syndrome,CS)的发生率高于一般人群,有以下临床表现并怀疑CS的患者应进行相关检查排除CS。伴随分解代谢增加的征象如皮肤萎缩、骨质松松、自发性瘀斑、近端肌病或宽紫色纹;中央型肥胖、2型糖尿病、高血压或抑郁;肾结石、频繁感染和低钾血症等。拟行减肥手术的肥胖患者也应排除CS。

(2)治疗:单纯性肥胖引起的糖皮质激素紊乱,减肥是恢复激素平衡的关键。在确诊CS的情况下,优先治疗Cs

2.肥胖与下丘脑-垂体-甲状腺轴

(1)肥胖时甲状腺的形态结构变化:肥胖患者可出现甲状腺肿大、结节,甚至甲状腺癌。有些甲状腺自身抗体阴性的肥胖患者,也可出现甲状腺弥漫性肿大、超声回声减低的表现。这可能是由于TSH刺激增加或脂肪组织产生的炎症介质增加所致。减肥手术后甲状腺低回声的改善证明了这一假设。据报道,肥胖或胰岛素抵抗患者甲状腺癌的发病率增加。最近的Meta分析显示,肥胖患者患甲状腺癌的风险要高出55%。BMI每增加5U,患甲状腺癌的风险就增加30%,无论全身肥胖还是腹部肥胖都会增加罹患甲状腺癌的风险。肥胖程度与乳头状、滤泡状和未分化甲状腺癌的患病率呈正相关,与髓样甲状腺癌呈负相关。肥胖对甲状腺癌侵袭性的影响仍有待明确。

(2)肥胖对甲状腺功能的影响:肥胖与甲状腺激素的改变有关。肥胖患者促甲状腺激素(TSH)水平通常高于正常体重、年龄和性别匹配的个体。有研究发现TSH与BMI呈正相关,与空腹胰岛素和胰岛素抵抗显著相关。TSH的升高可能反映了甲状腺激素浓度的降低,这是由于肥胖患者的血容量增加或甲状腺激素处置率增加,进而引起垂体甲状腺轴的代偿性激活所致。这一现象与肥胖患者FT4水平较低,且甲状腺功能减退的肥胖患者需要更高剂量的左甲状腺激素替代是一致的肥胖患者甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退症的患病率增高。值得注意的是,一项研究指出,与普通人群相比,肥胖患者中显性或亚临床甲状腺功能减退症的患病率增加了10倍。Meta分析显示,肥胖患者甲状腺功能减退症的患病率为14.0%(95%C19.7%~18.9%),亚临床甲减的患病率为14.6%(95%C19.4%~20.9%)。一项对144名重度肥胖患者的研究发现,19.5%患者存在临床或亚临床甲状腺功能减退,而该患病率在一般人群中仅为2%。通过限制热量摄入或减肥手术减轻体重后,甲状腺功能异常通常会得到改善。

(4)筛查:建议对所有肥胖患者评估甲状腺功能。此外,建议严重肥胖患者在减肥手术前筛查TSH。尤其对伴随便秘、眶周水肿和畏寒等症状,或有低钠血症、低血糖症、体温过低等表现的肥胖患者应该排除甲状腺功能减退症。

3.肥胖与下丘脑垂体性腺轴

肥胖是性腺功能减退的重要因素。肥胖抑制下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的释放,垂体黄体生成素(LH)分泌脉冲幅度变小,同时肥胖伴随的胰岛素抵抗使性激素结合球蛋白(SHBG)水平降低,从而增加男性性腺功能减退和女性不孕的风险。

(1)男性性腺功能减退:肥胖患者雄激素缺乏主要表现为总睾酮及SHBG水平降低,游离睾酮正常或降低。中重度男性肥胖患者近45%的睾酮水平低下,约32.7%患者游离睾酮水平偏低,且BMI与游离睾酮负相关。重度肥胖(BMI>35kg/m2)男性患者血清LH水平较同龄正常体重男性显著降低。肥胖男性患者出现勃起功能障碍、晨勃减弱、性欲降低、瘦体重下降、体毛减少、男性乳房发育、小睾丸等表现,并常伴有精子浓度低下、活力降低和形态异常。严重肥胖被作为功能性继发性性腺功能减退的原因之一。肥胖患者性腺的这些变化常在体重减轻后得到改善。

