第一节 正确认识胰岛素泵在儿童与青少年糖尿病患者中的应用
几乎所有的1型糖尿病儿童与青少年都有明显的黎明现象，这是因为他们处于生长发育期，大量分泌生长激素，所以多次皮下注射胰岛素治疗常引起半夜低血糖和黎明高血糖以及每天血糖剧烈的波动。胰岛素泵是最适合于这一人群的。但是在实践中我们也发现并非所有采用胰岛素泵治疗的儿童或青少年均能获得本人或家长甚至医师所希望的良好效果，一个重要的原因就是在开始泵治疗之前对胰岛素泵的治疗没有充分客观的思想认识与准备(表17-1)。
表17.1 孩子与家长对胰岛素泵最初的认识与实际情况的差距
错误认识 事 实
1．我(或我的孩子)一用上胰岛 1．血糖控制会改善，但没有一个人能
素泵就会有非常正常的血糖 达到完全正常状态
2．用了胰岛素泵就不会发生糖 2．良好的血糖控制可能减少发生并发
尿病的各种并发症了 症的危险，但有的并发症仍不可避免
3．胰岛素泵很容易操作，稍微 3．泵的操作很容易，但学会使用它将
讲一下就学会了 血糖控制好很费时问与精力
4．我不用再测血糖了 测定次数，甚至还要增加测定次数
对于10岁以下的儿童或幼儿，他们自己没有判别能力，完全是由父母为他们选择的这一治疗，他们的成功治疗取决于父母的爱心、决心、毅力和耐心，取决于父母对胰岛素泵的学习态度与相关知识的积累。而对于11～18岁的青少年，成功的治疗取决于他们自己，他们是血糖波动最大、生活规律最多变、吃零食最多、叛逆性最强、对糖尿病危害了解最模糊、最不易遵医嘱的孩子，他们今天下午要踢足球，明天下午要去看电影，后天睡觉……没有一个孩子愿意每天针刺手指来测血糖，甚至有的孩子讨厌每天佩戴着泵，即使愿意采用泵治疗，他们也常有一些不切实际的幻想：
有了胰岛素泵我就可以想吃什么就吃什么!想什么时候吃就什么时候吃，太棒了! 不用再打针了!
不用再打针了，不用测血糖了!这个机器会知道我的血糖，自动给我注射胰岛素!
当他们开始用胰岛素泵治疗后，拒绝测血糖，吃饭时忘记给追加量，运动时忘记减少胰岛素，不记糖尿病日记，并经常说谎欺骗父母与医师，对于这样的孩子胰岛素泵无法达到良好的疗效。
很多患儿的家长为了自己心爱的孩子，愿意花很多钱购买胰岛素泵，使自己在心理上感到安慰，认为这样就对得起孩子了。但开始泵治疗后，他们对一系列需要付出极大耐心的繁琐事情，包括为孩子(或督促孩子)更多地监测血糖，科学进食，与孩子一起逐步学会计算各种食物中糖类含量，计算需要多少胰岛素，提醒孩子运动前如何减少胰岛素，如何对付高血糖等，完全没有思想准备，特别是当他们找不到一位真正懂得胰岛素泵治疗的医学专家进行咨询，而不得不直接面对泵治疗时一下子涌现在自己面前诸多的疑问与困惑时。我曾遇到数位焦虑不安的母亲，因为她们对孩子开始泵治疗后血糖巨大的波动完全束手无策，对胰岛素泵的治疗产生了怀疑与动摇。
很多医师也并不真正了解或会用胰岛素泵治疗，有的医师仍用原来“多次皮下注射胰岛素”的治疗经验来指导患者调整胰岛素泵的剂量。在他们的调整下，追加量越加越大，基础率越减越少，血糖越来越高，而他们反而将这一切归罪于患者自己的病情“太脆” !
很多胰岛素泵生产厂家为了经济利益，在向患者家长推销胰岛素泵之前并未将胰岛素泵成功治疗所需要学习与掌握的知识及必须付出的努力告诉他们，售后服务人员缺乏医学专家的培训与专业指导，也造成部分泵使用者疗效不佳。
为此，对于儿童与青少年及他们的父母这一特定人群，让他们在开始胰岛素泵治疗前正确认识胰岛素泵的治疗是非常重要的，因为孩子的糖尿病比成年人更难控制，需要付出更大的努力与耐心才能获得良好的疗效。
第二节 儿童青少年胰岛素泵使用的现状
一、胰岛素治疗模式的不同影响1型糖尿病儿童青少年的预后
最近国外很多关于1型糖尿病儿童预后的研究发现:高血糖在生命的早期对脑结构和功能的影响最大,1型糖尿病儿童起病时年龄的不同预后不同:儿童期发病的糖尿病病人,24%的人已经有临床显著的大脑认知功能受损,而晚年发病的糖尿病人只有6%的人有认识受损.研究到:6岁前确诊的糖尿病的男孩,长期高血糖和代谢控制不良可严重影响他们未来的智力发育.丹麦医学家对339个1型糖尿病人(均在10岁前发病，进入研究的年龄在12-27岁,平均HbA1c为 9.7%)进行了9.5年后发现:糖尿病发病时年龄越小、糖尿病病程越长、血糖控制越不好、并发症的发生率就越高（表17-2）．
表17-2 1型糖尿病视网模病变发生率与糖尿病病程呈正相关
确诊糖尿病时的年龄 糠尿病病程10年后视网膜病变的发生率
<10岁 90％
10-15岁 85-60％
＞16岁 ≤30％
