（1）
原发性甲状旁腺功能亢进症
1．定义
原发性甲状旁腺功能亢进症 (primary hyperparathyroidism，PHPT)简称原发甲旁亢，系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素( parathyroid hormone，PTH)合成分泌过多导致的一组临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等。病理以单个甲状旁腺腺瘤最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌。
2．流行病学
PHPT 是一种相对常见的内分泌疾病，国内尚缺乏关于 PHPT 发病率或患病率的数据。根据国外报道，其患病率高达 1/500～1 000。该病女性多见，男女比约为 1：3，大多数患者为绝经后女性，发病多在绝经后前10年，但也可发生于任何年龄。儿童期发病少见，如该年龄段发病应考虑遗传性内分泌病的可能。
3．病因
大多数 PHPT 为散发性，少数为家族性或某些遗传性综合征的表现之一，即有家族史或作为某种遗传性肿瘤综合征的一部分，后者的发病机制较为明确。
3．1 家族性/综合征性 PHPT
此类 PHPT 多为单基因病变，由抑癌基因失活或原癌基因活化引起。
3．2 散发性 PHPT
甲状旁腺腺瘤或腺癌多为单克隆性新生物，由某一个甲状旁腺细胞中原癌和/或抑癌基因发生改变所致，但其原因并不完全清楚，少数患者在发病前数十年有颈部外照射史，或有锂剂使用史。部分腺瘤细胞中存在染色体 1p-pter、6q、15q以及 11q 的缺失。
4．临床表现
PHPT病情程度不同，临床表现轻重不一。PHPT临床表现可累及机体的多个系统，具体如下：
4．1 非特异性症状
乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。
4．2 骨骼
常表现为全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位。病程较长的患者可出现骨骼畸形，包括胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲等。患者可有身高变矮。轻微外力引发病理性骨折，或出现自发骨折。纤维囊性骨炎好发于颌骨、肋骨、锁骨及四肢长骨，病变部位容易发生骨折，四肢较大的纤维囊性骨炎病变可能被触及和有压痛。患者的活动能力明显降低，甚至活动受限。牙齿松动或脱落。
4．3 泌尿系统
患者常出现烦渴、多饮、多尿；反复、多发泌尿系结石可引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排沙砾样结石等。患者还易反复罹患泌尿系感染，少数病程长或病情重者可以引发肾功能不全。
4．4 消化系统
患者有纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡，表现为上腹疼痛、黑便等症状。部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎，出现上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等临床表现，甚至以急性胰腺炎发作起病。
4．5 心血管系统
高钙血症可以促进血管平滑肌收缩，血管钙化，引起血压升高，高血压是PHPT最常见的心血管系统表现，PHPT治愈后，高血压可得以改善。少数PHPT患者可以出现心动过速或过缓、ST段缩短或消失，Q-T间期缩短，严重高钙血症者可出现明显心律失常。
4．6 神经肌肉系统
高钙血症患者可出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状。患者易出现四肢疲劳、肌无力，主要表现为四肢近端为主的肌力下降。部分患者还表现为肌肉疼痛、肌肉萎缩、腱反射减弱。
4．7 精神心理异常
患者可出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降，甚至认知障碍等心理异常的表现。PHPT治愈后，心理异常的表现可以明显改善。
4．8 血液系统
部分PHPT的患者可以合并贫血，尤其是病程较长的PHPT患者或甲状旁腺癌患者。
4．9 其他代谢异常
部分患者可以伴有糖代谢异常，表现为糖耐量异常、糖尿病或高胰岛素血症，出现相应临床症状。
5．实验室检查
5．1 血清钙和血游离钙
（1）血清钙(总钙，通常称血钙)正常参考值为2.2～2.7 mmol/L(8.8～10.9mg /dl)，PHPT时血钙水平可呈现持续性增高或波动性增高，少数患者血钙值持续正常(正常血钙 PHPT)，因此必要时需反复测定。判断血钙水平时应注意使用血清白蛋白水平校正。血清白蛋白浓度低于40g/L(4 g/dl)时，每降低10 g/L(1.0 g/dl)会引起血钙水平降低0.20mmol/L(0.8 mg/dl)。
计算方法：经血清白蛋白校正血钙(mg/dl)=实测血钙(mg/dl)+0.8×［4.0－实测血清白蛋白(g/dl)］
（2）正常人血游离钙水平为 (1.18 ± 0.05) mmol/L。血游离钙测定结果较血总钙测定对诊断高钙血症更为敏感，且不受白蛋白水平的影响。因设备条件尚不普及，不作为确诊高钙血症的常规检查项目，但有助于多次检查血总钙值正常、而临床上疑诊PHPT者高钙血症的判断。
5．2 血清磷
血清磷正常参考值成人为(0.97～1.45)mmol/L(3.0～4.5 mg/dl)、儿童为(1.29 ～2.10)mmol/L(4.0～6.5 mg/dl)。低磷血症是 PHPT的生化特征之一。如出现高磷血症常提示肾功能不全或高磷摄入。甲旁亢时，由于PTH的作用使肾脏对碳酸氢盐的重吸收减少，对氯的重吸收增加，会导致高氯血症，血氯/磷比值会升高，通常＞33。
5．3 血清碱性磷酸酶
血清碱性磷酸酶正常参考值成人为(32 ～107)IU/L，儿童的正常值较成人高 2～3 倍。高碱性磷酸酶血症是PHPT的又一特征。血碱性磷酸酶增高往往提示存在骨骼病损，骨碱性磷酸酶升高更为特异，其水平愈高，提示骨病变愈严重或并存佝偻病/骨软化症。其他的骨转换生化标志物(如骨钙素、Ⅰ型原胶原 N 末端前肽或Ⅰ型胶原 C 末端肽交联等)水平升高，亦具参考价值。
5．4 尿钙
多数PHPT的患者尿钙排泄增加(家族性低尿钙性高钙血症除外)，24 h尿钙女性＞250mg，男性＞300mg，或24 h尿钙排出＞4 mg /kg。甲状旁腺功能亢进症合并骨软化症和严重维生素D缺乏时尿钙排泄可能不增加。
5. 5血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)水平
测定血Cr和BUN等肾功能检查有助于原发性与继发性和三发性甲旁亢的鉴别。Cr和BUN水平升高亦可见于甲状旁腺功能亢进症伴脱水或伴肾脏损伤害。
5．6 血甲状旁腺素(PTH)
PTH在血循环中主要有4 种存在形式。
① 完整的 PTH1-84，占 5%～20%，具有生物活性。
② N端PTH1-34 (即PTH-N)，也具有生物活性，量很少。
③ C 端 PTH56-84(即 PTH-C，其中又可分为若干种不同长度的片段) 。
④ 中段 PTH(即 PTH-M)。后二者占 PTH 的75%～95%，半衰期长。但无生物活性。前二者半衰期短，不超过10 min。此外还有少量的PTH原、前PTH原等。第1代PTH测定(1959年至1987 年)是采用单一抗体的放射免疫技术(radioimmunoassay，RIA)，测定有 PTH1-84的氨基端片段、中间段和羧基端片段等多个片段。第2代PTH测定采用免疫放射分析法(immunoradiometric assay，IRMA)或免疫化学发光法(immunochemiluminometric assay，ICMA)所测定的“完整(intact)”PTH。但该方法检测除全长的PTH1-84外，还包括具有部分生物活性的长羧基片段(PTH7-84)，可能会高估血清中激素的生物活性。第3代检测技术仅特异性检测 PTH1-84。但多数学者认为第2代测定即可满足甲旁亢的诊断。血循环中 PTH 分子的不均一性，以及所用抗血清来源及抗原的不同，使各实验室的血清 PTH 正常参考范围有较大差异，而且所用的单位也不统一。PTH测定对甲状旁腺功能亢进症的诊断至关重要。当患者存在高钙血症伴有血PTH水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考虑原发性甲旁亢的诊断。因肿瘤所致的非甲旁亢引起的高钙血症，由于现代完整PTH检测对PTH相关蛋白没有交叉反应，此时PTH分泌受抑制，血PTH水平低于正常或测不到。
5．7 血维生素 D