(2)女性性腺功能改变:肥胖女性患者常出现高雄激素血症、无排卵、闭经、不孕。肥胖女性患者29%伴有多囊卵巢综合征(PCOS),重度肥胖患者36%伴有PCOS。此外,不孕不育和反复流产的病史也可能是肥胖相关性腺功能障碍的临床表现。

机制上,与男性患者不同的是,胰岛素抵抗在肥胖女性患者性腺异常中起重要作用。肥胖时高胰岛素水平促进卵巢产生雄激素,进而引起PCOS和高雄激素血症。低SHBG和胰岛素抵抗增加雄激素生物利用度,尤其是毛脂腺和肝脏的睾酮利用度,加重肥胖患者女性雄性化的表现。此外,脂肪细胞释放过多瘦素通过影响下丘脑GnRH分泌而抑制排卵,脂肪组织芳香化酶增加

雄激素向雌激素(尤其是雌酮)的转化,促进子宫内膜增生,导致生育困难。

临床上,若肥胖女性患者出现月经失调、不孕、高雄激素血症的症状/体征(如痤疮、多毛、雄激素性脱发),则应进行相应筛查。除了LH、FSH、雌二醇、孕酮、睾酮、雄烯二酮等性激素和妇科彩超(卵泡个数),也应该检测血糖、胰岛素水平。PCOS的诊断应根据鹿特丹标准,并排除先天性肾上腺皮质症、其他肾上腺疾病、高催乳素血症、甲状腺功能异常和其他医源性病因。

综上所述,肥胖对内分泌器官具有复杂的影响,临床中需要仔细甄别。鉴于肥胖患者甲状腺功能减退症的发病率较高,建议对所有肥胖患者进行甲状腺功能检查。对于皮质醇增多症、性腺功能障碍,只有在临床怀疑有潜在内分泌紊乱的情况下才建议进行激素测试。减肥是恢复激素失衡的关键,而治疗内分泌失调对减肥的影响是有限的。

总之,自1975年以来,全世界肥胖患病率几乎翻了3倍,并继续以世界性流行的速度持续增长。肥胖不仅影响生活质量,还与许多慢性疾病的发生密切相关。肥胖已取代烟草消费成为与生活方式相关的导致过早死亡的第一大危险因素。肥胖对内分泌系统的影响也逐渐受到更多的关注。世界卫生组织《2013—2020年预防和控制非传染性疾病全球行动计划》确定了防止全球肥胖进一步发展的战略措施。然而,尽管肥胖的主要病因与一些调节因素已明确,将其转化为有效的行动并与公共卫生政策结合实施仍然是全球的挑战。

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肥胖的中医治疗

中医学对肥胖的认识早在《黄帝内经》中就有所记载，其内容涉及病因病机、分类、相关疾病及治疗等方面，为后世中医学研究肥胖奠定了坚实的理论基础。至今《黄帝内经》中记载的对于肥胖的认识和治疗，仍然具有积极的指导作用。

在《黄帝内经》中，有“肥人”“脂人”“膏人”“肥满”之类的描述，可能是最早的关于肥胖描述的医学文献。膏人的脂肪主要分布于腹部，身小腹大，脂膏集中于腹部，其腹部外形，远远大于“脂人”，与近代医学的腹型肥胖类似。脂人的脂膏均匀分布全身，形体肥胖，虽肥而腹不大，更不能垂，而肌肤质地中等，其肥胖度较膏人为大，体质较好，与近代医学的“均匀性肥胖病”相似。肉人以肌肉之肥为主，形体肥胖，肥而壮盛，上下均肥，皮肉结实，精神内旺，是一种正常体重超常之人。

中医认为肥胖的病因与饮食习惯、脏腑功能及体质有关。肥胖的病机与人的气血多少、痰浊及瘀血等有关，肥人易患脑卒中，用药宜气味厚重、针刺宜深宜久，并且初步指出肥人的心理特点。上述认识为后世中医学者研究和治疗肥胖奠定了坚实的理论基础。