1型糖尿病人必须终身胰岛素治疗，但是不同的胰岛素治疗方法给患者也带来了不同的预后．特别是对那些在儿童青少年期确诊为1型糖尿病的患者．美国科学家对一组在15年前诊断为1型糖尿病患者的连续随方的病例进行分析后发现：采用饮食控制+多次胰岛素注射（>3次／d）的1型糖尿病病人，15年后糖尿病视网膜病变发生率仅为9％，而不控制饮食＋每日注射2次胰岛素的人15年后61％的人已经有视网膜病变。说明同样是胰岛素治疗，但注射次数多少与并发症高低呈负相关。瑞典的另一个研究分析了1086例采用胰岛素泵治疗的1型糖尿病儿童[年龄在（11.9±4.2）岁、糖尿病史（5.9±3.6）年、胰岛素泵治疗时间为（2.0±1.4）年]的资料后也面容到：泵治疗时注射胰岛素追加量的次数越多、HbA1c增高的幅度越少、血糖控制得越好。1993年DCCT前瞻性10年研究结果更是发现：即使在相同的HbA1c情况下，采用每日皮下注射2次胰岛素常规方法的糖尿病人，视网膜病变发生率仍然显著高于强化胰岛素治疗组。所以，在欧洲1987年以后对1型糖尿病儿童几乎全部采用多次皮下注射胰岛素的方法，不再采用2次／日的常规注射方法了。但是至今在我国，无论是在大城市大医院还是在农村或社区小医院，绝大多数儿童医院对多数1型糖尿病患儿仍然采用2次／日的常规胰岛素注射方法，而很多家长也不愿自己的孩子接受强化胰岛素治疗，他们只想到注射次数少孩子痛苦少，殊不知这种方法将使孩子的微血管并发症出现得更早更重。
二、近年来国外1型糖尿病儿童胰岛素治疗模式的变化趋势
2006年德国的一个医学研究报道了1986年到2006年该国1型糖尿病儿童的胰岛素治疗模式的变化：20年前该国90%的1型糖尿病儿童采用每日2次皮下的常规胰岛素治疗方法，只有不到10%有患儿采用胰岛素多次注射的强化治疗方法。但近年来，越来越多的患儿改为胰岛素强化治疗，其中采用胰岛素泵治疗的儿童逐年增多，到2006年胰岛素泵治疗已经占胰岛素强化治疗的一半（表17-3）。另一个研究报道了近年来德国不同年龄组的儿童胰岛素治疗模式变化的趋势（表17-4），其中在低龄（<６岁）儿童中胰岛素泵的的应用逐年增加。在1型糖尿病儿童发病率最高的瑞典、挪威也见到类似的变化（表17-5）．2006年在国际儿童糖尿病会议上，由欧洲16年国家30个儿童医学中心共同完成的”胰岛素泵在儿童的应用研究”报告中更是报道了在美国、德国1型糖尿病儿童青少年患者胰岛素泵应用逐年增加，1997年美国和德国用胰岛素泵治疗的幼小的儿童分别不足400人和100人。但是到邓1999年分别达到了5000人和250人，2000年更是达到7600人和500人，2005年在德国也已经达到2700人。胰岛素制剂和各类也在更新，1993-1996年后欧美国家全部采用基因重组人胰岛素，淘汰了动物胰岛素。美国的研究发现1993年以前1型糖尿病儿童青少年平均HbA1c是9%-9.5%，而1996年后基本全部改用胰岛素类似物——超短效胰岛素（如优泌乐等），1型糖尿病儿童平均HbA1c得到明显改善，5岁以下组HbA1c降到8.5，5－12岁组达到8.2%，在血糖控制最为困难的青春期15-18岁组也降到8.5%，18岁以上组甚至降到7.5%。现在国外发达国家，胰岛素泵已经稳步地变成儿童青少年糖尿病人胰岛素替代治疗的常用方法，它的许多优点如：不必多次注射、提高了进食和生活的灵活性、在运动时很容易送减少胰岛素、减少了严重的低血糖危险、可以注射非常小剂量的胰岛素、特别是对低龄的儿童方便注射等长处越来越得到公认。2005年德国的一个胰岛素泵儿童研究组分析了在4个不同年龄组（0~4岁、5~9岁，10~14岁、15-19岁）共1567年采用胰岛素泵治疗的儿童青少患者（平均年龄12.4岁，平均糖尿病病程5.2年）选择胰岛素泵治疗的原因分别是：难以控制的黎明高血糖现象（27.4%）、严重的低血糖（20%）、严重高血糖（18.1%）。其中在138年0~4岁的婴儿和初学走路的儿童中胰岛素治疗时的严重低血糖（42.5%）是他们选择泵治疗的最常见原因，而10~19岁的青春期青少年（10~14岁789人，15~19岁408人）中黎明高血糖现象（32.1%，21.7%）和希望有更好的生活质量和灵活性（21.7%，25.8%）是他们用泵的主要原因。用泵后所有孩子严重的低血糖昏迷的发生率均有减少：1年后从用泵前的每年每100病人12.1次减少到5.8次，再到3年后研究结束时每年每100病人4.49次。在希望改善高血糖的患者用泵的第一年就显著改善高血糖状况并隆低了HbA1c（从开始时的8.8%降到8.5%）。研究者认为：在儿童青少年胰岛素泵强化治疗是安全的，可以减少严重的低血糖而不恶化血糖控制，在原本血糖控制很差的患者第一年就可以显著减少HbA1c。