PHPT的患者易出现维生素D缺乏，合并佝偻病/骨软化症时可能伴有严重的维生素D缺乏，血25羟维生素D(25OHD)水平低于20 ng/mL，甚至低于10ng/mL。而由于过多PTH的作用，血液中的1，25(OH)2D3的水平则可能高于正常。上述指标的参考范围因实验室及检测方法的不同可能存在差异。
6．影像及定位检查
6．1 骨骼病变
PHPT 的骨骼病变常规影像学检查为 X 线摄片。骨密度测量有助于评估患者的骨量状况及其治疗后变化。
（1）骨骼 X 线检查
约40%以上的本病患者X线片可见骨骼异常改变。主要有骨质疏松、骨质软化、骨质硬化、骨膜下吸收及骨骼囊性变等。另外，本病可累及关节，出现关节面骨质侵蚀样改变。骨质疏松征象表现为广泛性骨密度减低，骨小梁稀少，骨皮质变薄，严重者骨密度减低后与周围软组织密度相似，并可继发骨折；颅骨疏松的骨板可见颗粒样改变。骨质软化或佝偻病样改变分别见于成年和儿童患者。X线特征为骨结构、特别是松质骨结构模糊不清。成人骨质软化X线所见主要为骨骼变形及假骨折。骨骼变形主要见于下肢承重的管状骨及椎体。假骨折多见于耻骨、坐骨、股骨及锁骨，其X线特征为与骨皮质相垂直的带状低密度影，椎体骨质软化可出现双凹变形，儿童佝偻病表现多见于尺桡骨远端、股骨和胫骨两端，主要表现为干骺端呈杯口样变形及毛刷样改变，有时可同时伴有骨骺滑脱移位，称之为干骺端骨折。骨质硬化多见于合并肾性骨病患者。脊椎硬化在其侧位X线片可见椎体上下终板区带状致密影，与其相间椎体中部的相对低密度影共同形成“橄榄衫”或“鱼骨状”影像；颅板硬化增厚使板障间隙消失、并可伴有多发的“棉团”样改变。骨膜下骨质吸收X线特征为骨皮质外侧边缘粗糙、模糊不清，或不规则缺损，常见于双手指骨，并以指骨骨外膜下骨质吸收最具有特异性，但这并不是本病的早期X线征象，双手掌骨，牙周膜，尺骨远端，锁骨，胫骨近端及肋骨等处可见骨质吸收。另外，尚可见到皮质内骨质吸收、骨内膜下骨质吸收及关节软骨板下骨质吸收。骨骼囊性改变为纤维囊性骨炎所致，多见于四肢管状骨，皮质和髓质均可受累。如囊肿内含棕色液体，即所谓的“棕色瘤”。X 线表现为偏心性、囊状溶骨性破坏，边界清晰锐利，囊内可见分隔。需注意并非每个患者的骨骼改变均有上述 X线表现，不同患者其骨骼改变亦不相同；X线所见阴性者不能除外本病；仅凭 X 线所见也难以区分原发性或继发性甲状旁腺亢进症。
（2）骨显像
骨显像是一种具有高灵敏度、能反映骨骼病变的核医学功能影像技术，能比其他放射学检查更早发现病灶。轻度PHPT病例骨显像可以表现为正常，严重的PHPT病例中，可见到典型代谢性骨病的骨显像特征：中轴骨示踪剂摄取增高；长骨示踪剂摄取增高；关节周围示踪剂摄取增加；颅骨和下颌骨示踪剂摄取增加，呈“黑颅”；肋软骨连接处放射性增高，呈“串珠状”；胸骨柄和胸骨体侧缘示踪剂摄取增加，呈“领带征”；肾影变淡或消失。骨显像有时可见到软组织多发异位钙化，多位于肺、胃、肾脏、心脏和关节周围，钙化灶可呈迁徙性，甲状旁腺肿物切除后可消退。
6．2 泌尿系统影像学评估
15%～40%的PHPT患者可发生泌尿系结石。肾结石病主要发生于集合系统内，发生于肾实质内的结石称为肾钙质沉着。X线摄片是最常用的影像学检查，采用腹部平片、排泄性尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影可发现结石。泌尿系超声亦可以发现结石，并能够观察有无肾积水和肾实质萎缩。对于以上2种检查不能明确者，可借助 CT或磁共振尿路成像确定。
6．3 定位检查
(1)甲状旁腺超声
超声检查是甲状旁腺功能亢进症术前定位的有效手段。超声声像图表现：①甲状旁腺腺瘤：多为椭圆形，边界清晰，内部多为均匀低回声，可有囊性变，但钙化少见。彩色多普勒血流显像瘤体内部血供丰富，周边可见绕行血管及多条动脉分支进入。腺瘤囊性变时超声可表现为单纯囊肿、多房囊肿、囊实性。②甲状旁腺增生：常多发，增生较腺瘤相对小，声像上二者难以鉴别，必须结合临床考虑。③甲状旁腺腺癌：肿瘤体积大，多超过2cm，分叶状，低回声，内部回声不均，可有囊性变、钙化。侵犯周围血管是其特异性表现。
(2)超声引导甲状旁腺病灶穿刺液 PTH 测定
超声引导细针穿刺抽吸液PTH测定有助于确定病灶是否为甲状旁腺来源。如联合穿刺细胞学评估、免疫组织化学染色可进一步提高诊断准确性。该方法为术前影像学定位不清及PHPT复发需再次明确手术病灶者提供了有效的术前定位诊断方法。
（3）放射性核素检查
甲状旁腺动态显像是用于PHPT定位诊断的核医学功能影像技术。99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基异丁基异腈)是应用最广泛的甲状旁腺显像示踪剂。功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对 99mTc-MIBI的摄取明显高于正常甲状腺组织，而洗脱速度明显慢于周围的甲状腺组织，因而，采用延迟显像并与早期影像进行比较能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。静脉注射 99mTc-MIBI 740～1110 MBq(20～30 mCi)后，于 10～30 min和 1.5～2.5 h 分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。当怀疑异位甲状旁腺时，应加做胸部抬高位，即包括颈部和上胸部，
必要时行断层显像。早期相及延迟相均示甲状腺、甲状腺外的颈部或纵隔区可见单个或多个异常放射性浓聚区，且放射性浓聚区消退不明显，是典型功能亢进的甲状旁腺组织显影图像。某些情况可能干扰甲状旁腺显像，导致假阴性或假阳性结果，包括甲状旁腺病变过小，甲状旁腺增生，异位甲状旁腺腺瘤，甲状腺疾病(甲状腺腺瘤、甲状腺癌和结节性甲状腺肿等)等。因此，结合甲状腺显像有助于鉴别诊断。
6．4 CT 及 MR
CT和MR对甲状旁腺病灶(多为腺瘤)的定位有所帮助。正常甲状旁腺或其较小病灶的常规CT和MR影像均与周围的甲状腺影像相似，难于区分；薄层增强CT和MR影像有助于较小病灶的检出，但目前CT和MR并不作为甲状旁腺病变的首选影像学检查方法。CT和MR主要用于判断病变的具体位置、病变与周围结构之间的关系以及病变本身的形态特征。
6．5 选择性甲状腺静脉取血测 PTH
是有创性PHPT定位检查手段。在不同部位(如甲状腺上、中、下静脉，胸腺静脉、椎静脉)分别取血，同时采集外周血作对照，血PTH 的峰值点反映病变甲状旁腺的位置，升高 1.5～2 倍则有意义。
7．诊断及鉴别诊断
7．1 PHPT 的诊断线索
具有以下临床表现时应考虑 PHPT 诊断：
（1） 复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症；
（2） 原因未明的骨质疏松症，尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者；
（3） 长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤”，特别是多发性者；
（4） 原因未明的恶心、呕吐，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者；
（5） 无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；
（6） 阳性家族史者以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲；
（7） 长期应用锂制剂而发生高钙血症者；
（8） 高钙尿症伴或不伴高钙血症者；
（9） 补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者。
7．2 诊断
根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高血钙的临床表现，以及高钙血症和高PTH血症并存可做出定性诊断(血钙正常的原发性甲旁亢例外)。此外，血碱性磷酸酶水平升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等均支持原发性甲旁亢的诊断。定性诊断明确后，可通过超声、放射性核素扫描等有关定位检查了解甲状旁腺病变的部位完成定位诊断。
7．3 鉴别诊断
主要包括与其他类型甲旁亢的鉴别及临床表现鉴别。
1 与其他类型甲旁亢的鉴别
(1)继发性甲旁亢：是指甲状旁腺受到低血钙刺激而分泌过量的 PTH 以提高血钙的一种慢性代偿性临床综合征，其血钙水平为低或正常。常见的原因有慢性肾功能不全、维生素 D 缺乏、肠吸收不良综合征、妊娠和哺乳等。
(2)三发性甲旁亢：是在长期继发性甲旁亢的基础上，受到强烈和持久刺激的甲状旁腺组织已发展为功能自主的增生或腺瘤，血钙水平超出正常，常需要手术治疗。
