病历简介
患者女性，48岁。因主诉“中上腹疼痛伴尿色加深1月余”于2007年5月31日入院。
患者于2007年4月底无明显诱因出现中上腹阵发性绞痛、腹胀伴尿色加深。皮肤巩膜轻度黄染，体重下降10 kg。2年前因多食、多饮、多尿、体重减少就诊，被诊断为糖尿病（DM），口服格列齐特（80 mg，tid），血糖控制尚可。近1个月血糖控制欠佳，门诊随访加用精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混30 R，正在调整剂量中。
体检 皮肤巩膜轻中度黄染、中上腹轻压痛。无肌卫、反跳痛，腹部未及异常包块，移动性浊音（-）。
辅助检查 空腹血糖升高（10.7 mmol/L），癌抗原19-9升高（635.06 U/ml ），癌抗原125、癌胚抗原及甲胎蛋白正常；丙氨酸氨基转移酶（ALT，739 IU/L）、天冬氨酸氨基转移酶（ 300 IU/L）及碱性磷酸酶（AKP，174U/L）升高，γ-谷氨酰转移酶升高（ 1192 U/L），总胆红素（TB，40.3 μmol/L）和直接胆红素（18.5 μmol/L）升高，其余肝功能指标在正常范围。肾功能、电解质及血常规检查结果正常。
腹部CT及磁检查共振成像（MRI）提示胰头占位，直径约为3.8 cm，恶性肿瘤可能性大（图1和2）。
治疗 入院后于2007年6月6日对患者行根治性切除（Child术），术中见胰头部5 cm质硬肿块，活动度欠佳。
术后病理 胰头导管腺癌Ⅱ级（图3、4），累及十二指肠肌壁及神经、脉管。肠系膜上动脉旁淋巴结转移性腺癌2/2.“肝动脉旁淋巴结”1枚腺癌转移，分期为ⅡB期。术后使用精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混30R（用量较术前减少）调整1周后，血糖稳定在正常范围。
图1 腹部CT增强显示，胰头壶腹部片状强化，边界欠清；肝内胆管、主胰管扩张明显。
图2 腹部MRI增强显示，胰头见一直径约2 cm肿块，边界模糊，轻度强化，肝内胆管、主胰管扩张
图3、4 术后病理结果，胰腺正常小叶结构消失，肿瘤细胞排列成腺管样，筛孔状，条索状，浸润性生长，细胞大小不一，异型明显。病理诊断为胰腺导管细胞癌。
讨论与分析
新发DM与胰腺癌
患者自发现DM至出现胰腺癌症状间隔约11个月，属于新发DM。确诊后服用胰岛素促泌剂，初期血糖控制良好，在胰腺癌症状出现前约1个月开始出现血糖控制不佳，须加用胰岛素。术后血糖控制良好，胰岛素用量较术前减少。
有关新发DM时间定义尚无统一意见，大致为2～3年内，但目前更多认为新发DM是指糖尿病病程≤2年者。新发DM可能有两种情况：① 单纯2型DM，指服用胰岛素促泌剂控制血糖，继而患胰腺癌；新发DM和胰岛素促泌剂都是胰腺癌危险因素；② 胰腺癌相关DM（PaC DM），是胰腺癌的一种早期表现。
发生PaC DM的可能机制：癌细胞破坏β细胞，使胰岛素分泌减少；癌细胞的分泌产物具有代谢活性，DM可被看作是伴癌综合征；胰腺癌同样可导致胰岛素抵抗而引起DM。
该患者首先是单纯2型DM，单用格列齐特控制良好；之后发生胰腺癌，血糖控制不佳，可能是2型DM与PaC DM共同作用的结果；肿瘤被切除后，患者血糖控制良好，胰岛素用量较术前减少，可能是术后仅存在2型DM或者PaC DM作用明显减少所致。
如何区分 2型DM与PaC DM
如果可通过某些指标鉴别出PaC DM与2型DM，将有助于胰腺癌的早期诊断与早期治疗，改善生存。
有研究表明，当发现新发DM同时伴有ALT、TB及AKP升高时，需要警惕患胰腺癌的危险。
还有学者报告，胰腺导管细胞癌相关性DM患者的血清胰高血糖素/胰岛素比值明显高于2型DM患者，该比值有助于鉴别是肿瘤所致的DM还是单纯的2型DM。
另有学者报告，唾液中4个mRNA生物标志物（KRAS、MBD3L2、ACRV1及 DPM1）早期诊断胰腺癌敏感性和特异性较好。
对存在胰腺癌高危因素的人群进行筛查，然后通过一些敏感性和特异性较好的标志物检测及影像学检查，可早期明确胰腺癌的诊断。[9540201]
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