表17-3 德国1986-2006年1型糖尿病儿童胰岛素治疗模式的变化趋势
年份 人数 常规2次注射治疗 多次皮下注射治疗 胰岛素泵治疗
1986年 339 90% 10% 0
1990年 425 60% 40% 0
1994年 521 32% 68% 0
1999年 458 18% 82% 0
2003年 471 10% 70% 20%
2004年 510 6% 64% 30%
2005年 530 3% 57% 40%
2006年 545 <1% 55% 46%
注：胰岛素强化治疗包括多次皮下注射和胰岛素泵治疗两种方法
表17-4 545年1型糖尿病儿童青少年不同年龄组胰岛素治疗模式（德国2006年）
年龄组 人数 胰岛素泵 注射4次/天 注射3次/天 2次/天 0或1次/天
（%） （%） （%） （%） （%）
0~6岁 58 69 27 <1 <1 0
6~12岁 146 45 51 <4 0 0
12~18岁 266 40 57 <2 <１ 0
＞18岁 75 33 60 3 1 1
表17-5 近年来瑞典汪同年龄组1型糖尿病儿童青少年采用胰岛素泵治疗的趋势
年龄组 2001年 2003年 2005年
1岁 — 4% ２２%
2岁 2.5% — 21%
3岁 — 10% 24%
4岁 — — 10%
5岁 2.5% 5.5% 9%
６岁 — — 15%
8岁 — ９% 9-8%
9岁 — — 18%
１０岁 7% 14% 19%
１1岁 12% 15% ２０%
12岁 16% 21% 24~２５%
13岁 — 26% —
15岁 — 25% 27-25%
≥16岁 — ＞24%~15% —
（SWEDIABKIDS研究）
2008处地国际儿童青少年糖尿病磊会上专家还报道了“胰岛素泵在1型糖尿病低龄儿童的应用”研究结果。这早一个由9个欧洲国家（瑞典、挪威、德国、芬兰、荷兰、波兰、奥地利、英国、丹麦）的儿童医学研究中心参加的为期2年胰岛素泵治疗的前瞻性研究，共有245个初发的1型糖尿病低龄儿童（4个月至5岁1个月）参加了研究，研究者对患儿家长自愿选择胰岛素泵治疗的理由、胰岛素泵治疗后的血糖水平（以HbA1c为指标）、低血糖次数、酮症酸中毒和高血糖的次数、生活质量、治疗的安全性等都进行了客观的评价：家长因为孩子反复低血糖而选择泵治疗的占32%，由于难以纠正的黎明高血糖现象而选择泵治疗的占29%，希望获得更的饮食与生活方式的占22%，患儿害怕打针的占5.3%。通过2年的观察该研究组专家认为：胰岛素泵对幼小的儿童和所有年龄段的儿童青少年糖尿病人都是适宜的，该年龄段患儿用泵可以改善他们的高血糖（特别是HbA1c）及生活质量，与多次皮下注射胰岛素的方法相比，泵治疗是安全的，并没有增加更多的危险，通过对家长适当的泵知识教育、坚持多次血糖检测、注意科学的饮食运动和保持与糖尿病医疗小组的联系，不但不会增加反而减少了低血糖或高血糖的危险。专家认为对学龄前的儿童用泵治疗的成功必须依靠患儿整个家庭的支持，常是那些能够听从并按照医生治疗意见行事的家庭。而对青春期的青少年，如果连多次注射都不能很好保证的人，胰岛素泵对他们以很难有好的疗效。
第三节 1型糖尿病儿童与青少年患者胰岛素泵治疗的适应证
1．正在或将要进行胰岛素治疗的儿童与青少年
2．持续高血糖的儿童、青少年。
3．已尽最大努力(包括每天多次监测血糖、调整胰岛素剂、控制饮食等)仍难以使高血糖得到控制的儿童、青少年。
4．想要怀孕的或已经怀孕的青年妇女。
5．本人生活工作极不规律的青年(如警察、演员、消防队员等)。
6．本人是运动员或体育运动爱好者，经常参加长跑、徒步旅行、长距离骑自行车、滑雪、游泳、踢足球等体育运动的青少年糖尿病患者。
7．处于生长发育期的糖尿病青少年。
8．想要获得更好的更严格的血糖控制者。
9．家庭有必要的经济保障能力。
如果你符合上述条件那仅是第一步，第二步则需要将来欲采用胰岛素泵治疗的孩子(主要指青少年)及父母认真考虑一下以下问题：
1．胰岛素泵强化治疗与每天多次皮下注射治疗哪一个对自己(或孩子)更有益?
2．胰岛素泵治疗对自己(或孩子)今后会有什么影响?
3．胰岛素泵治疗时我(或孩子)每天要测多少次血糖?我能做到吗?
4．我需要接受什么样的培训与学习?
5．胰岛素泵治疗对我(或孩子)的饮食、运动将会发生什么影响?
6．胰岛素泵有什么缺点?
7．我(或孩子)能不能坚持长期皮下埋置针头佩戴胰岛素泵?