(3)异 位 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 (ectopic hyperparathyroidism/ectopic secretion of PTH，简称异位甲旁亢)：指由某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多的 PTH(而非 PTHrP)所引起的甲状旁腺功能进症。导致异位甲旁亢的肿瘤有肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状癌等。
2 临床表现的鉴别
(1)高钙血症的鉴别诊断：首先，如血白蛋白水平不正常则需通过公式计算校正后的血总钙或通过游离钙的测定确定高钙血症的诊断。其次，根据同时测定的血 PTH 水平初步判断高钙血症的病因：若 PTH 降低，考虑恶性肿瘤、结节病、甲状腺功能亢进症和维生素 D 中毒等原因；若PTH正常或升高，需排除与噻嗪类利尿剂或锂制剂使用相关高钙血症。还可进一步测定钙清除率/肌酐清除率比值，若比值＞0.01，可初步明确原发性甲旁亢的诊断；若比值＜0.01 需考虑家族性低尿钙高钙血症。
(2)骨骼病变的鉴别诊断：有骨痛、骨折或骨畸形表现的患者需要与原发性骨质疏松症、佝偻病/骨软化症、肾性骨营养不良、骨纤维异常增殖症等疾病鉴别，主要根据病史、体征、X 线的表现以及实验室检查。
(3)泌尿系结石的鉴别诊断：本病常以反复发作的单侧或双侧泌尿系结石起病，可通过详细的病史询问、体格检查、血生化及尿液检验，影像诊断、结石成分的分析与其它导致泌尿系结石的疾病进行鉴别。
8．治疗
PHPT的治疗包括手术治疗和药物治疗。
8．1 手术治疗
手术为 PHPT首选的治疗方法。手术指证包括：
（1） 有症状的 PHPT 的患者；
（2） 无症状的 PHPT 的患者合并以下任一情况：
1)高钙血症，血钙高于正常上限 0.25 mmol/L(1 mg/dL) ；
2)肾脏损害，肌酐清除率低于 60 mL/min；
3)任何部位骨密度值低于峰值骨量 2.5 个标准差(T 值＜-2.5)，和/或出现脆性骨折；
4)年龄小于50岁；
5)患者不能接受常规随访。
（3）无手术禁忌证，病变定位明确者
不符合上述手术指征的 PHPT 患者，是否需要手术治疗存在争议，手术干预需要依据个体化原则，可依据患者年龄、预期寿命、手术风险、手术意愿和靶器官损害风险等因素综合考虑。术后监测和随访：病变甲状旁腺成功切除后，血钙及 PTH 在术后短期内降至正常，甚至出现低钙血症。术后定期复查的时间为 3～6 个月1次，病情稳定者可逐渐延长至每年1次。随访观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、骨转换指标、PTH、肌酐、尿钙和骨密度等。
8．2 药物治疗
PHPT患者如出现严重高钙血症甚至高钙危象时需及时处理。对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。
（1）高钙血症
治疗高钙血症最根本的办法是去除病因，即行病变甲状旁腺切除术。由于高钙血症造成的各系统功能紊乱会影响病因治疗，严重时高钙危象可危及生命，短期治疗通常能有效地缓解急性症状、避免高钙危象造成的死亡，争取时间确定和去除病因。对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通常对轻度高钙血症患者和无临床症状的患者，暂无需特殊处理；对出现症状和体征的中度高钙血症患者，需积极治疗。当血钙＞3.5mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙水平。治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等。
1) 扩容、促尿钙排泄：高钙血症时由于多尿、恶心、呕吐引起的脱水非常多见，因此需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。充分补液可使血钙降低 0.25～0.75 mmol/L。补充0.9%氯化钠注射液一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。但老年患者及心肾功能不全的患者使用时需慎重。细胞外液容量补足后可使用呋塞米(速尿)。速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿的应用剂量为 20～40 mg静脉注射；当给予大剂量速尿加强治疗时需警惕水、电解质紊乱。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高钙血症，因此绝对禁忌。
2) 应用抑制骨吸收药物：此类药物的早期使用可显著降低血钙水平，并可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。
① 双膦酸盐：静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，应尽早开始使用，起效需 2～4 d，达到最大效果需 4～7 d，大部分患者血钙能降至正常水平，效果可持续1～3 周。国内目前用于临床的为帕米膦酸钠(pamidronate)、唑来膦酸(zoledronic acid)和伊班膦酸钠(ibandronate)。帕米膦酸钠推荐剂量为30～60mg，1次/静脉滴注，通常加入500mL液体中静脉滴注4h以上。唑来膦酸推荐剂量为4mg，1次/静脉滴注，通常加入100mL液体静脉滴注15 min以上。伊班膦酸钠推荐剂量为2～4 mg，1次/静脉滴注，通常加入500 mL液体中输注2h以上。用药前需要检查患者的肾功能，要求肌酐清除率＞35 mL/min。少数患者可出现体温升高、有时会出现类似流感样症状，可予以对症处理。
② 降钙素：降钙素起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐显著。使用降钙素 2～6 h 内血钙可平均下降 0.5 mmol /L。常用剂量为：鲑鱼降钙素 2～8 IU/kg，鳗鱼降钙素 0.4～1.6 U/kg，皮下或肌内注射，每 6～12 h 注射 1 次。降钙素半衰期短，每日需多次注射。但其降低血钙的效果存在逸脱现象(多在 72～96 h 内发生)，不适于长期用药。故降钙素多适用于高钙危象患者，短期内可使血钙水平降低，用于双膦酸盐药物起效前的过渡期。
③ 其他：对于上述治疗无效或不能应用上述药物的高钙危象患者，还可使用低钙或无钙透析液进行腹膜透析或血液透析，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可达到迅速降低血钙水平的目的。此外，卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。
（2）长期治疗
1)不能手术或不接受手术的患者对不能手术或不接受手术的 PHPT 患者的治疗旨在控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。应适当多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。药物治疗适用于不能手术治疗、无症状 PHPT患者，包括双膦酸盐、雌激素替代治疗(HRT)、选择性雌激素受体调节剂(SERM)及拟钙化合物。双膦酸盐：双膦酸盐能够抑制骨吸收，减少骨丢失。建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术治疗的 PHPT 患者使用。可增加骨密度，但改善程度弱于接受手术治疗者。常用药物有阿仑膦酸钠，70 mg，1 次/周。亦可考虑双膦酸盐静脉制剂。雌激素：雌激素能够抑制骨转换，减少骨丢失。短期雌激素替代治疗主要适用于无雌激素禁忌证的绝经后 PHPT 患者，可提高骨密度，不升高血钙浓度。常用药物有结合雌激素和雌二醇。选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂(SERM)，主要用于治疗绝经后骨质疏松症。目前仅有一项小规模有关无症状PHPT 试验，应用雷洛昔芬治疗 8 周，血钙水平轻度降低。仍需要更多研究评价雷洛昔芬在 PHPT中的应用。拟钙化合物：西那卡塞(cinacalcet)是目前应用的一种拟钙化合物，能激活甲状旁腺上的钙敏感受体，从而抑制 PTH 分泌，降低血钙。尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者。应用后 1 周内即可检测到血钙变化，在治疗中应注意监测血钙水平，但其对骨密度无显著影响。剂量为30 mg，2 次/d。
2) 术后药物治疗
低钙血症是病变甲状旁腺切除术后常见的并发症之一。术后低钙血症的原因主要是相对的、瞬时甲状旁腺功能不足。因此这种低钙血症通常是一过性的，术前功能受抑制的正常甲状旁腺，术后能够逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。骨饥饿综合征(hungry bone syndrome，HBS)
