病史简介
患者男，35岁，因“恶心、呕吐5天，尿量减少伴血肌酐升高1天”入院。
患者5天前早餐后出现上腹部不适，半日后开始呕吐，共3次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无头痛，无腹痛、腹泻、发热，尿量正常。4天前于当地医院查血压140/90 mmHg，服用吲达帕胺、多潘立酮等无明显好转，仍间断呕吐。1天前呕吐加重，并出现双侧腰痛，当地医院予以甲氧氯普胺后无好转，且呕吐频繁伴明显腰痛，腹泻2次，为水样便，尿量减少（约200 ml），无黑便、发热。
患者今晨呕吐咖啡样液体，于我院急诊查血压200/110 mmHg，心率106次/分，呕吐物隐血试验阳性，血肌酐（Scr）明显升高（1667μmol/L），尿素氮（BUN）、尿酸（UA）稍高，二氧化碳结合力（CO2CP）13 mmol/L，血糖7 mmol/L，血清脂肪酶、淀粉酶明显升高，白细胞（WBC） 20.8×109 /L，腹部CT示双肾肿大。予以头孢唑肟、泮托拉唑及乌拉地尔，血压降至105/45 mmHg，但症状无明显好转，且出现烦躁，为进一步治疗入住我科。
患者有高血压史2年，服用钙拮抗剂控制好。既往体健，发病前每天长跑5 km，未服用二甲双胍。父亲患糖尿病和高血压。
诊断及分析
相关检查
体格检查 体温36.2℃，心率88 次/分，血压70/30 mmHg，呼吸33 次/分。烦躁不安。四肢湿冷，皮肤黏膜无淤点淤斑。心肺（－），右上腹轻压痛，双肾无叩痛。
血液检查 WBC 19.6×109 /L ，血小板（Plt）293×109/L，C反应蛋白（CRP）7 mg/L。BUN 25 mmol/L，Scr 1698 μmol/L，UA 684 μmol/L，钠146 mmol/L，钾 6.3 mmol/L，钙2.1 mmol/L，氯化物80 mmol/L，二氧化碳总量（TCO2） 5 mmol/L，血糖9 mmol/L，脂肪酶 649 U/L，淀粉酶 433 U/L。凝血酶原时间（PT）17.3 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）75.6 s，纤维蛋白原 303 mg/dl。
血气分析 pH 6.776，二氧化碳分压（PCO2）9.6 mmHg，氧分压（PO2）227 mmHg(吸氧5 L/min)，标准碱剩余（SBE）-30.1 mmol/L，乳酸27 mmol/L。
尿液检查 隐血（3+），蛋白（2+），尿糖（2+），酮体（±）。白细胞 0～1个/HP。C3 2.89 mg/L（正常值≤2.76 mg/L），α2-巨球蛋白3.06 mg/L（正常值≤2.87 mg/L）。尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）367.6 U/（g?Cr），视黄醇结合蛋白（RBP）38.7 mg/L，溶菌酶14.05 mg/L。白介素（IL）-18 105.06 ng/L (正常值<20 ng/L)，中性粒细胞明胶酶相关性脂笼蛋白（NAGL）＞2000 μg/L（正常值＜20 μg/L），肾脏损伤分子（KIM）-1 8.75 μg/L（正常值＜0.4 μg/L），滤过钠排泄分数（FeNa%）2.94%,肾衰指数 3.84。
其他检查 空腹血糖6～12.6 mmol/L，餐后血糖11～25.6 mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，胰岛素 13.7 mIU/L，C肽0.38 nmol/L，胰高血糖素 38.2 pmol/L。多个自身抗体阴性。内皮细胞损伤标志物检测基本正常。多次血痰细菌、真菌培养均阴性，半乳甘露聚糖（GM）试验弱阳性。
诊断分析
本例以消化道症状起病，表现为多器官功能不全综合征，具有以下特点：① 休克 低血压，烦躁不安，四肢湿冷；② 重度乳酸酸中毒 pH 6.77，血乳酸升高伴呼吸代偿；③ 急性肾衰竭 少尿，双肾体积增大，Scr升高；④ 上消化道出血 呕吐物为咖啡样，血清脂肪酶、淀粉酶升高；⑤ 凝血功能障碍；⑥ WBC升高 中性粒细胞比例不高，CRP正常。
诊断 本例诊断为重症乳酸酸中毒伴多器官功能不全综合征，分析如下。