当你认真考虑过上述问题，并回答了上述问题，最终决定胰岛素泵治疗后，你才真正可以开始胰岛素泵治疗。一位美国儿科医生曾这样告诉那些打算进行胰岛素泵治疗的孩子和家长们：“胰岛素泵就好像一条小狗，一条脖子上拴着皮带，你整天必须牵着的小狗，请你想像一下，这是一条你无论干什么(洗澡、吃饭、约会、游泳、踢球、睡觉……甚至在重要的体育比赛上，你得了冠军上台领奖时)你都必须牵着的一条小狗，睡觉时它就躺在你床上，想像一下你要牵着它去上学，去见许多朋友……牵着它你肯定会有很多想法与顾忌，假如你能带着它坚持3天，那你就有可能每天24小时，每周7天都佩戴着胰岛素泵。”我要提醒小患者与患者的家长，儿童、青少年成功的胰岛素泵治疗的关键在于那些要戴泵的孩子与青少年，不在于家长、不在于医师、更不在于厂家，他们一定要真正愿意“戴泵”，如果他不愿意整天带着个泵，不愿意测血糖，他就不适合用胰岛素泵治疗。.
第四节 开始胰岛素泵治疗
一、从多次皮下注射胰岛素平稳地过渡到胰岛素泵强化治疗
儿童与青少年必须在医院里从多次皮下注射胰岛素转换为胰岛素泵治疗。首先由医师决定胰岛素泵开始治疗时的剂量、追加量与基础率，其间训练患儿或家长多次监测血糖，记录糖尿病日记，然后教给青少年患者和患者的家长如何根据血糖监测结果调整追加量或基础率，如何更换导管，如何变换针头埋置部位，如何辨别报警声，如何操作胰岛素泵的按键，如何戴着泵吃饭、睡觉、玩、洗澡……让患儿与家长体会一下胰岛素泵治疗与过去多次注射胰岛素治疗有什么不同，所需要的费用是多少，如果患儿自己不愿意戴泵，不愿意测血糖，可以改回原来的皮下多次注射方法，不可勉强，直至患儿(主要青少年)经过一段时间的比较(有时在更换回原来的皮下多次注射治疗后数月)，患者本人真正愿意接受胰岛素泵治疗后才可重新开始胰岛素泵的治疗。
二、住院期间应当进行的胰岛素泵培训内容
儿童及青少年患者住院接受泵培训时需要有至少一位家长一同接受培训与学习，培训内容应包括：
1．如何设置基础率。
2．如何计算追加量。
3．如何通过泵注入追加量。
4．如何更换导管。
5．如何更换皮下埋置部位。
6．低血糖症状与自救(至少知道先停泵、或拔出针头、或剪断导管)。
7．高血糖、酮症酸中毒症状与自救(至少知道什么情况下可能发生酮症酸中毒及发生后怎么办)。
8．了解哪些食物含糖类，哪些不含，吃哪些食物需要胰岛素，吃哪些食物不需要胰岛素?
9．可能遇到的问题及解决办法。
三、如何确定儿童与青少年糖尿病患者胰岛素总量
确定儿童与青少年泵治疗时胰岛素的总量，原则上与成年人相似，但是儿童和青少年与成人还存在以下差异：
1．儿童与青少年糖尿病患者均有明显的黎明现象，这是因为他们入睡后生长激素、肾上腺糖皮质激素大量分泌，引起黎明时血糖急剧升高，使他们在黎明这段时间胰岛素需要量骤增，胰岛素用量增加后易出现半夜低血糖，所以必须监测夜间血糖。而绝大多数2型糖尿病的成人患者没有黎明现象。
2．儿童与青少年因快速生长的需要，每天除了三顿正餐外还需要加餐1或2次，以保证有足够的热量与营养，所以胰岛素的追加量和基础率与成人有所不同。
3．青少年期“吃”、“动、“睡”是最不规律的，常引起血糖巨大的波动，在刚开始泵治疗时，应当保持生活、饮食、活动量相对稳定，否则难以调整胰岛素剂量。
4．处于青春期的少年由于性激素的大量分泌使胰岛素需要量增大，变化加大，血糖波动大，特别是月经初潮后的少女与青年妇女，月经周期常会有血糖的波动。造成胰岛素需要量的较大变化。
鉴于上述原因，胰岛素总剂量的确定应遵循下列原则：
1．既往采用胰岛素治疗的青少年患者改为胰岛素泵治疗时，胰岛素总剂量等于原剂量的100％，不必减少25％。这里所增加的剂量既包括原来血糖控制不好时所需要增加的剂量，也包括因为多次加餐和生长发育需要以及食量增加所需要增加的剂量。
2．如果过去没有进行过胰岛素治疗，则从每天每公斤体重应用1.0～1.5u开始。不是以酮症酸中毒急性起病的1型糖尿病患者，由于胰岛尚残余一定的胰岛素分泌功能，应从每天每公斤体重应用0.5～0.8U的较小剂量开始计算每天所需胰岛素总剂量。幼小的儿童则从每天每公斤体重应用0.1～O.2U开始计算每天所需胰岛素总剂量。
3．随着快速发育生长与体重的增加，胰岛素总剂量也要增加：儿童体重每增加0.5公斤，胰岛素要增加0.5U／天，青少年则每增加0.5公斤，需要增加胰岛素1U／天，这是生理需要并不表示病情恶化。而且随着快速发育生长的需要，他们原来的每1U胰岛素能降低的血糖值与可以吃的糖类数量也都会相应发生改变。
四、如何确定儿童与青少年患者的总基础率