多见于术前骨骼受累严重者，术后随着钙、磷大量沉积于骨组织，出现低钙血症、低磷血症，导致手足搐搦，甚者危及生命。严重低钙血症者需要补充大量钙剂。当能够吞咽时，及时口服补充元素钙2～4 g/d，如口服困难或症状较重者应积极给予静脉补钙。初始可予 10%葡萄糖酸钙 10～20 mL 缓慢静脉注射缓解症状，之后可予 10%葡萄糖酸钙100 mL 稀释于0.9%氯化钠注射液或葡萄糖液500～1 000 mL 内，根据症状和血钙水平调节输液速度，通常需要以每小时 0.5～2 mg/kg 的速度静脉滴注，定期监测血清钙水平，避免发生高钙血症。维生素 D 的补充对缓解低钙血症也是有益的，可以口服骨化三醇，0.5～4.0 μg/d，血钙维持正常后，骨化三醇逐渐减量，避免发生高钙血症。
9．预后
手术切除病变的甲状旁腺后高钙血症及高PTH 血症即被纠正，骨吸收指标的水平迅速下降。术后 1～2 周骨痛开始减轻，6～12 个月明显改善。多数术前活动受限者于术后 1～2 年可以正常活动并恢复工作。骨密度在术后显著增加，以术后第 1 年内增加最为明显。文献报告成功的 PHPT 手术后泌尿系统结石的发生率可减少 90%，而剩余5%～10%的结石复发者可能存在甲旁亢以外的因素。已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损害也不易恢复，部分患者高血压程度可能较前减轻或恢复正常。
（2）
甲状旁腺功能减退症
1. 定义
甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism，HP)简称甲旁减，是指甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)分泌过少和(或)效应不足而引起的一组临床综合征。其临床特征有低钙血症、高磷血症和由此引起的神经肌肉兴奋性增高及软组织异位钙化等，同时PTH水平低于正常或处于与血钙水平不相应的“正常”范围。
此外，还有一组由于外周靶细胞对PTH抵抗所致的临床综合征称为假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypoparathyroidism，PHP)，其具有与HP类似的生化表现，但PTH水平显著高于正常；部分并发典型的Albright遗传性骨营养不良(Albfight’s hereditary osteodystrophy，AHO)。仅存在AHO特殊体征，但缺乏相应的生化及代谢异常者称为假一假性甲状旁腺功能减退症(pseudo—pseudohypoparathyroidism，PPHP)。
2. 流行病学特征
HP为少见病，多数国家和地区缺乏患病率资料。在美国，估计HP患病率为37／10万人，丹麦为22／10万人；丹麦发病率约为0．8／100万人年。HP最常见病因是术后HP，其次是自身免疫性疾病和罕见的遗传性疾病，更罕见的病因包括甲状旁腺浸润性疾病、外照射治疗和放射性碘治疗甲状腺疾病。PHP则更为罕见，一项研究调查了1998年全日本的PHP患者，推测其患病率接近0．34／10万人，其中58％为女性；2000年一项包括5336 394名丹麦居民的研究推测PHP在丹麦的患病率约为1．1／10万人。我国缺少HP及PHP的流行病学资料，但临床上术后HP患者逐渐增多，已经成为甲状腺、甲状旁腺和头颈外科手术面临的主要临床问题之一。
3. 病因
3.1 甲状旁腺发育不全
新生儿发病，可单一地发生甲旁减，也可有先天性胸腺萎缩的免疫缺陷和先天性心脏异常。
3.2 甲状旁腺损伤
多见于甲状腺癌根治或甲状旁腺功能亢进症多次手术后，切除或损伤甲状旁腺组织，影响甲状旁腺的血供。有暂时性和永久性甲旁减两种情况。
3.3 金属中毒
3.4 甲状旁腺浸润性疾病
3.5 自身免疫性多腺体疾病
3.6 甲状旁腺激素分泌缺陷
3.7 甲状旁腺激素分泌的调节异常
如母亲患甲状旁腺功能亢进的新生儿；甲旁亢病人术后，低镁血症等。
3.8 靶组织对PTH生物学作用反应的缺陷
4. 临床表现
低钙血症和高磷血症是HP和PHP的临床生化特征，是否出现临床表现则取决于血钙下降的速度、程度及其持续的时间。
4.1 急性低钙血症
术后迅速发生的低钙血症可以出现急性低钙血症相关症状，典型表现为手足搐搦，有时可伴喉痉挛和喘鸣，甚至惊厥或癫痫样发作。
4.2 长期表现
HP导致的慢性低钙血症患者可能没有症状，除非血钙浓度降低到一定严重程度而出现神经肌肉兴奋性增加。高血磷通常无症状，但慢性高血磷会在血管、神经、肾脏等器官的软组织发生异位矿化，从而永久损害这些器官的功能。许多HP患者伴随慢性低镁血症，可能加重其临床症状。
4.2.1 肌肉、神经和精神表现：
患者可表现疲乏，四肢及口周麻木。神经肌肉兴奋性增高出现肌肉痉挛(有时疼痛)，表现为手足搐搦、喉痉挛和哮鸣，支气管痉挛和哮喘。体检发现束臂加压试验(Trousseau)阳性和面神经叩击征(Chvostek)阳性(图1)。部分基底节钙化患者会发生帕金森综合征、痴呆及其他运动障碍，如肌张力障碍、偏侧投掷症、舞蹈手足徐动症、动眼神经危象。部分患者可表现抑郁症、焦虑和人格障碍等精神异常。
4.2.2 外胚层营养不良：
可出现皮肤干燥、浮肿且粗糙。其他皮肤表现包括毛发粗糙、脆弱和稀疏伴斑秃，以及具有特征性横沟的脆甲症。这些异常表现与低钙血症的严重程度及病程长短有关，待血钙恢复正常可逆转。眼部表现：可引起白内障及角结膜炎，也可出现视乳头水肿和角膜钙化。
4.2.3 胃肠道症状：
可有长期便秘，发作性腹部绞痛或伴有脂肪泻。
4.2.4 心血管系统：
长期严重的HP可导致充血性心力衰竭、胸痛、心律失常，心电图出现心脏传导阻滞、长Q—T间期和ST-T改变。
4.2.5 骨骼：
HP患者存在不同程度的骨骼异常。与正常对照相比，特发性或术后HP患者BMD可能增加。先天性甲状旁腺功能减退综合征患者可能有骨质硬化、骨皮质增厚和颅面骨畸形等改变。PHP患者的BMD改变则具有异质性，从类似HP的BMD升高、正常到类似原发性甲状旁腺功能亢进症的纤维囊性骨炎等均有报告。
4.2.6牙齿异常：
当低钙血症出现在发育早期时，可引起牙齿异常，包括牙齿发育不良、牙萌出障碍、牙釉质及牙根形成缺陷、龋齿磨损等早期治疗低钙血症可逆转这些变化。
4.2.7 高钙尿症及肾脏并发症：
患者处于低钙血症时尿钙水平也偏低，但由于PTH促进肾小管钙重吸收的作用缺失，使得HP患者的尿钙排泄相对较高，在钙和维生素D补充治疗过程中，随着血清钙水平恢复正常，容易发生高钙尿症，导致肾结石、肾钙沉着症，甚至引起慢性肾功能不全。
4.3 伴发疾病的临床表现
由于其他的一些疾病或者综合征可以导致HP，因此可出现伴发疾病的相关症状和体征，包括听觉丧失、肾功能异常、先天性畸形、身材矮小、免疫缺陷、心脏畸形、骨骼畸形等。APS-1型患者还可有念珠菌病、艾迪生病等表现，念珠菌病可先于其他免疫性疾病发生，通常累及指(趾)甲、皮肤及胃肠道，且对抗真菌治疗抵抗。
4.4 PHP和PPHP的特殊临床表现
除了低钙血症和高磷血症所引起的相关临床表现外，PHP I a／I c型和少数PHP I b型患者也可有AHO表现，如身材矮小、皮下骨化、圆脸及短指等。部分PHP患者还可能表现为对促甲状腺激素和促性腺激素等多肽类激素抵抗的特殊内分泌表现。PHP的临床表现相对较轻，部分患者的血钙近于正常，症状隐匿。PPHP仅表现为AHO体型，不伴有HP的生化异常。
5. 实验室检查
5.1 血钙：
HP及PHP患者均存在低钙血症，血总钙水平≤2．13 mmol／L(8．5 mg／dL)；有症状者，血总钙值多≤1．88 mmol／L(7．5 mg／dL)，血游离钙≤0．95 mmol／L(3．8 mg／dL)。血总钙水平测定简便易行，但由于40％一45％的血钙为蛋白结合钙，因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响。常用计算公式为：血白蛋白每下降10g/L(1 g／dL)，血总钙下降0．2 mmol／L(0．8 mg／dL)。在低白蛋白血症时，血游离钙的测定对诊断有重要意义。
5.2 血磷：
多数患者血磷增高，部分患者正常。
5.3 尿钙和磷：
一般情况下，尿钙减少，尿磷排量也减少。但ADH？患者尿钙排出增加，表现为高尿钙性低钙血症。接受钙和维生素D制剂治疗的HP患者，随着血钙水平的纠正，易出现高钙尿症。
5.4 骨转换指标：
HP患者血碱性磷酸酶(ALP)水平正常，血β-I型胶原羧基末端肽(β-CTX)水平可正常或偏低；部分PHP患者骨转换指标血ALP及β-CTX水平可高于正常。
5.5 血PTH：
HP患者血iPTH水平一般情况下低于正常，也可以在正常范围。因低钙血症对甲状旁腺是一种强烈刺激，当血清总钙值≤1．88 mmol／L(7．5 mg／dL)时，血PTH值应有5—10倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH在正常范围，仍属HP，测血PTH时，应同时取血测血钙，两者综合分析。PHP患者血iPTH水平高于正常。
