糖尿病性周围神经病变病

  　糖尿病性周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一。约三分之二的病人发病。病因尚未阐明，是由于多种因素引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱和血管异常所致。是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因。
　　糖尿病性周围神经病变的特点是：慢性病程，病情多样化，突出表现为肢体麻木或对称性下肢疼痛、刺疼甚至剧痛，感觉迟钝及障碍，脚趾震动感减弱，踝反射消失，可波及颅神经和植物神经，出现相应脏器损伤，功能失调的临床表现。
　　一、诱因：
　　1.持续高血糖：DCCT实验证实控制血糖接近正常，可使糖尿病并发症下降60%。
　　2.高血压：加速动脉粥样硬化。
　　3.肥胖：胰岛素抵抗明显增加。
　　4.遗传易感因素：约25%的糖尿病患者终身不发生糖尿病慢性并发症，而部分血糖轻度升高者其慢性并发症相当严重，证实了遗传因素的影响。
　　5.高脂血症：促进动脉硬化，微循环障碍。
　　二、发病机理
　　多项研究证实：糖尿病性周围神经病变与神经内膜微血管病变导致神经营养障碍有关，大多数学者认为是由于轴突和许旺氏细胞内部代谢异常，血管病变造成供氧不足而引起。
　　1.代谢学说
　　2.山梨醇（或多元醇）通路学说　
　　3.肌醇减少学说
　　4.组织蛋白糖基化学说
　　5.血管性缺血缺氧学说
　　6.轴突病变学说
　　三、病理
　　斑块状脱髓鞘变性，阶段性髓鞘脱失。特征是病理表现为神经内膜、束膜、许旺氏细胞和毛细血管等处基底膜增厚。
　　四、主要临床表现及类型
　　（一）远端周围神经病
　　为一最常见类型，临床表现为疼痛或不适感、腱反射降低、震动觉减退或丧失，对称或不对称的肢端感觉障碍，症状可突然或缓慢发病，可出现于糖尿病早期或晚期，甚至可出现在糖尿病发病之前。
　　1.混合型感觉运动 / 植物型周围神经病，表现为感觉、运动、植物神经损害。
　　2.感觉性神经病
　　由于累及神经纤维粗细不同可分为累及大口径、小口径纤维及混合型的周围神经病。
　　累及大直径纤维时，表现为远端无痛性感觉障碍，位置觉、震动觉减退，出现步态不稳，感觉性共济失调、腱反射消失。
　　累及小口径有髓纤维或无纤维时，表现为趾端灼疼，（灼疼足）感觉异常，感觉过敏。混合型指大口径、小口径有髓纤维及C纤维均受累。
　　也有作者将远端感觉神经病分为无疼性、慢疼性、急疼性。
　　糖尿病周围神经的疼痛通常较重，有时呈突发性，并随病情发展而加重，也可表现晚间疼性痉挛。疼痛可有间歇性、持续性、进展性。
　　由于最长的神经最早受累，故足部的麻木、疼痛、刺疼首先出现，以后出现特征性的感觉减退，常呈袜套状分布。
　　感觉障碍可出现在上肢，通常在下肢波及膝上后出现。累及躯干长神经时出现，胸腹束带感，胸腹神经病可出现肺部或腹部疼痛，易误诊为 冠状动脉、膀胱、阑尾疾病（累及T4--T12神经病变症状易混淆）。
　　3.运动性周围神经病
　　单独的运动性神经病十分少见，可影响肩带肌、盆带肌、躯干肌、四肢肌，伴有或不伴有感觉障碍。
　　4.植物神经性周围神经病
　　（1）胃肠功能紊乱：食道蠕动减慢，胃张力减低，排空时间延长，胃酸减少（胃轻瘫），胆囊功能障碍，腹泻及脂肪下痢。
　　（2）泌尿系统：排尿困难，排尿无力，尿潴留及尿失禁（神经性膀胱）。
　　（3）生殖系统：阳痿，女性患者性冷淡。
　　（4）体位性低血压，位置性眩晕。
　　（5）排汗障碍：可表现为出汗增多或减少。
　　（6）心血管系统及呼吸系统疾病。
　　（二）近端运动性神经病
　　主要发生在下肢，先出现股部刺疼、灼疼以后，出现肌肉萎缩，多波及股神经支配的肌肉也可波及闭孔及坐骨神经支配肌肉。
　　早期认为是脊髓病变，目前认为是运动神经病变与血管病变引起神经缺血性坏死有关。
　　（三）局灶性和多灶性周围神经病
　　为一累及颅及脊神经的单神经和多神经病
　　1.颅神经病：最常见影响眼运动神经、外展、滑车、疼性眼肌麻痹，伴有或不伴有瞳孔扩大，如瞳孔不扩大时提示副交感神经未受累，三叉、面、听神经也可受累。单神经病变影响第3、4、6和7颅神经。突然发病，数周及数月内自行消失，眼眶疼痛、眼肌麻痹—斜视、睑下垂、瞳孔功能受损。
　　2.脊髓单神经病：所有的脊神经均可受累，上肢以挠、正中、尺神经，下肢以股神经、股外侧皮神经、腓总神经易受累。
　　3.嵌压性神经病：糖尿病时腕管综合症、跖管综合症发病比率升高。
　　（四）脊髓病变
　　1.脊髓前动脉血栓形成，表现为双下肢痉挛性不全截瘫或轻瘫，伴有温觉、疼觉减退，深感觉存在。
　　2.糖尿病性肌萎缩，目前认为由股神经病变引起。
　　3.糖尿病性假性脊髓痨，系脊髓后根、后索损害引起，表现为脊髓性共济失调。
（五）脑部病变
　　糖尿病脑部病变可与高血压、高血脂、高凝状态和动脉硬化合并存在，临床上表现有多发性腔隙性脑梗死和多发性脑梗死，根据发生不同的部位可见偏瘫、偏盲、失语、智力障碍及血管性痴呆，假性球麻痹及帕金森综合症等。
　　五、诊断
　　（一）临床症状
　　（二）电生理检查
　　1.肌电图及神经传导速度
　　2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位
　　3.定量感觉检查
　　（三）病理检查
　　1.腓肠神经活检
　　2.皮肤感觉神经活检
　　3.肌肉活组织检查
　　（四）超声波检查和动脉造影
　　（五）X线、CT、MRI检查
　　六、治疗原则
　　（一）病因治疗：严格控制血糖
　　1. 糖尿病教育
　　2.饮食治疗及运动疗法
　　3.糖尿病自我监测（空腹血糖及餐后2h血糖）
　　4.降糖药物的合理应用（口服降糖药及胰岛素）
　　（二）周围神经病变的治疗
　　1.神经营养药物：大量维生素B1、C，烟酸，ATP
　　2.中医中药：活血化淤、针灸
　　3.理疗及体疗
　　4.特殊药物：肌醇、神经节苷酯、醛糖还原酶抑制剂、弥可保、奥力保、巯甲丙脯酸等疗效各家报道不一。
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　　5.对症治疗：如止痛、调节血压、促进胃动力、改善膀胱功能等。
 

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