1．儿童与青少年患者进行胰岛素泵治疗时至少需要用50％总剂量作为基础率。
2．对于很多青少年甚至需要以60％的总剂量作为基础率，用以对抗因血中高水平的性激素与生长激素引起的高血糖。
3．为克服黎明现象与黄昏现象，应对儿童及青少年患者采用每日24个可变的泵基础率设置方式。
4．对处于快速生长期的儿童，为对抗入睡后迅速与大量分泌的生长激素，常需要自晚餐后～前半夜即增加基础率，比如采用超短效胰岛素时基础率的高峰常在入睡后至前半夜，而不像成人基础率的高峰在后半夜。这是儿童入睡后生长激素就开始大量分泌的缘故，成年人夜晚基础率常从凌晨3～4时开始增夜晚基础率常从凌晨3～4时开始增加，5～6时输出率最大，7时以后逐渐减少，而儿童根据入睡时间不同常需要自入睡前1～2小时即开始增加基础率，在半夜3～4时达到最高峰，这样可有效地抑制生长激素分泌增加引起的夜晚及黎明高血糖。
5．对于幼小的孩子，在刚开始胰岛素泵治疗时，由于不了解小儿对胰岛素的敏感性以及自身的血糖变化规律，可用一个固定不变的基础率输注，然后根据血糖检测的结果(特别是找出血糖的高峰时间)再对基础率进行调整。
6．由于儿童与青少年快速生长发育的需要，有的人夜晚的基础率可能大于白天的基础率，所以多次监测夜间血糖非常重要。
7．儿童与青少年需要加餐，以满足他们快速生长时热量的需要。而很多的孩子在加餐时经常忘记补充一些追加量，对这样的孩子可以采取进食前临时增加2小时基础率的方法，这样就在加餐时不必再给追加量了，但是千万记住要在那个时间里加餐!否则将会发生低血糖!
8．若睡前血糖<6mmol／L，则儿童、青少年夜晚低血糖的危险就会增大。部分人睡前血糖<6mmol／L，半夜就有可能低血糖，故要适量加餐。比较安全的夜晚2：00～3：oo血糖范围应在6～8mmol／L。
五、如何计算儿童进食前的追加量
500定律——适用于超短效胰岛素治疗时计算1U胰岛素允许吃多少克糖类。
450定律——适用于用短效胰岛素治疗时计算1U胰岛素允许吃多少克糖类。
但这个方法计算出的数值不够准确，对一般儿童与青少年患者也可以采用以下方法：
胰岛素总量×0.60=基础率总量
胰岛素总量×0.40=全天追加总量
如果我们知道一个孩子每天能吃多少克糖类，则用全天总糖类除以全天追加量总量也可求得每1U追加量可以吃多少克糖类。
需要提醒家长注意的是：与成人相比，孩子的生活规律活动量常不固定，所以用上述公式计算出的追加量不会非常准确，为了避免孩子活动量大、忘记加餐等情况导致的低血糖并引起高血糖的后果，常在计算全天能吃的糖类量时留出8～15克不计算追加量，仅以基础率输入量保证胰岛素治疗即可。睡前加餐前也不要以计算出的追加量全量注入，而要适当减少追加量，留出8～10克左右的糖类食物不计算在内。
六、注入餐前追加量的时间
一般来讲，采用短效胰岛素(如诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R)应在进餐前30分钟输注追加量，而采用超短效胰岛素时(如诺和锐、优泌乐)应在餐前输注追加量，不需等待，立即吃饭，但对不同的人、在不同餐前血糖时应有所不同，应个体化。餐前血糖高时不但要增加追加量，还可以提前输注追加量。
七、婴幼儿追加量输注方式
婴幼儿追加量输注方式与成人有很大区别，因为幼小的孩子吃饭更没有规律，糖尿病的孩子食欲较差，经常会有注入了追加量后孩子不吃饭，喂进去又吐出来的情况，所以，多数情况下对这样的孩子都采用进食后根据所吃食物的量再给追加量的方法，以避免低血糖及血糖波动。
采用胰岛素泵治疗的成人如果到餐馆吃饭、吃自助餐、出席宴会，不知道自己将要吃什么，吃多少，什么时候吃的时候，可以采用分次注入追加量的方式，最简单的方法就是先输入部分追加量(比如1／2量)，吃完后再注入剩下的追加量(1／2量)，这就是泵的方波或双波功能，特别在进食高热量高糖类饮食时以双波(70％的餐前追加量作为一个餐前快速注入量、30％的餐前追加量用做2小时内缓慢输入的方波)的方式常能较好地控制餐后高血糖。泵的这一功能对小婴儿小幼儿也特别有用，比如孩子在生病时食欲差、一顿饭要吃很长时间的时候；或小幼儿小婴儿对某种食品颇有食欲愿意吃而对另一些食品就不爱吃等某些无法预料进食量的情况下；或吃甜食时，可以试用双波或方波功能，或采用进餐后立即输入追加量的办法。
八、确定纠正高血糖的补充追加量