6. 影像学检查
建议应用头颅计算机断层照相术(CT)平扫评估有无颅内钙化及范围。应用裂隙灯检查评估是否并发低钙性白内障。应用腹部超声、必要时泌尿系统CT评估肾脏钙化／泌尿系统结石。如需要了解PHP患者的骨密度，可通过双能x线吸收测定法(DXA)进行检测。
7. 诊断
HP的典型生化特征是低钙血症、高磷血症、PTH水平降低，结合临床表现，可作出诊断。PHP根据患者特殊的AHO体貌，结合低钙血症、高磷血症和过高的PTH水平可诊断。HP和PHP患者通常是因低钙血症及其相关症状(如手足搐搦、麻木等感觉异常)而就诊；也有患者因反复癫痫发作和(或)发现颅内钙化、白内障等就诊；PHP患者还可因高PTH血症、矮小、骨骼畸形(如AHO体型)等就诊，具有上述临床表现或生化异常的患者应考虑到HP或PHP的可能，进而完成鉴别诊断。
8. 鉴别诊断
包括低钙血症的鉴别诊断、HP病因的鉴别诊断及PHP的分型诊断等。
8.1 低钙血症的鉴别诊断
低钙血症的常见原因为甲状旁腺相关疾病，以及维生素D相关疾病。低钙血症还可根据PTH水平进行分类：低PTH所致的低钙血症见于各种原因导致的永久性或一过性HP；高PTH多见于维生素D缺乏、代谢异常或维生素D抵抗，PTH抵抗(PHP)，钙向骨组织过度转移，低镁血症（低镁通常抑制PTH，PTH会偏低）等。一旦确定低钙血症，应针对低钙血症的常见原因进行细致的临床评估，包括颈部手术史，某些药物应用史，血维生素D代谢物水平、血镁水平及肾功能等。宜同时测定血钙、磷、PTH、25羟维生素D(250HD)、血镁、血肌酐、肌酸磷酸激酶及24 h尿钙等水平。通常维生素D缺乏或抵抗所致低钙血症常伴有低磷血症、血PTH升高严重者可表现为骨软化症或佝偻病。而HP或慢性肾功能不全相关的低钙血症常表现为低钙血症、高磷血症，可根据血PTH水平进一步分析。
8.2 HP病因学筛查
HP可由甲状旁腺发育不良(多种基因突变)、破坏(颈部手术或自身免疫性疾病)、PTH分泌减少(新生儿低钙血症或低镁血症)、对PTH抵抗(如PHP)及由PTH基因本身突变所致。HP可以表现为某些遗传综合征的一部分，也可仅有甲状旁腺孤立受累而不表现为综合征的病例，称为孤立性HP或特发性HP；也有家族性的孤立性HP，以常染色体显性遗传、隐性遗传和x连锁方式遗传。对于无颈部手术史的患者，如果具有综合征的相关表现、HP或自身免疫性疾病家族史，尤其是起病年龄较轻的患者，可考虑进行相关基因检测和(或)家系筛查。血镁水平异常也可影响甲状旁腺功能，许多HP患者同时并发慢性低镁血症，镁缺乏可以加重HP患者低钙血症的症状和体征，应注意同时检测血镁水平，必要时予以纠正后复查甲状旁腺功能。若可排除手术后和遗传性病因所致的HP(综合征和非综合征性)以及镁缺乏或过多等
因素所致，要考虑到一些少见的病因，如浸润性疾病、威尔森病和血色病等。
8.3 PHP分型诊断
如患者表现为低钙血症、高磷血症同时PTH水平升高，要考虑PHP。由于不同分型的PHP之间临床特征存在重叠，如有条件可通过GNAS基因突变筛查及其上游甲基化状态检测进一步明确其分子分型；对于不存在GNAS基因遗传学异常者，还可考虑筛查PRKARlA或PDE4D等其他PTH／PTHrP通路上的基因异常。
9. 治疗
9.1 急性低钙血症的处理
处理原则为补充钙剂和活性维生素D，并需纠正低镁血症。治疗目标为将血钙升至正常低值或略低，缓解临床症状和低血钙的并发症；同时，避免治疗后继发的高钙血症和高钙尿症。
9.1.1 补充钙剂：
对有手足抽搐等低钙血症症状及体征的患者，均需积极采取静脉补钙治疗。用10％葡糖酸钙10—20 mL缓慢静脉推注(90一180 mg元素钙，10—20 min)，通常症状立即缓解；如果症状复发，必要时可重复。对于症状反复多次出现难以缓解者，可持续静脉滴注钙剂，每日补充大约500—1000 mg元素钙，即将10％葡糖酸钙100mL(930 mg元素钙)稀释于5％葡萄糖液1000 mL内按每小时50 mL(45 mg元素钙，不超过元素钙4 mg／kg体质量为宜)的速度静脉滴注，钙剂溶液的最高浓度最好控制在100 mL溶液内元素钙小于200 mg，
即100 mL溶液稀释不超过20 mL的10％葡糖酸钙，以免刺激血管。避免输液外渗，刺激周围软组织；输液期间定期复查血钙，避免血钙水平过高。维持血清钙2．0 mmol／L左右即可。若发作严重，可短期内辅以地西泮或苯妥英钠肌肉注射，以迅速控制搐搦与痉挛。如低血钙仍然不能纠正，症状不能缓解，可同时口服每日1 000～2 000 mg元素钙。
9.1.2 使用活性维生素D：
由于HP患者缺乏PTH，活性维生素D的生成受阻，需要给予活性维生素D才能迅速纠正肠钙的吸收障碍，骨化三醇常用剂量为0．25-2ug／d或更大剂量，分次口服，起效快，口服3-6 h后血药浓度达峰值，半衰期为5-8 h。
9.1.3 纠正低镁血症：
低镁血症常与低钙血症并存，低镁血症时PTH分泌和生理效应均减低，使低钙血症不易纠正。严重低镁血症(低于0．4 mmol／L)患者可出现低钙血症和手足搐搦。因此，在补充钙剂和应用维生素D的同时，尤其病程长、低血钙难以纠正者，予以补镁，有助提高疗效。给予10％硫酸镁10-20 mL缓慢静脉注射(10-20 min)，如血镁仍低，1 h后还可重复注射；肌肉注射容易产生局部疼痛和硬结，一般较少使用。除静脉注射外，还可口服氯化镁3 g／d或静脉滴注10-14 mmol／L，肾排泄镁功能正常的患者尿镁可作为体内镁补充适量的指标。
9.2 HP及PHP的长期治疗
HP及PHP常规长期治疗是口服钙剂、活性维生素D或其类似物，以及普通维生素D。该治疗原理是通过大剂量钙和活性维生素D或其类似物提高肠内钙吸收，进而纠正因肠钙吸收减少和肾脏钙排泄率增加所致的低钙血症。治疗目标：(1)减轻低钙血症所产生的症状；(2)对于HP患者，维持空腹血钙在正常低值或略低于正常，尽可能维持在2．0 mmol／L以上，PHP患者维持血钙在正常范围；(3)维持血磷在正常或略高；(4)避免或减少高尿钙的发生；(5)维持钙磷乘积在55 mg2／d12或4．4 mmol2／L2以下；(6)防止肾脏等软组织的异位钙化，如肾结石或肾钙质沉积。对于PHP患者，尤其是PHP I b型患者，建议尽量控制血PTH水平在正常范围内，以避免或减轻骨骼病变。
9.2.1 钙剂：
以碳酸钙最为常用，含元素钙40％，由于需胃酸才能解离为可吸收的钙离子，餐时服用较好。而枸橼酸钙虽含元素钙较碳酸钙低，但其解离不需要胃酸，任何时间都可服用，尤其适用于胃酸较少者，包括长期服用质子泵抑制剂的患者。在不良反应方面，碳酸钙容易引起便秘，而枸橼酸钙不易引起便秘。其他种类的钙剂包括葡乳醛酸钙、葡萄糖酸钙和乳酸钙含钙量较低，一般不常用于HP的治疗。每次补元素钙500-1000 mg，2-3次／d。
9.2.2 活性维生素D或其类似物：
维生素D的活性代谢产物为1，25(OH)2D，具有促进肠钙吸收和骨转换的生理作用，由于PTH刺激250HD-la-羟化酶的合成，PTH的缺乏或作用障碍将导致维生素D活化障碍，因此活性维生素D与钙剂合用是治疗HP的重要手段。骨化三醇一般服药1～3 d后可见血钙上升，用量为0．25 -2ug／d，相当于体内每日产生1，25(OH)2D的量。必要时每日用量可超过2ug，如每日用量大于0．75ug，则需分次服用。如有条件，在使用活性维生素D期间，可检测血清1，25(OH)2D水平，以判断是否存有依从性差和(或)肠道吸收不良。
la-羟基维生素D(阿法骨化醇)和双氢速甾醇为活性维生素D类似物，可作为骨化三醇的替代品，它们分别在肝脏转化为1，25(OH)2D和25羟基双氢速甾醇而发挥作用。阿法骨化醇也是在服药后l-3 d后出现血钙上升，但作用时间较骨化三醇长，为5-7 d。而双氢速甾醇起效较慢，在服药4-7 d后可见血钙上升，作用时间比阿法骨化醇更长，为7-21。阿法骨化醇的常用剂量为0．5-3．0ug／d，双氢速甾醇的常用剂量为0．2-1．0 mg／d。由于骨化三醇作用时间短，如治疗期间血钙过高，停药后血钙很快回降，而双氢速甾醇作用时间长，一旦发生高钙血症，停药后血钙回降较慢，阿法骨化醇介于两者之间。
9.2.3 普通维生素D：
普通维生素D在肝脏羟化后转变为250HD，后者半衰期较长(2-3周)，250HD在高浓度时，也能激活维生素D受体。在用活性维生素D的同时，需补充普通维生素D，将250HD维持在正常范围，能使血钙更趋稳定，且为PTH非依赖性肾外组织合成l，25(OH)2D提供足够底物，以充分利用肾外组织产生1，25(OH)2D的能力。普通维生素D包括维生素D2和维生素D3，两者活性相似。使用期间需严密监测血钙，慎防高钙血症的发生。妊娠及哺乳期的HP及PHP患者，建议应用活性维生素D及其类似物联合钙剂维持血钙水平。
9.2.4 其他辅助治疗：