1. 乳酸酸中毒 诊断标准为:乳酸＞5 mmol/L，动脉血pH＜7.35，阴离子间隙＞18 mmol/L，碳酸氢根浓度＜10 mmol/L，CO2CP降低，丙酮酸升高，乳酸/丙酮酸＞30∶1，酮体一般不高。本例检查示严重酸中毒，乳酸达27 mmol/L，虽诊断为糖尿病，但尿酮体阴性，排除糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒诊断成立。
2. 休克 本例有休克和严重酸中毒，应怀疑休克引起的乳酸酸中毒，起病初有明显消化道症状伴WBC升高，须考虑肠道感染可能，但体温及CRP正常，多次血培养阴性，且患者仅在入院前1小时出现血压下降，血管内皮损伤指标正常，而严重脓毒症导致的休克中内皮损伤指标均明显升高。因此不支持感染性休克引起乳酸酸中毒。
3. 急性肾衰竭 患者无肾脏病史，表现为少尿、Scr明显升高、双肾体积增大、肾小管损伤标志物升高，急性肾衰竭诊断成立。NAG、RBP明显升高，FeNa%、肾衰指数增大，应考虑急性肾小管坏死（ATN）。由于休克发生迟，排除休克所致单纯缺血性ATN。呕吐导致血容量不足，严重酸中毒导致的毛细血管扩张、低血压休克进一步加重了肾脏缺血缺氧，从而引起急性肾小管损伤，而非单纯肾前性因素导致的肾衰竭。本例Scr明显升高而BUN、UA仅轻度升高，BUN：Scr为3.6：1，与通常急性肾衰竭结果不同，有研究认为可能与肝功能受损或严重乳酸酸中毒影响Scr测定有关。
4. 糖尿病 糖尿病相关指标升高、有家族史、胰岛素抗体阴性支持2型糖尿病。发病前有剧烈运动，无有效血糖控制，有明确胃肠道感染诱因；发病后无有效补液，血容量不足导致肾功能受损。上述原因导致丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，最终发生乳酸酸中毒，重度乳酸酸中毒可引起外周小动脉扩张,出现血压下降、休克、多器官功能受损。因此考虑为糖尿病乳酸酸中毒。
思考
糖尿病导致乳酸酸中毒的原因
乳酸酸中毒是糖尿病的严重并发症之一。由于糖尿病患者葡萄糖氧化过程受阻，糖酵解增加，产生大量乳酸，乳酸合成大于降解和排泄导致体内乳酸堆积而诱发酸中毒。诱因包括饮食、运动、感染及药物治疗不当。文献报告多数糖尿病乳酸酸中毒的发病与服用双胍类药物有关（如苯乙双胍、二甲双胍等）。双胍类降糖药物可使乳酸生成增多、抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸，并抑制肝细胞内的丙酮酸向葡萄糖转化，因此丙酮酸与乳酸均增多。尤其是有肾功能降低者,双胍类药物经肾脏排出减慢,血药浓度增加导致乳酸酸中毒。但也有研究认为，糖尿病乳酸酸中毒是多种危险因素共同作用的结果。
本例空腹及餐后血糖均明显升高，糖化血红蛋白亦显著升高，提示患者近期血糖控制不佳。患者有长期剧烈运动史，也可能导致急性乳酸酸中毒。另外，本例发病前有明确胃肠道感染、频繁呕吐，且未及时接受有效补液治疗，最终出现脱水、有效血容量降低，导致肾功能受损，使乳酸堆积加重。因此，血糖控制不佳、剧烈运动和频繁呕吐导致血容量不足是本例患者发生糖尿病乳酸酸中毒的主要原因。而乳酸酸中毒本身也会加重呕吐等消化道症状，从而出现恶性循环，使酸中毒不断加重。
由于体内乳酸堆积引起心肌收缩力下降，同时外周小动脉对儿茶酚胺反应性降低或消失导致血压下降，患者出现休克，体内重要脏器血流量相应减少,引起多脏器功能损害。
乳酸酸中毒病情危重，病死率高，有研究报告病死率达30%以上，而早期积极治疗是抢救成功的关键。
治疗及分析
患者病情危重，及时予抗休克、治疗等措施。
1. 抗休克，纠正酸中毒 入院后立即监测血压，予多巴胺（12 mg /h）+去甲肾上腺素（1 mg/h）以维持平均动脉压不低于60 mmHg。补充晶体、血浆和白蛋白，并据血压调整药物剂量。平均动脉压渐稳定（≥70 mmHg），7小时后停用去甲肾上腺素，10小时后停用多巴胺（图1）。共补充晶体3500 ml，胶体500 ml。抗休克同时，快速补充碳酸氢钠，并予患者高容量持续静脉-静脉血液过滤（CVVH）。入院后24小时患者酸中毒得以纠正，pH值及乳酸恢复正常（A12版图2）。
2. 控制上消化道出血 禁食，予以泮托拉唑、奥曲肽控制消化道出血，患者呕吐和出血停止。抗休克和纠正酸中毒后凝血功能改善，入院24小时后PT、APTT恢复正常。
3. 控制血糖 静脉泵胰岛素（6～12 U/h）维持血糖＜10 mmol/L。正常进食后予以长、短效胰岛素联合控制血糖。