(一)肥胖的病因与病机

关于肥胖的病因，《黄帝内经》中指出气虚、阳虚、痰湿和湿热4个方面。“脂人”多与气虚有关。气虚即人身体内的气本来就不足，气化功能弱，代谢身体内的脂肪功能差。“肥人”多为阳虚，是由于阳气虚弱引起气化功能变弱，形成肥胖。古人将松软的肥肉叫“膏”，膏人就是身上的皮肤肌肉松弛。“膏人”与痰湿形成有关，身体内出现的痰和湿阻碍了身体内气的运行，进一步形成肥胖。“肉人”多湿热，此类人群身体内的湿与热相结合，以畏热、多汗为主要特征，形成上下比较匀称，以肌肉为主的肥胖特征。

后世医家对肥胖的发生原因和病机做了进一步解释。如《临证指南医案》指出“湿从内生，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物。其人色白而肥，肌肉柔软”。《脾胃论》有“脾胃俱旺，则能食而肥”的记载。《王氏医存》谓“盖不病则津液为脂膏，病则作湿酿痰也”。杨继洲在《针灸大成》中认为“极滋味之美，穷饮食之乐，虽肌体充腴，容色悦泽，而酷烈之气内蚀脏腑，精神虚矣”。现代名老中医蒲辅周亦认为：“能食肌丰而胖者，体强也；若食少而肥者，非强也，乃病痰也，肥人最怕按之如棉絮，多病气虚和脑卒中”。以上论述说明痰湿是肥胖的病机与体质特征性概括。现代研究表明，人体体质与肥胖的发生关系密切。痰湿质、气虚质是超重和肥胖的主要体质影响因素，而且痰湿质形成肥胖的危险度高于气虚质的人群。朱燕波等采用中医9种体质学说，对18805例肥胖患者开展了中医体质横断面调查，发现痰湿质比平和质的超重和肥胖危险度显著增高，而气虚质肥胖危险度明显增高。也有研究者发现肥胖症患者以郁滞质、内热质、气虚质、阳虚质、精亏质为明显体质特点，随其肥胖度的增加，郁滞质、气虚质倾向逐渐严重。

从中医的角度来看，体质是形成肥胖的基础，饮食不节是形成肥胖的重要原因，而气虚和痰湿内停是引起肥胖的主要病机。肥胖成因有先天因素、年老久病、饮食不节、缺乏运动及情志失调等，但最主要的还是饮食因素，不良饮食习惯是造就肥胖的主要原因。

若饮食不节，过食膏梁厚味，或喜嗜醇酒，或暴饮暴食，脾运不及，则水谷精微和津液内停，反成痰湿之源。纳食愈多，痰湿愈甚，脂浊瘀积，或滞留于周身皮肤之间，或蓄积于腹膜之中，或藏匿于脏腑之内，如此则容易形成肥胖。所以《素问·奇病论》说：“此肥美之所发，其人必数食甘美而多肥也。”

而“多食”表现方式主要包括过食和嗜食，前者主要是总量摄入过大，若长期饮食过量甚或暴饮暴食，则不断加重脾胃负担，以至于超出了其运化能力，从而引起饮食物转输失调；后者主要是饮食结构失衡，即喜食、偏食肥甘厚味，尤其是富含高脂肪、高蛋白、高糖、高热量的饮食，虽然总量不多，但饮食结构失衡超出人体所需，从而引起饮食物代谢紊乱。无论是前者还是后者，最终导致痰湿内生，化为脂浊积于体内，久而久之则发为肥胖。

痰湿形成是发生肥胖的重要病机。痰湿与肥胖的发病密切相关，是肥胖形成的病理基础。由于现代人饮食结构的改变，肥胖已成为一种普遍存在的病理现象。临床研究证实，“痰湿”在肥胖及相关疾病的分型和辨证中是极其重要的证型和证素。如对肥胖进行研究发现痰湿所占比重较大。此外，从与肥胖相关的肥胖型糖尿病和代谢综合征患者的证候分析来看，也支持痰湿证居多这一结论。