（1）噻嗪类利尿剂能增加肾远曲小管对钙的重吸收，从而减少尿钙排泄，针对大剂量钙剂和活性维生素D或其类似物所致的高尿钙，噻嗪类利尿剂常作为一种辅助治疗方法。低盐饮食能增强噻嗪类利尿剂的作用。噻嗪类利尿剂一般在服药第3-4天可见血钙上升。双氢克尿塞的常用剂量为25～100 mg／d，由于该药半衰期较短，常需分两次服用。氯噻酮为另一种噻嗪类利尿剂。需注意的是，用噻嗪类利尿剂提升血钙时所需剂量较大，而大剂量又容易引起低钾、低镁和低钠血症，因此，常需联合补钾，或与保钾保镁利尿剂如阿米洛利联用，以防止低钾和低镁血症的发生。如并发原发性肾上腺皮质功能减退症(APS．1型)，则不建议使用噻嗪类药物，以免出现低钾血症。由钙受体失活性突变所致的低钙血症患者常伴有低镁血症，也不建议使用噻嗪类药物。另外，在患者并发有其他疾病而需要用利尿剂时，建议选用噻嗪类利尿剂，而不是袢利尿剂。除非发生严重高磷血症，磷结合剂或低磷饮食常无必要。对于钙受体失活性突变所致的低钙血症患者，由于尿镁丢失过多，常需补充镁剂。
（2）癫痫的治疗：建议癫痫发作时予以常规的抗癫痫治疗，同时针对HP治疗，在血钙水平达标后逐渐减少抗癫痫药物，部分患者可以停用抗癫痫药物。
（3）HP常并发白内障，需手术治疗。
（4）HP患者常有骨微结构异常和BMD升高，其临床意义并不确定，不需特异性的治疗。
随访监测：治疗期间，需监测血钙(用白蛋白水平校正)、血磷和血肌酐，在药物剂量调整期间每周至每月检测上述指标，药物剂量稳定后每半年检测上述指标及尿钙和尿肌酐；PHP患者还需监测血PTH水平。常规治疗往往因治疗不足导致长期肌肉抽搐或治疗过度导致高血钙或高尿钙，因此需长期监测血钙和尿钙。尽管HP患者空腹血钙的目标值较为明确，但由于个体差异，可根据临床症状进一步调整目标血钙的水平。HP患者可出现异位钙化和肾结石，但很难区分是由于HP本身所致还是治疗药物引起，一般认为，只有高剂量的钙剂和维生素D才有可能引起异位钙化和肾结石。对于HP，治疗前常需行肾脏超声或CT检查以确定是否存有肾结石或钙质沉着症，治疗期间可每5年重复一次检查，如临床症状出现变化，可将检查提前。
科普教育：需重视科普教育，让患者了解HP及PHP的病理生理、临床表现和治疗方面的一些知识，特别是让患者及家人了解定期检查随访的重要性，重视高尿钙的危害，理解24 h尿钙等一些繁琐检查的必要性，以预防或延缓长期并发症的发生。
9.3 PTH替代治疗
尽管使用大剂量钙剂和活性维生素D，部分HP患者的血钙仍然不能被提升到目标水平，并且，长期使用大剂量钙剂和活性维生素D有可能引起高尿钙、肾结石、肾钙质沉着症和异位钙化。此外，用钙剂和维生素D治疗并不能解决由于PTH缺乏所致的骨转换降低的问题。而使用PTH替代治疗的明显优势是PTH在纠正低钙血症的同时显著降低了尿钙水平，因此PTH替代治疗与常规治疗相比不会发生高尿钙、肾结石和肾钙质沉着症。并且能纠正常规治疗不能纠正的骨代谢异常。用于HP治疗的PTH及其类似物包括两种：rhPTH 1-34(Teriparatide)和rhPTHl—84(Natpara)，后者于2015年1月获得美国食品药品监督管理局(U．S．Food and DrugAdministration，FDA)批准用于治疗HP。
目前rhPTHl—84用法为起始剂量50ug，皮下注射，1次／d；同时将原有活性维生素D剂量减半。开始用药或调整剂量后每3～7天监测血钙水平，每4周调整rhPTHl—84的剂量，治疗目标为停用活性维生素D，口服元素钙减为500 mg／d，维持血钙在正常低值水平。如原用元素钙剂量较大，也可以从减少钙剂剂量起始。剂量稳定后，建议每3～6个月检测血钙磷水平，至少每年检测1次尿钙水平。如需将rhPTHl—84治疗改回传统治疗，建议停药前检测血清250HD水平，确保250HD在正常范围。如为单纯应用rhPTHl—84的患者，停药前需要与传统治疗药物短期重叠以待后者起效。在PTH治疗向传统治疗转换时，有时需要短时期增加传统治疗药物剂量。应用rhPTHl—84的不良事件包括高钙血症、低钙血症、肌肉骨骼症状、胃肠道症状等。
（3）
原发性骨质疏松症
骨质疏松症是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
骨质疏松症是以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。
2.1绝经后骨质疏松症 (Ⅰ型)：一般发生在女性绝经后5 ～ 10年内;
2.2老年骨质疏松症 (Ⅱ型)：一般指70岁以后发生的骨质疏松;
2.3特发性骨质疏松症(包括青少年型)：病因未明。
早期流行病学调查显示: 我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%; 60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万，骨量减少者已超过2亿人。国内基于影像学的流行病学调查显示，50 岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，近年来我国髋部骨折的发生率呈显著上升趋势。预计在未来几十年中国人髋部骨折发生率仍将处于增长期。
骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因而被称为“寂静的疾病”或“静悄悄的流行病”。但随着病情进展，骨量不断丢失，骨微结构破坏，患者会出现骨痛，脊柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等后果。部分患者可没有临床症状，仅在发生骨质疏松性骨折等严重并发症后才被诊断为骨质疏松症。
骨质疏松症患者，可出现腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌肉痉挛，甚至活动受限。
严重骨质疏松症患者，因椎体压缩性骨折，可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，甚至影响心肺功能;严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低等不适。
骨质疏松性骨折属于脆性骨折，通常指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。骨折发生的常见部位为椎体(胸、腰椎) ，髋部(股骨近端)，前臂远端和肱骨近端；其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可发生骨折。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增加。
骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的危害常被忽略，主要的心理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺少与外界接触和交流，均会给患者造成巨大的心理负担。应重视和关注骨质疏松症患者的心理异常，并给予必要的治疗。
6.1基本实验室检查
血常规，尿常规，肝、肾功能，血糖，血钙、磷和碱性磷酸酶水平，血清蛋白电泳，尿钙、钠、肌酐和骨转换标志物等。
骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。双能X线吸收法（DXA）是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。
胸腰椎侧位 X线影像可作为骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法。
为进一步鉴别诊断的需要，可酌情选择性进行以下检查，如血沉、C-反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25羟维生素D (25-hydroxy-vitaminD，25OHD) 、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链，甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。
骨质疏松症的诊断标准 ( 符合以下三条中之一者)
① ·髋部或椎体脆性骨折
② ·DXA 测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤－2.5
③ ·骨密度测量符合低骨量(－2.5＜T-值＜－1.0) +肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折
骨质疏松症的诊断主要基于 DXA 骨密度测量结果和/或脆性骨折。
（1）基于骨密度测定的诊断
DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。对于绝经后女性、50 岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA 测量结果如下:
