16医院感染及其预防

医院感染及其预防

 

医院感染（nosocomial infection，NI）是指发生在医院或其他医疗机构内一切人群的感染，又称医院获得性感染(hospital-aquired infection)。病人入院时不存在又不处于潜伏期，而在住院过程中获得（包括出院后发病）的感染属于医院感染。住院前获得、住院时正值潜伏期、住院后发病的感染属于社区获得性感染（community aquired infection）或院外感染。医院感染的病原体多数为机会性致病菌，常对多种抗菌药物耐药，临床表现复杂，诊治困难，病死率高。

医院感染是当今世界突出的公共卫生问题，已成为现代医学研究的重要课题。医院感染涉及临床各科室，其发病率（incidence）为5%～15%，国内估计医院感染率为9.7%。2001年全国医院感染监控网对网上医院调查发现医院感染现患率为6.7%。医院感染率因医院等级与类型而异，教学医院及三级综合医院的医院感染率较高。医院感染延长患者住院日，增加病人痛苦甚至威胁生命，并可造成巨大的经济损失。美国估计每年因医院感染延长住院时间600万天，7.5～15万人直接死于医院感染，消耗医疗费用100亿美元。据估计我国每年医院感染约500万例，经济损失超过150亿元人民币。因此，预防、控制和治疗医院感染，将为保护人民健康、造福人类作出巨大贡献。

一、病原学（etiology）

㈠、细菌（bacteria）  医院感染病原学95%以上为细菌。据全国医院感染监控网对79所医院40688例医院感染统计，46.98%为需氧革兰阴性杆菌，26.56%为革兰阳性细菌。革兰阴性菌中主要是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌等，近年来军团杆菌、溶血/鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophyinia，SMA）等引起医院感染的报道逐渐增多。革兰阳性球菌中除金黄色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）外，还有表皮葡萄球菌、肠球菌及厌氧链球菌等。厌氧菌中主要是脆弱类杆菌，其次为产气荚膜杆菌等。其他细菌包括李斯特菌、结核杆菌以及龟分支杆菌等非典型分枝杆菌。

㈡、真菌（fungui）  据报道真菌占医院感染病原的17.1%～24.41%，其中以念珠菌属（尤其白色念珠菌）最常见。曲菌属等常引起二重感染，免疫缺陷者可感染隐球菌、组织胞浆菌及孢子丝菌等。

㈢、病毒（virus）  丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）、呼吸道合胞病毒、流感病毒、风疹病毒、疱疹-水痘病毒、巨细胞病毒及轮状病毒等均较常见。2003年发现变异冠状病毒引起的传染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia，IAP）在医院内有明显的聚集现象。新生儿易感染鼻病毒及柯萨奇B病毒。

㈣、寄生虫（parasite）  疟原虫、弓形虫、隐孢子虫及粪类圆线虫等。

㈤、其它  沙眼衣原体引起的结膜炎和肺炎多见于新生儿。

与社区获得感染的病原体相比较，医院感染的病原体具有以下其特点。

1．大部分为条件致病菌   正常人皮肤黏膜常驻菌群及数量相对稳定，并对外来菌有拮抗排斥作用。在严重疾病或医源性因素影响下，可改变常驻菌群种类、数量与构成比，使常驻菌导致感染，还可为外来菌侵入创造条件。

2．革兰阴性杆菌较多  革兰阴性菌广泛存在于土壤和水中，是医院感染的常见病原菌。铜绿假单胞菌在洗手池、垃圾箱周围及卫生间等处均可分离出，消毒液等均可被污染并导致传播。阴沟肠杆菌、洋葱假单胞菌等也存在于医院环境中，可在原发病基础上引起感染。

3．多重耐药性细菌常见  医院感染者分离出的细菌常对抗生素有耐药性，其中多数是多重耐药菌株。如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSE）、耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）及耐万古霉素的肠球菌（VRE）等。

二、流行病学

㈠、感染源（source of infection）

1．感染者  病原感染者是重要的传染源，从感染部位的脓液及分泌物排出的病原体致病力强，较易传播给另一易感者。自身感染（即内源性感染）者感染源是病人自己，其病原来自原有正常菌群或正引起其他部位感染的微生物。内源性感染较常见（约占医院感染的30%），已引起了广泛重视。