“气虚”是导致肥胖痰湿进一步加重的病机。肥胖早期多因伤食而蓄化痰湿，痰湿雍盛，困阻脾胃，必致脾气不足，脾不升清，水谷津液不化，痰湿滋生不断，脾气更虚。如此循环往复，痰湿化为膏脂更甚，肥胖也日趋加重。对于肥胖患者而言，因膏脂内聚，转输失调，化失其正，郁结体内，终致“形盛气衰”而出现气虚的病理改变。总体而言，肥胖多属标实本虚之证，肥胖早期多为饮食不节导致邪实，标实以湿、水、痰、食为主；后期则归于本虚，本虚则以脾虚为主，虚证日久，又会加重痰湿之证。故常有因实致虚、因虚致实，虚实夹杂的病机变化。

(二)肥胖的中医治疗原则

肥胖病机在于痰湿，而痰湿的形成主要与脾的功能有关。因此，肥胖的治疗当从阳明太阴入手，调和脾胃，泻实补虚，调整阴阳，并视具体情况而采用祛痰、化湿、利水、消导和健脾等法。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满皆属于脾。”《平治会粹》亦云：“治湿不理脾，非其治也”。这是对肥胖患者用药的理论依据。

古人对单纯的肥胖并不做治疗，但是对于肥胖相关疾病有颇为详细的记载。如《太平圣惠方》中记载了以利湿化痰之天星散、竹沥饮子等方药治疗肥人脑卒中。《丹溪心法》亦载“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，胃之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用导痰汤之类”。《妇人秘科》也提出：肥胖者多有痰湿内盛，从而妨碍血的正常运行，导致月经不调及不孕证，故而主张选用二陈汤加芎归汤、苍术导痰丸等为主治疗肥胖妇人不孕。《石室秘录》针对痰湿内盛型肥胖采用了补泻兼施治法。

现代中医临床及试验研究也有报道了肥胖的治疗效果，郑英华运用三子养亲汤加味，通过顺气降逆、健脾消痰，借以达到减重目的。赵东英等以健脾化痰利湿为治疗原则，选用陈皮、半夏、茯苓、苍术、白术、枳壳、荷叶、山楂、泽泻、大黄、薏苡仁和草决明等药物，取得了满意疗效。实验研究表明加味温胆汤能有效对抗高脂饲料所致的营养性肥胖的发生。

此外，中医还强调要做到“饮食有节”，切忌饥饱失常、暴饮暴食；应节制饮食，注意饮食规律，少食多餐，勿贪肥甘厚味之品，以求脾胃和调、防止痰湿内生。

(三)肥胖病治疗的中医临床研究

1.药物治疗

(1)单味中药：中药的确有治疗肥胖症的疗效，古人在大量的临床实践中已积累了非常丰富的经验。《神农本草经》曾记载过大量的“轻身”之品，如枸杞、人参、石蜜、猪苓、杜仲、菟丝子、地黄、山药、大枣等。唐代医家孙思邈在《备急千金要方》中记载“桃花，三株，阴干末之，……可细腰身，令人面泽白悦泽……”，因为桃花是具有减重功效的，常服用可令腰腹纤细。桃花的药用，在《肘后备急方》中描述：“能荡涤痰浊，走泄下降，……用之治气实，…，二水饮肿满，积滞，……则有功无害。”近年来的实验证明，多种中药都具有减重祛脂的作用，其中祛痰化浊、利湿降脂的有生大黄、虎杖、苍术、泽泻、茵陈等；活血化瘀、减重祛脂的有丹参、益母草、生山楂、鸡血藤、川芎等；滋阴养血、减重降脂的有旱莲草、生地、山茱萸、枸杞子、灵芝等。

(2)复方中药：中医认为肥胖与脾胃虚损、脾肾阳虚有关，从而导致运化失职，水谷不能转化为气血精微，成为痰浊凝聚于体内，进而化为气滞血瘀、湿热等虚实夹杂的多种肥胖变症。中药复方治疗多以辨证论治为基础。