基于DXA测定骨密度分类标准
分类 T-值
① 正常 T-值≥ －1.0
② 低骨量 －2.5＜T-值＜－1.0
③ 骨质疏松 T-值≤－2.5
④ 严重骨质疏松 T-值≤－2.5+脆性骨折
骨密度通常用T-值(T-Score)表示，T-值=(实测值－同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。DXA: 双能 X线吸收检测法。
对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示，Z-值=(骨密度测定值－同种族同性别同龄人骨密度均值) /同种族同性别同龄人骨密度标准差。将 Z-值≤－2. 0 视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。
（2）基于脆性骨折的诊断
脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量(－2.5＜T-值＜－1.0)，也可诊断骨质疏松症。
包括甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征、甲状腺功能亢进症、性腺功能减退、高PRL血症、糖尿病、GH瘤等。
主要依靠影像学检查确定骨骨转移性肿瘤，影像检查包括X线平片、CT、MRI、骨扫描和PET。
包括浆细胞病、肥大细胞增多症、白血病、淋巴瘤等。
主要包括Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、同型半胱氨酸血症和赖氨酸血症、Menkes综合征。
是下肢负重关节的一种游走性关节痛，属于痛性营养障碍综合征。
包括节食、闭经和骨质疏松症。
少见，常染色体隐性遗传。儿童和青少年发病，其特点是皮肤与其他组织的非结晶性透明样物质沉积，常伴有低骨量/骨质疏松症。
肾疾病：包括慢性肾炎、慢性肾病、慢性肾衰、肾移植等。
药物引起：包括糖皮质激素、肝素、抗惊厥药物、环孢素、GnRH类、抗肿瘤药物。
制动和失用性骨质疏松症：包括肢体瘫痪、术后长期制动、关节功能障碍。
营养不良和胃肠疾病：包括吸收不良综合征、不经肠营养、胃切除、肝胆疾病等。
骨质疏松症的治疗措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。
包括调整生活方式干预、运动治疗和维生素D、钙剂补充等骨健康基本补充剂。
包括加强营养，均衡膳食（富含钙、低盐和适量蛋白质）、充足日照、规律运动、戒烟限酒、避免过量饮用咖啡、碳酸饮料等、尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
(1)钙剂: 充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为800mg(元素钙)，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000～1200mg。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚需补充元素钙约500～600mg/d。钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性。不同种类钙剂中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。
(2)维生素D:充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。维生素D不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人推荐维生素D摄入量为400IU(10μg)/d; 65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600IU(15μg)/d;可耐受最高摄入量为2000IU(50μg)/d。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。
有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。
抗骨质疏松症药物治疗适应证：
① 发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或髋部脆性骨折者；
② DXA骨密度(腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3) T-值≤－2.5，无论是否有过骨折；
③ 骨量低下者(骨密度:－2.5＜T-值＜－1.0)，具备以下情况之一:
-发生过某些部位的脆性骨折(肱骨上段、前臂远端或骨盆)
-FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%
抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)。对低、中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史) 首选口服药物治疗（如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食，有食管炎、活动性消化性溃疡、反流性食管炎者慎用）。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者) 可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂（SERMs)。新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素（突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松患者。如鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌注，根据病情每周2-5次，少数可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象）。迪诺塞麦(denosumab)是ＲANKL的抑制剂，为单克隆抗体，国外已经广泛使用，在国内已经完成三期临床试验。中药具有改善临床症候等作用，但降低骨质疏松性骨折的证据尚不足。
防治骨质疏松症主要药物
骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 其他机制类药物 中药
双膦酸盐 甲状旁腺激素类似物 活性维生素D及其类似物 骨碎补总黄酮制剂
降钙素 维生素K2类 淫羊藿苷类制剂
雌激素 锶盐 人工虎骨粉制剂
选择性雌激素受体调节剂
RANKL抑制剂
骨质疏松症如同其他慢性疾病一样，不仅要长期、个体化治疗，也需药物联合或序贯治疗。甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂获准使用后，药物的序贯或联合治疗更为普遍。联合治疗方案包括同时联合方案及序贯联合方案。根据药物作用机制和特点，对联合用药暂做以下建议。
(1)同时联合方案: 钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合应用相同作用机制的药物。个别情况为防止快速骨丢失，可考虑两种骨吸收抑制剂短期联合使用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬，降钙素与双膦酸盐短期联合使用。联合使用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，可增加骨密度，改善骨转换水平，但缺少对骨折疗效的证据，考虑到治疗的成本和获益，通常不推荐。仅用于骨吸收抑制剂治疗失败，或多次骨折需积极给予强有效治疗时。
(2)序贯联合方案: 尚无明确证据指出禁忌各种抗骨质疏松药物序贯应用。特别是如下情况要考虑药物序贯治疗: ①某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时; ②骨形成促进剂( PTH 类似物) 的推荐疗程仅为18～24个月，此类药物停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效。
治疗骨质疏松症以补肾益精、健脾益气、活血祛瘀为基本治法。中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主，经临床证明有效的中成药可按病情选用。可能改善本病证侯的，且药物有效成分较明确的中成药主要包括骨碎补总黄酮，淫羊藿苷和人工虎骨粉。此外，中药古方青娥丸、六味地黄丸、左归丸、右归丸及 CFDA 批准具有改善骨质疏松症侯的中成药临床上均可根据中医辨证施治的原则运用。近年来，有关服用含有补骨质成分的中药制剂导致肝损伤的报告较多，故建议有肝病的骨质疏松症患者禁用该类制剂。