孩子们经常会有无法解释的高血糖(可能由于皮下硬结胰岛素吸收减少、针头阻塞、活动量减少、食物中糖类较少、油脂较多等等原因)，这时就需要临时给一个补充追加量来纠正高血糖，而不是增加基础率，使血糖较快地恢复正常。一般情况下要求家长与青少年患者了解每补充注入1U追加量可以降低多少血糖?比如某一个孩子知道1U追加量胰岛素可以降低自己3mmol／L血糖，那么当高血糖时只要用(高血糖-目标血糖)除以3即可算出高血糖时需要补充多少追加量。一般情况下，每个人都会摸索出自己注入1U追加量可以降多少血糖，但有时注入同样剂量追加量后却降不了多少血糖，这时就要考虑针头或导管阻塞，或皮下硬结形成，或胰岛素疗效降低了而应当更换一瓶新的胰岛素了。
九、如何从多次皮下注射直接转换为胰岛素泵治疗
开始胰岛素泵治疗之前如果是注射长效胰岛素的则应在停止长效胰岛素后12小时甚至24小时后再开始泵治疗，这是因为长效胰岛素的持续降血糖作用可达12～24小时，如果在这段时间内直接转换为泵治疗，连续输入的基础率就可能引起严重的长时间的低血糖。如果在泵治疗前是睡前注射中效胰岛素，则可以从第二天上午再开始泵治疗。在刚开始泵治疗时一般都让孩子们在输入追加量后马上进餐，并且由于停用了长效或中效胰岛素，血糖会升高，所以在刚开始泵治疗时头两天内如采用超短效胰岛素则可每3小时注入少量的追加量以使血糖较快地恢复到目标血糖，等待基础率起效。
第五节 随访与咨询
在开始泵治疗后，非常重要的一件事情就是用泵治疗的儿童或青少年需要经常保持与医师的联系，在医师的帮助下确定：
1．自己的目标血糖，比如4.4～8.3mmol／L(80～150mg／dL)。当血糖<4.4mmol／L(80mg／d1)或>8.3mmol／L(150mg／d1)时，分别在糖尿病日记本上用不同的颜色将血糖值标记出来，而在目标范围内的血糖用另一种颜色标记，这样就会很快观察出自己血糖控制情况如何，每天有多少血糖值是在目标范围之外的，有多少次低血糖。
2．监测基础率，使空腹血糖与两餐之间血糖维持在目标血范围内，如果不在此范围内，基础率需要再调整。
3．基础率设置正常后监测餐前追加量。
第六节 如何评价胰岛素泵对儿童、青少年患者的治疗效果
对儿童、青少年胰岛素泵良好的治疗效果可以从以下几方面判定：
1．1型糖尿病的儿童与青少年采用胰岛素泵治疗后每年住院的次数是否减少?(是)
2．孩子或家长们采用泵之前的目的是否达到?他们是否满意?(是)
3．孩子们是否经常遇到泵、导管、埋置部位皮肤的问题?(很少)
4．孩子们如何向他们的朋友、亲属介绍自己的胰岛素泵?(很方便、很自由)
5．医院化验检查结果如HbAlc是否改善或达标?(是)
6．严重的低血糖事件是否减少?(是)
如果对上述问题的回答都是肯定的，使用胰岛素泵治疗这个孩子就是成功。
第七节 带泵的孩子上学时的注意事项
一、让周围的人知道自己正在使用胰岛素泵治疗糖尿病
对于上学的儿童、青少年患者，一定要将泵治疗告诉老师、校医及关系密切的同学或朋友，让他们了解泵治疗可能会发生低血糖，低血糖会有什么症状，他们应如何帮助他。我曾经看过一位糖尿病少年，他是个使用胰岛素泵治疗的中学生。一天上课中感到头晕、无力，他意识到自己发生低血糖了，但身边没有任何食物，他想坚持等到下课再说，但很快他摔倒在地上，昏迷了。老师和同学们七手八脚地把他抬到校医那里，校医知道他是一位糖尿病患者，可能是低血糖了，但校医室没有任何糖或含糖饮料和食物，于是校医立即让同学去商店买白糖，回来给他喂了糖水，他才逐渐清醒过来，但是在他低血糖的一个多小时里，没有一个人知道他所带的胰岛素泵仍在不停地向他体内输注胰岛素!没有一个人知道最快的急救办法是立即剪断泵的导管或拔出针头，所以他昏迷了将近1个小时。用胰岛素泵治疗的儿童与青少年患者的家长一定要向班主任及校医说明情况，告诉他们急救的方法，每位为孩子们治疗的医师应当将泵治疗中有关的急救问题写成书面的诊断治疗证明交给孩子所在学校，这一点非常重要。
二、随身携带泵的常用备件
由于泵是自动进行胰岛素注射的，所以使用者常常不会注意泵内电池是否快没电了，储药器中的胰岛素是否快用完了。如果这种情况发生在学校，当泵报警告诉你电池没电了或胰岛素用完了，而自己手头却没有备用的电池、胰岛素与储药器，那么泵就会停止工作，几小时后血糖会急剧升高，甚至引发酮症酸中毒。为防止泵的电池、储药器内的胰岛素突然用完而终止泵的输出，上学的孩子总是要随身携带泵的常用备件以确保在学校里不会中止泵的治疗。常用备件有：专用电池、输注导管、胰岛素及储药器、血糖仪与血糖试纸、糖块或含糖饮料(以备低血糖时用)。希望孩子及家长们每晚睡前检查一下泵储药器内的胰岛素与电池消耗状态，如果快要用完了，为了避免第二天白天发生停泵情况，可以提前更换，如果不换，则必须携带备用的一套到学校及时更换。