2．带菌者  常驻微生物寄居于人体皮肤、口腔、胃肠道、呼吸道及泌尿道黏膜等，不引起症状称为微生物定植或寄居。细菌定植或寄居者称带菌者。带菌者可是带菌病人，医务人员及病人陪伴带菌在一定条件下也可成为重要感染源。

3．环境储菌源  医院环境（包括医疗设备）被微生物污染可成为感染源，病原微生物可传给易感病人。被污染的环境称为环境储源。

4．动物感染源  鼠类是鼠伤寒沙门菌等沙门菌的宿主，鼠排泄物污染医院环境或食物可致鼠伤寒沙门菌感染，甚至发生暴发流行。

从病人、医务人员及陪伴处获得的感染称为交叉感染。从医院环境中获得的感染称为环境感染。交叉感染和环境感染均属于外源性感染。

㈡、传播途径（spreded pass）  病原微生物可经病人或医院工作人员的手、医疗用品、医疗器械、室内物品直接或间接接触传播；孕妇临产时产道内病原体传播给新生儿也属接触传播。经飞沫、尘埃、医用气溶胶等传播较常见。饮水与食物传播常引起肠道感染。侵袭性治疗设备如内窥镜、呼吸机、输液器、透析装置等均可被污染而致感染传播。静脉输入污染的液体、输血及血制品等可致严重感染。空气吸入、工作人员的手接触和污染的医疗器械是主要传播途径。

㈢、易感人群  婴幼儿、老年人、免疫功能不全，血液病、肿瘤、尿毒症、糖尿病、严重心肺及肝病等基础疾病者是医院感染的高危人群，对条件致病菌易感性强，尤其易发生感染。危重病人监护室、烧伤病室、血液病室、血液净化中心及婴儿室均是医院感染的高危科室。病人接受各种诊疗措施使感染机会增加，病情越重感染机会越多。

三、临床表现 （clinical manifestation）

医院感染的临床表现复杂多样，因不同部位感染、不同临床类型及不同的基础疾病等导致病情轻重差异很大。

㈠、常见部位感染

1．肺部感染  肺部感染占国内医院感染的23.3%～42.0%。包括医院感染肺炎（nosocomial pneumonia，NP）、气管炎、支气管炎和肺部其他感染。常因呼吸道器械操作、麻醉、气管切开、呼吸机或药物应用等使吞咽与呼吸道防御功能减弱所致，也可因呼吸道吸入导致肺部感染。病原菌以革兰阴性杆菌为主（约60.0%），如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、产气杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰阳性球菌约占28.5%，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌及粪肠球菌等。还可有念珠菌属、曲菌属、卡氏肺囊虫、巨细胞病毒等。吸入性肺炎常由厌氧菌与需氧菌混合感染所致。目前认为传染性非典型肺炎（INP）是经呼吸道吸入新型冠状病毒所致。典型肺炎表现为咳嗽、咯脓痰、胸痛、发热，肺部湿囉音，X线检查显示肺斑片状阴影。支气管炎、气管炎表现为发热、咳嗽、肺部干囉音，X线可无异常阴影。医院感染肺炎病死率达35%，免疫缺陷及二重感染的铜绿假单胞菌肺炎病死率可达70%以上。

2．、尿路感染  尿路感染占国内医院感染的20.8%～31.7%。包括有症状尿路感染、无症状菌尿症及其它尿路感染。无症状菌尿症很易漏诊，在尿路感染中与导管相关的菌尿症可达37.3%～56.0%。病原菌以革兰阴性杆菌为主（约80%），如肠杆菌科细菌、假单胞菌属等。革兰阳性球菌主要是D组链球菌及金黄色葡萄球菌等。长期使用抗菌药物者真菌性尿路感染也常见。导尿、保留尿管及膀胱镜检查是引起尿路感染的主要诱因。典型表现为发热、尿频、尿急、尿痛，下腹触痛及肾区叩痛，尿有脓细胞，清洁中段尿培养革兰阴性杆菌数≥10⁵cfu/ml。

3．手术切口感染  切口感染包括切口和深部组织感染。据报道清洁皮肤切口感染率可达8.3%。术后感染除切口感染外，还有术后菌群失调等引起的肺部、尿路和肠道感染等。清洁手术切口感染主要累及皮肤、皮下组织，常见病原菌有金葡菌、β溶血性链球菌、艰难梭状芽胞杆菌等。切口感染表现为筋膜层以上脓性分泌物或局部红肿、疼痛、压痛或发热。深部组织感染表现为筋膜层以下引流出脓性分泌物，或切口自然裂开、局部疼痛或压痛等。