针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。
运动疗法简单实用，不仅可增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，还可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折风险等，发挥综合防治作用。运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。治疗性运动包括有氧运动(如慢跑、游泳)、抗阻运动 (如负重练习)、冲击性运动(如体操、跳绳)、振动运动(如全身振动训练)等。我国传统健身方法太极拳等可增加髋部及腰椎骨密度，增强肌肉力量，改善韧带及肌肉、肌腱的柔韧性，提高本体感觉，加强平衡能力，降低跌倒风险。运动锻炼要注意少做躯干屈曲、旋转动作。骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下，加强骨折邻近关节被动运动(如关节屈伸等)及骨折周围肌肉的等长收缩训练等，以预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松；后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。
脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理因子治疗可增加骨量；超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛；对骨质疏松骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复，改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。
作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主，包括指导患者正确的姿势，改变不良生活习惯，提高安全性。作业疗法还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不利情绪。
行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以提高行动能力，减少跌倒发生。此外，可进行适当的环境改造如将楼梯改为坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。骨质疏松性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。
总之，骨质疏松症是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多种组织、器官，需要综合防治。在常规药物、手术等治疗的同时，积极、规范、综合的康复治疗除可改善骨强度、降低骨折发生外，还可促进患者生活、工作能力的恢复。
骨质疏松症诊疗流程
（4）
糖皮质激素性骨质疏松症
1.概述
继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。引起继发性骨质疏松症的病因很多，糖皮质激素性骨质疏松症在药物导致的骨质疏松症中最为常见。糖皮质激素被广泛用于慢性非感染性炎性疾病(包括结缔组织病)、过敏性疾病及器官移植，骨质疏松为其最严重的副作用之一，即使是生理剂量的糖皮质激素也可引起骨丢失，绝经后妇女及50岁以上的男性为高危人群。
2．发病机制
糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松，其作用机制包括：
（1）影响钙稳态：糖皮质激素抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进症，持续的甲状旁腺素水平增高可促进骨吸收。
（2）对性激素的作用：糖皮质激素可降低内源性垂体促性腺激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，黄体刺激素(LH)水平的降低引起雌激素及睾酮合成减少，引起骨质疏松。
（3）抑制骨形成：长期应用糖皮质激素可抑制成骨细胞增殖、与基质结合及其I型胶原和非胶原蛋白质的合成。
（4）其他作用：糖皮质激素引起的肌病及肌力下降也可导致骨丢失。此外，患者本身的炎性疾病及合并用药(如环孢素)也可导致骨质疏松。
3.临床表现
3．1 症状视骨质疏松程度和原发疾病性质而不同，多数症状隐匿，不少患者在进行x线片检查时才发现并发骨质疏松症。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者可有骨骼疼痛，轻微损伤即可发生脊柱、肋骨、髋部、长骨或踝部骨折。
已公认中等到大剂量的糖皮质激素与骨丢失及骨折危险性增高显著相关，骨丢失在糖皮质激素治疗6～12个月时最为明显，用药第1年骨密度降低约10%，以后平均每年降低3%。小梁骨受累较皮质骨更为显著。糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性，研究证实全身性应用相当于泼尼松7．5 mg／d以上剂量的糖皮质激素2—3个月即可导致显著的骨丢失和骨折危险性增加，长期使用略高于2．5mg／d的泼尼松也与骨折危险性增高相关。停药后骨折的发生率迅速降低，但停药2年后其相对骨折发生的危险性仍高于未使用糖皮质激素者。在相同骨矿密度(BMD)的情况下，糖皮质激素性骨质疏松较绝经后骨质疏松者骨折危险性更高。
3．2 主要体征与原发性骨质疏松症类似，可有身高缩短，严重者发生脊柱后凸、驼背或胸廓畸形。
3．3 原发病的临床表现。
4.诊断
诊断指标包括BMD低下及(或)脆性骨折，有长期使用糖皮质激素的病史。
4．1 脆性骨折：是骨强度下降的最终后果，有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断糖皮质激素性骨质疏松症。骨质疏松诊断标准：参照WHO推荐的诊断标准。详见原发性骨质疏松症诊疗规范。
4．2 BMD测定：详见原发性骨质疏松症诊疗规范。对长期应用糖皮质激素治疗的患者应每6～12个月监测BMD。
5.治疗
5．1 一般措施：尽量减少糖皮质激素用量，更换剂型或给药途径，换用其他免疫抑制剂。保证营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动，戒烟，避免酗酒。
5．2基础药物治疗：单独使用钙剂对于糖皮质激素性骨质疏松症患者并不能预防骨丢失，应将钙剂与维生素D制剂联合使用。研究证实钙剂加维生素D制剂对于长期应用相当于泼尼松15mg／d以下剂量的糖皮质激素患者可以保持骨量。用法及剂量参考原发性骨质疏松症诊疗规范。治疗过程中需监测血钙、尿钙水平，调整剂量。
5．3 特殊药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗。用法及剂量详见原发性骨质疏松症诊疗规范。对年龄超过65岁的男女性病人，曾有脆性骨折史，糖皮质激素预计治疗3个月者，在激素开始治疗时就可给予药物干预；对长期应用糖皮质激素有快速骨量丢失或骨折发生危险者也应药物干预。
（1）骨吸收抑制剂：
1)双膦酸盐：较大规模的临床试验表明阿仑膦酸盐、羟乙膦酸盐、氯甲双膦酸盐、帕米膦酸盐及利塞膦酸盐可增加股骨近端和脊柱BMD，阿仑膦酸盐、羟乙膦酸盐及利塞膦酸盐能降低椎体骨折危险性，可作为糖皮质激素性骨质疏松症预防及治疗的一线用药。
2)性激素替代治疗(HRT)：对于长期接受糖皮质激素治疗的患者应评价其性腺功能。有证据表明对于长期服用低、中等剂量糖皮质激素的绝经后妇女，HRT可阻止骨丢失，增加脊柱和髋部的BMD。小规模的临床试验证实对男性患者补充睾酮可显著增加脊柱BMD，但需要充分评价前列腺癌的危险性。
3)降钙素类：对于长期应用糖皮质激素的患者可增加脊柱BMD以及缓解骨痛，但不减少影像学诊断的椎体骨折发生的危险性，对于长期应用糖皮质激素的低骨量患者如应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线药物。
（2）骨形成促进剂：
1)甲状旁腺素氨基端片段(PTHl-34)：对于长期应用糖皮质激素的绝经后妇女能显著增加脊柱和髋部BMD，尚缺乏对骨折危险性效果的数据。
2)氟制剂：小规模的临床试验证实可增加脊柱BMD，尚须进一步的验证。
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