三、体育运动
体育课是学校的一门重要课程，使用胰岛素泵治疗的儿童与青少年需要参加体育运动，以促进自己的健康与生长发育，但是一定要根据运动量大小决定是否需要暂时减少基础率，是否需要在运动前运动后加餐，通常在剧烈运动后立即测血糖可能发现有高血糖，但这是运动中大量肾上腺素分泌的缘故，特别在比赛时，这时千万不要追加胰岛素，一般在1小时内血糖就会随肾上腺素分泌减少而自然下降。休息一下，喝点水，等1 IJ,f对，如果1小时后血糖仍不下降，再补充一些追加量。长时间的运动需要提前1～2小时减少基础率，运动后还要避免延迟发生的低血糖。采用泵治疗的1型糖尿病运动员，如果想参加竞技性I：L赛如足球、橄榄球、篮球比赛，有时需要摘除泵，停止泵治疗。如比赛时间在2～3小时左右，摘泵前血糖控制良好，则可直接摘泵，十万不要将这2～3小时的基础率总和作为追加量注入体冈。但如果血糖偏高，停泵前就要将这2～3 1J,f对的基础率总和刚50％～70％剂量以追加量注入体内后摘除泵，并且在运刭前、运动中及运动后加餐来防止低血糖，比赛结束后根据血糖情况适当增加追加量并恢复泵基础率输入即可。此时最佳的选择就是运动饮料，或吃含葡萄糖的果冻，吃前不再给追加量。如果不摘泵，运动中、比赛中就要用长的粘胶条充分固定输注导管与胰岛素泵，以免碰撞中导管被拔出体外。
四、关于注射预防性免疫疫苗
一般来讲，各种免疫疫苗接种(如肝炎疫苗、卡介苗、麻疹疫苗等)都不影响血糖，但也有些孩子或青少年注射了疫苗后可能会在短时间里轻度发热，血糖会有所升高，出现这种情况时可以用临时增加基础率来降低血糖。
五、谈恋爱
青少年糖尿病患者不可避免会遇到交友、约会、谈恋爱的情况，这时他(她)们将面临两个主要的问题：
第一，要不要告诉对方自己有糖尿病且必须终身胰岛素治疗?我的建议是直接告诉对方，只要能接受你，就必须接受你终身需要胰岛素治疗的现实。
第二，要不要告诉对方自己正在使用胰岛素泵治疗?我仍建议告诉他(她)。我曾经接诊过几个少女，当她们的恋人的家长得知其患有糖尿病后，坚决阻止两人的来往，对方也断绝了与她们的关系，这让她们受到重大的精神打击。不要向对方隐瞒病情，不能接受一位胰岛素治疗的人是不可依靠不可信任的。即使暂时不知道，一旦知道后无论关系如何亲密，仍会有面临关系中断的时候，而且那时更痛苦，对方还会把责任推给隐瞒病情的一方。
第三，约会时带不带泵呢?虽然泵可以放在衣服里边，挂阵腰带上或放在裤子上衣El袋里，如果对方发现肯定会询问，那时就必须如实告诉他(她)，如果不想让对方知道，也可以摘除泵，但那时你就必须知道血糖可能会上升，一定要事先采取措施(如用注射器注射中效或短效胰岛素)，以免发生酮症酸中毒。
六、心理障碍
一些青少年女性糖尿病患者特别看重自己的体形，总是想保持苗条的体形，即便自己并不肥胖，也总是念念不忘“减肥”。近年来发现，在一些泵治疗的糖尿病少女中，她们发现采取多吃少注射胰岛素的方法可以迅速减轻体重，但这种减轻体重是由于高血糖、尿糖、尿酮体排出增加、代谢紊乱造成的，这种体重减轻是糖尿病病情恶化的表现，且这会导致酮症酸中毒的严重后果。但这些孩子并不知道这样做的恶果。所以孩子的家长、医师要特别注意那些吃得很多又很消瘦的女孩，她们的血糖控制很差，但又从不监测血糖，完全没有按照应给的剂量去设置基础率与餐前追加量，这时家长和医师可以通过检查泵内保存的基础率设置与输注的追加量的记忆来判定这些少女是否存在这种行为。如果存在这种行为，应当进行心理治疗，并讲明这样做的危险与严重的后果。
七、月经
月经来潮是女性青春期到来的标志，青少年女性患者在月经来潮前几天，往往会出现血糖剧烈波动：高血糖或低血糖。还有一些少女本来月经就不规则，可能数月才来一次月经，而她们突然血糖升高也常与月经即将来潮有关。有的人在月经来潮时需要增加基础率与追加量，另一些人却可能需要减少剂量，还有一些人却很少需要变动胰岛素剂量，所以详细的记录月经前后血糖变化与胰岛素剂量有助于帮助分析如何调整胰岛素，并从中找出一定的规律。
第八节 1型糖尿病小婴幼儿的胰岛素泵治疗
一、适 应 证
据报道使用胰岛素泵的最小的婴儿是出生7天的1型糖尿病患儿，婴儿与小幼儿是一组更加特殊的胰岛素泵使用人群。在这些非常幼小的孩子采用多次皮下注射胰岛素治疗时常会出现严重的低血糖、进食后血糖急剧升高及血糖剧烈的波动，使皮下注射胰岛素的常规治疗方法很难很好地处理小婴儿的糖尿病。尤其在小婴儿拒绝进食、睡觉或者生病时，用胰岛素泵治疗就比较容易解决上述难题，减少低血糖与高血糖的剧烈波动，但是在没有临床治疗经验的医师指导时不推荐幼小的婴孩使用胰岛素泵。所以，婴幼儿采用胰岛素泵的绝对适应证是