2.肥胖的针灸疗法

(五)结语

中医药对于肥胖的认识和治疗有完全不同于现代医学的思维方式。中医认为肥胖多属标实本虚之证，肥胖早期多为饮食不节导致邪实，标实以湿、水、痰、食为主；后期则归于本虚，本虚则以脾虚为主，虚证日久，又会加重痰湿之证，形成虚实夹杂的肥胖症。在肥胖治疗方面，中医采用整体观念和辨证论治的基本思想，采用中药和针灸等方式进行治疗，效果肯定，目前取得了很多成果。针灸对不同肥胖度的患者均有显著的减重降脂双重功效，对轻度肥胖者疗效最佳，重度肥胖者脂肪百分率和脂质水平的良性调节最佳。关于中医药和针灸治疗肥胖的机制，目前的研究从中枢神经、内分泌激素和代谢等方面都有所涉及，但仍处于刚刚起步阶段。现代医学与中医学将在肥胖治疗中相互促进，协同发展，多学科融合将是未来肥胖症治疗的一个主要方向。

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国医大师甩肉方，治脾虚肥胖，湿气肥胖

  我常常说，任何一个只顾自己赚钱的人中医人，都不会成为一代大医。成大医者，必有无私之性，博爱之情，怜悯之心，奉献之愿。对这样的的境界，我可能一生都无法达到。但是，我愿意为此而不断努力。现在，我把一张我珍藏已久的医案、验方详细地写出来，希望能给我的读者，带来帮助。

你来看一下这配伍---

  白术10克、苍术10克，茯苓18克，泽泻18克，桂枝6克，陈皮10克，半夏10克，厚朴10克，枳壳10克，香附10克，荷叶25克，玉米须20克，甘草3克。水煎服，每日一剂。

  初看上去，有点多，是不是？没关系。我给你仔细讲讲，你就懂了。话说有一回啊，一个女孩向李师求治。这女孩当时才22岁，为郑州人，法国留学三年。最初的时候，大概是10岁左右吧，她因为生病服用激素，导致身体发胖，后来逐渐难以控制，身高155厘米，体重达到180斤。她在法国寻求多方治疗，但是效果很不好。最后，她回国，来找李师求治。刻诊，见患者二便正常，饮食尚可，精神状态也不错，不过舌质明显偏淡，舌体胖大，脉象沉滑。李师沉吟良久，写了一张配伍，就是前面我写过的那张。结果呢，女孩子用了20剂，再来的时候，体重下降14斤。这一次，舌体仍然胖大，脉象仍然沉滑，但是舌质稍微有些红了。这一次，李师果断更改方药，将前面的苍术去掉，加入知母。女患者要回法国，所以开了80剂的药带走。结果，80剂用完，前后一共吃了100剂，体重下降到130斤。这女孩子乐坏了。她以为，这么胖下去，这辈子肯定是注定单身了。没想到，神奇的中医药，竟让她真的瘦下来。

这里头什么原因呢？我给你讲一下，你就懂了。你看这女孩的舌脉，舌体淡胖，脉象沉滑。沉，说明脾气亏虚，气血不盛。滑，说明有痰湿。显然，这是脾虚有湿。湿邪上泛，所以舌体胖大。脾虚不能运化水谷精微，食物反成湿滞，这就导致身体肥胖。这个不难理解。现在要做的，就是健脾除湿。道理，人人都懂，问题就是，如何遣方用药。

  我认为，李师的配伍，是值得后学揣摩的。其中，苍术、白术苦温健脾而除湿。茯苓一味，健脾利湿。三者主要就是为了健脾，通过恢复脾的功能来祛湿。妙的是，这里头加了一个桂枝。桂枝，行阳化气。痰湿为阴邪，遇阳则化。桂枝行阳化气，就有助于痰湿的化散。接着，用陈皮、半夏、厚朴、枳壳、香附来行气解郁，调肝畅气。这样一来，气行则湿化，畅达三焦水路。玉米须、泽泻利水，给湿气以退路，荷叶升脾胃清阳之气。如此一升一降，令气机活泼。这就是，基本意图。等后来，痰湿利散大半，就去掉苦温燥湿的苍术，加上可以滋阴的知母，防止祛湿而伤正。

  我把这个写出来，供我的读者参考。说实在的，这么多年来，我一遇到肥胖的人，心中都会将李师的这张配伍默念一遍，结合眼前所见，仔细揣摩方义。可以说，每温习一遍，我都有不同的收获。