4．胃肠道感染  胃肠道感染包括胃肠炎、腹腔（如胆道、肝脏、腹膜等）感染及坏死性肠炎。胃肠感染病原体种类多，容易发生流行者属传染病。现仅简要介绍几种医院感染肠炎。

⑴．念珠菌性肠炎  本病以白色念珠菌肠炎常见，多由广谱抗菌药物引起肠道菌群失调所致。每日大便数次至10余次，常为稀便或有粘液，严重者可因肠粘膜溃疡而排血性稀便。大便镜检可见革兰阳性酵母样菌，革兰阴性杆菌与阳性球菌比例降低，培养有念珠菌生长。

⑵．艰难梭状芽胞杆菌结肠炎  本病是抗生素相关性肠炎（antibiotic associated colitis，AAC）中最严重的疾病，是由艰难梭状芽胞杆菌所引起的小肠结肠炎。该菌至少可产生A毒素（肠毒素）、B毒素（细胞毒素）、蠕动改变因子及不稳定因子等毒素。在抗生素引起菌群失调时该菌生长过度而引起肠炎。轻者仅为水样腹泻，严重者可有粘液血便或血便，或有假膜。可伴明显腹痛、发热、休克或肠穿孔。

⑶．产肠毒素大肠杆菌肠炎  本病腹泻大便呈水样或蛋花样。大便镜检无脓细胞及白细胞。

⑷．鼠伤寒沙门菌肠炎  本病主要见于小儿，尤其是婴幼儿。急性起病，发热、恶心、呕吐、腹泻，每日大便10余次，稀便或粘液便，可有脓血便带腥臭，大便培养可有鼠伤寒沙门菌生长。病程约5～7天。本病可在小儿病房暴发流行，需认真隔离与彻底消毒才能控制。

5．败血症  医院感染败血症（nosocomial bcteremia）占医院感染的5%，病情严重，死亡率高。国外报道病原菌中革兰阳性菌比例增加，国内以革兰阴性杆菌为主如大肠埃希菌、假单胞菌属等。革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等均常见。近年厌氧菌及真菌引起者呈上升趋势。可为两种或以上菌引起复数型败血症。病原菌来源包括：①原发局部炎症或感染灶；②损伤的粘膜；③血管内操作；④静脉输入污染的药液或血液等。临床表现因病原菌及年龄而异。常有不规则发热、寒战，体温可达39～40℃，严重毒血症状，肝脾长大，可有转移病灶及感染性休克。白细胞及中性粒细胞升高，血培养有病原菌生长。

6．输血相关感染  输血或血制品可引起乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、EB病毒、巨细胞病毒、弓形体感染及输血后疟疾等。

7．中枢神经系统感染：颅脑手术或脑脊液分流术后所致的化脓性脑膜炎、脑脓肿等均常见。病原菌多为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，也可有肠球菌，偶为白色念珠菌。临床常为起病急，发热、头痛、呕吐、嗜睡或昏迷，脑膜剌激征阳性及脑脊液压力与细胞数升高等。

㈡、其他感染

1．烧伤感染  常见病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌及真菌，容易并发肺部感染与败血症。

2．新生儿、婴幼儿医院感染  新生儿及婴幼儿发育未健全，容易发生条件致病菌所致的肠道、呼吸道感染和败血症，临床表现不典型。

3．妇产科感染  产褥期感染病原菌多为链球菌、大肠埃稀菌、厌氧链球菌、脆弱类杆菌等。妇产科术后以尿路感染最常见，病原菌常为大肠埃稀菌、铜绿假单胞菌及念珠菌等。

4．五官科感染  包括鼻窦手术感染、中耳炎乳突手术感染、经乳突听神经瘤切除术后感染等，病原菌既可是革兰阳性球菌，也可是革兰阴性细菌。

5．器官移植后感染  肾移植术、肝移植术后常有肺部细菌感染，肝移植术后还常发生革兰阴性杆菌败血症等。器官移植术后远期可有巨细胞病毒、卡氏肺囊虫感染等。

四、诊断（diagonosis）

㈠、疑诊依据   医院感染者常有严重基础疾病，感染征象常被掩盖而易漏诊。因此，凡有严重基础疾病、长期使用激素或免疫抑制剂、广谱抗生素或创伤性诊疗操作等诱因，出现发热、毒血症、白细胞升高等不能用原有疾病解释者均应疑诊医院感染。