１、需要胰岛素治疗但难以用皮下注射的方法注射胰岛素的；
2、喂食困难的；
3、反复出现的低血糖的
相对适应症是：
1、血糖波动巨大；
2、经常高血糖并有发生酮症的趋势；
3、特别害怕打针；
4、家长希望给孩子更多更灵活的进食方式和更高的生活质量；
但是在没有临床治疗经验的医师指导时不推荐幼小的婴孩使用胰岛素泵。
二、胰岛素泵的选择
小婴幼儿每天所需的胰岛素剂量非常小，有时基础率仅为0.1～0.3U／小时，进食前的追加量也很小(有时可仅为0.1U)，他们很少需要餐前追加量达到0.5U。所以应选择可以注入很小追加量的胰岛素泵，比如每按一下按钮输注0.05～0.1U的泵。此外，对这些幼小的孩子必须选择有“安全锁”的胰岛素泵来锁住所有的按键，以防止小婴儿、小幼儿因好奇心用手乱抓乱摸可能引起的泵输出过量胰岛素的危险。
三、使用泵的小婴幼儿针头埋置的部位
对于小幼婴儿，导管的针头应埋置在臀部，不让这些孩子看到也不让他们知道有这个泵及导管在自己身上，这样可以减少他们玩弄泵及导管、拔出导管的危险。同时要特别注意小儿的动作，因为他们常会乱抓乱摸。对婴幼儿的皮肤护理要特别注意，因为他们皮肤非常娇嫩，每次更换针头埋置部位时一定要充分消毒，不要让脏的尿布接触到针头埋置部位，避免皮肤感染。为了使小儿更舒适，一般都选择前端是6毫米长、直角式的软管式针头的短导管，而不采用长导管或斜角针，导管最好是可分离的，这样便于给婴儿洗澡与脱穿衣服。
四、小婴幼儿如何佩戴胰岛素泵
小婴幼儿胰岛素泵佩戴的原则是不能让婴幼儿看到与摸到，所以在年龄很小的孩子，胰岛素泵多装在后背部两肩之间，一种特制的口袋内，用带子背在两肩膀上，这样的小儿多侧卧或俯卧睡觉，或者在小儿上衣正面的里面中间缝一口袋，将泵装在口袋内，口袋上要带扣子能紧紧地扣上。孩子小还不会想到怎么从衣服里面取出泵，用扣子扣上也可防止万一小儿翻滚摔跌时，泵自己掉出来(彩图23)。一般父母可以在使用泵之前先采用注射器在臀部注射胰岛素治疗糖尿病，然后让小儿先背上这种特制的口袋，里边先装些其他的棉布制品或纸类东西，让孩子先适应一下，1周后再改用胰岛素泵治疗。
五、小婴幼儿胰岛素泵成功治疗的关键
对于年幼的婴、幼儿，成功的胰岛素泵治疗的关键在于父母，他们必须受过良好的胰岛素泵知识培训，并具有耐心、爱心，同时还必须由具有医学专业知识的医师给以正确的指导，对这些幼小的孩子，进行治疗时的基础率和进食前的追加量与大一点的儿童是相当不同的，需要不断地监测血糖进行仔细的调整。首先，训练父母用生理盐水充注储药器，将导管针头埋置在自己身上的皮肤里，自己先体会一下胰岛素泵的佩戴、如何用注射器抽取胰岛素并如何皮下注射、如何设置基础率、如何更换导管，只有当这些孩子的父母熟练正确地掌握上述操作后才能开始对婴幼儿进行胰岛素泵治疗。医师要定期随诊，查看泵上的记忆保存中输入孩子体内的基础率与追加量是否正确，回答并解决泵治疗中发生的问题。照看婴幼儿的保姆或阿姨也应得到良好的培训，至少应掌握喂食后如何输注追加量。一般对小婴儿均在进食后给追加量，因为孩子的食欲、食量都不可预料，进食速度又慢，有时吃下去的食物还会吐出来，所以一定不能在进食前注入追加量。但是保姆或阿姨是不能代替父母的作用的，父母亲应随时检查婴幼儿的泵是否正确输入基础率及追加量，任何一次延误或忘记检查导管或输注状态(是否在正常输注)都可能会引起严重的高血糖酮症酸中毒或低血糖，甚至危及生命。
六、小婴幼儿胰岛素泵治疗的目标
理论上讲理想的婴幼儿血糖严格的控制目标是HbAlc≤7％，但这一目标对于不能自己感知、表达或处理自己的低血糖或高血糖的幼小婴儿是危险的，所以对这些幼小的孩子血糖控制目标应当个体化，只要达到以下目标，胰岛素泵治疗就比较成功：
(1) 剧烈的血糖波动减少。
(2) 低血糖发生次数减少。
(3) 生命质量有所改善如体重增加，能正常生长、发育。
(4) 没有酮症酸中毒
七、 小儿胰岛素泵治疗中应注意的问题
幼儿是活泼好动的，孩子们不停地跳上跳下，摔倒爬起，这对胰岛素泵是不利的，有的孩子就不慎将泵摔在坚硬的地面而损坏了泵；有时泵的储药器会被摔裂，胰岛素便漏出而没有输入体内；有时泵的视窗被摔破，所有的信息都消失；有时孩子们在推拉中把导管针头拉出体外，所以家长每天都要仔细检查胰岛素泵，特别要注意泵佩戴的方法，一定要可靠，不易使泵掉出，针头固定要可靠，不要使用太长的导管。
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