4. 治疗急性呼吸窘迫综合征 入院后7小时患者呼吸急促（40 次/分）、PO2下降，予以面罩吸氧（10 L/min），调整液体平衡为出超，无好转。改用双水平正压（BiPAP）呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度（SaO2）短暂好转后仍进行性下降。考虑由于血容量导致左心衰、肺水肿。但脱水、增大吸氧浓度后未见改善，且无左心衰表现。入院后12小时PO2 70 mmHg，SaO2波动于90%～94%，氧合指数仅为120，胸片示双肺弥漫斑片状影，符合急性呼吸窘迫综合征。遂予以气管插管和呼吸机辅助呼吸，患者肺功能渐改善。次日查氧合指数 386 mmHg，PO2 193 mmHg，胸片示双肺弥漫斑片状影明显吸收，故拔管改BiPAP呼吸机辅助呼吸，后改为面罩吸氧，并渐停吸氧。
5. 肾脏替代治疗 入院后予以连续性血液净化，4天后尿量增加、氮质血症改善，改为日间血液净化。Scr下降，尿量增至4000 ml/d，入院7天后停血液净化治疗（图3）。
6. 其他 经禁食、对症治疗后血液淀粉酶和脂肪酶下降。血液净化和呼吸机辅助呼吸期间，予以肠外营养。
入院1周后查Scr 150 μmol/L，尿量3000 ml/d，血压、血糖正常，11天后患者出院。1月后随访，肾功能正常。
思考
高容量连续性血液净化
在重度乳酸酸中毒中的作用
对于重度酸中毒患者(pH＜7.0)应予碳酸氢钠，但大剂量碳酸氢钠可引起血钠过高、血渗透压升高、容量负荷加重，乳酸反而升高。心肺功能降低者更易出现二氧化碳蓄积而加重缺氧。研究认为常规间断血透治疗不能改善乳酸酸中毒预后，但连续性血液净化治疗（如CVVH）可改善重度乳酸酸中毒患者内环境，有清除乳酸作用，在改善预后方面优于间断血透治疗。
本例患者患者入院时有低血压休克、无尿、血流动力学不稳定等危险因素。在救治过程中，高容量连续性血液净化治疗（置换液6000 ml/h）发挥了重要作用。由于重度酸中毒多伴明显低血压，酸中毒未被纠正时血压难以回升，而连续性血液净化治疗对血流动力学影响小，故对血压不稳定的危重患者可考虑应用。与传统CVVH相比，高容量连续性血液净化治疗通过增加置换液量而增大对大、中分子溶质的清除作用，可更显著改善血流动力学状态、减少血管活性药物用量。高容量连续性血液净化治疗中，根据临床需要可迅速调整液体出入量而使血流动力学保持稳定，这是其他治疗所无法取代的。
连续性血液净化治疗使本例血容量迅速增加（6小时内补液近4000 ml），并提供大量碳酸氢根纠正酸中毒，使升压药逐渐减量、抗休克治疗成功。酸中毒和低血压休克患者体内有大量炎症介质，高容量连续性血液净化可清除这些炎症介质，下调炎症反应，从而减轻炎症因子对机体的损伤。另外，治疗后内环境的稳定为治疗其他合并症（如急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭）创造了条件。
需要注意的是，由于存在乳酸堆积，必须提供碳酸氢根纠正酸中毒而不是乳酸盐。另外，由于组织供氧不足而影响体内枸缘酸盐代谢，会加重酸中毒，所以抗凝药物应选用低分子量肝素，而不是枸缘酸盐。
思考
危重患者呼吸功能监测
及呼吸支持的重要性
低血压休克和重度酸中毒均可引起肺泡毛细血管损伤、通透性增加，从而导致急性肺损伤。因此，对此类患者须严密监测呼吸功能。发现急性肺损伤时须施行早期干预。
早期行气管插管、建立机械通气不但可提高组织器官氧供，而且采用呼气末正压通气（PEEP）可使萎陷的肺泡扩张、减轻肺水肿、改善肺顺应性，有利于肺功能尽快恢复。因此，机械通气、呼吸支持为抢救重症患者的积极治疗措施，而不是被动的救命方法。
在本例患者出现急性呼吸窘迫综合征后，及时予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者呼吸功能在30小时内基本恢复正常。但气管插管也可引起呼吸机相关肺炎等并发症，因此在肺功能改善后应及时拔除气管插管而改用无创通气。
总结
本例患者由于重度乳酸酸中毒导致休克，出现肾脏、肺脏和消化道等多器官功能障碍，最终抢救成功。高容量连续性血液净化治疗通过清除乳酸及其他酸性物质、清除炎症因子并稳定内环境，使抢救工作顺利进行。治疗过程中，严密监测肺功能可使临床医师及时发现急性呼吸窘迫综合征并采取治疗，患者呼吸功能在短时间内迅速恢复。因此，积极行高容量连续性血液净化治疗、适时采用呼吸机辅助呼吸是本例抢救成功的关键。
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