㈡、病原诊断  疑诊者应及时采集血、尿、痰、渗出液、脓液或脑脊液等进行细菌（必要时厌氧菌或真菌）培养，或直接涂片查病原体，以尽快确定病原。尤其要了解病原菌种类与特点，抗菌药物敏感性，多种菌混合感染者应区别主要菌与次要菌，菌群失调状况等。采用PCR等核酸技术有助于诊断不易培养或生长缓慢的细菌或病毒感染。血清或体液中特异性抗体或抗原检测对病毒感染的诊断有一定意义。还可酌情进行B型超声波、X光片、CT及内窥镜或活组织检查等。

㈢、病情诊断  应明确原发灶与迁徙性炎症部位、毒血症、败血症等；基础病种类、疗效与现状；诊治措施及其影响如侵入性操作、手术部位、引流状况，抗菌药物使用种类、剂量、用法、疗程、疗效、不良反应，有无菌群失调及程度等。

㈣、诊断标准  中华人民共和国卫生部2001年1月2日发布的《医院感染诊断标准（试行）》中规定医院感染与非医院感染的判断标准如下。

1．具有下列情况之一者属于医院感染：

    ⑴．无明确潜伏期的疾病，入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的疾病，自入院起超过平均潜伏期后所发生的感染为医院感染。

    ⑵．本次感染直接与上次住院有关。

    ⑶．在原有感染基础上出现其他部位新的感染（脓毒血症转移病灶除外），或在原感

染已知病原体的基础上又分离出新的病原体（排除污染和原有混合感染）的感染。

⑷．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

⑸．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等感染。

⑹．医务人员在医院工作期间获得的感染。

   2．具有下列情况之一者不属于医院感染：

    ⑴．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

    ⑵．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

    ⑶．新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体

或水痘等。

    ⑷．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

五、预防（prevention）

㈠、建立健全管理组织  卫生部规定300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会、医院感染管理科及科室医院感染管理小组。医疗院长任医院感染管理委员会主任，该委员会成员包括行政管理、临床、护理、检验及医院感染管理专职人员。医院感染委员会根据卫生部《医院感染管理规范》及《一次性使用输液（输血、注射）器临床使用管理》等规章制度制定本医院医院感染控制规划、标准和制度等。医院感染管理科负责实施委员会的决定并组织医院感染的监测、管理、定期检查等工作。医院感染管理小组负责本科室医院感染管理工作。

㈡、建立健全监测制度  监测医院感染的发生、分布，以及影响因素，定期整理提供病原种类、细菌耐药性、抗生素使用情况等有价值的数据资料。近年有用分子流行病学方法调查革兰阴性细菌超广谱β内酰胺酶（ESBLs）类型以确定感染源。尤其要监测医院感染高危科室医院感染率，分析病人罹患因素如年龄、基础疾病、免疫功能降低及正常菌群破坏状态，手术室环境净化状态、医疗器械消毒灭菌质量、无菌操作执行情况及医院感染控制效果等。医院感染委员会根据上述监测资料制定具体措施有效控制医院感染。各科室医务人员要认真落实各项规章制度和医院措施。

㈢、积极控制传染源  及时治疗医院感染者，对传染性或耐用药性病原体感染者应隔离治疗。接触病人前后洗手，妥善处理感染病人的排泄物、分泌物及其所污染的物品、器械和敷料等，确保医疗用具、手术器械、药品敷料等使用安全。除临床科室外，消毒灭菌室、洗衣房、药品制剂室、营养室、医院环卫、污物与污水处理等后勤供应部门也与医院感染源控制密切相关。因此，医院所有工作人员均应掌握预防医院感染有关知识，严格执行医院感染控制措施。

㈣、合理使用抗生素  合理使用抗生素是控制医院感染的重要措施。因此，应严格掌握使用抗菌药物的适应症，尽可能按病原菌及其药敏结果选用抗菌药物。预防应用抗生素必须有明确指征。尽量避免局部应用抗生素。

㈤、保护易感人群  积极治疗恶性肿瘤、血液系统疾病、糖尿病、尿毒症及肝硬化等基础疾病，适当用免疫增强剂等提高患者免疫功能。掌握创伤性诊疗操作适应症，外科手术操作精细。尽量不输血或血制品，避免发生输血相关感染。

（刘自贵）

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