亚急性甲状腺炎诊疗进展

郭莉  方向南

    亚急性甲状腺炎( subacute granulomatous thyroiditis，SAT) 最早由de Quervain 于1904 年首先描述，又称de Quervain 甲状腺炎，此后涉及的名称还有巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、亚急性疼痛性甲状腺炎，本病是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，多认为是病毒( 包括流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等) 感染后引起的变态反应，临床发病率约为4． 9 /10 万。近年来有学者认为本病与病毒感染后引起的自身免疫功能紊乱有关。还有研究发现，遗传因素可能在SAT 的发病中也起一定作用。它的临床表现复杂多样，与其他甲状腺疾病临床表现相互重叠，极易引起临床误诊。

1 临床特点

SAT 多见于中青年女性，发病率是男性的3倍。夏季是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染表现。特征性表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大、坚硬，压痛显著。典型者整个病期可分为急性期伴甲状腺功能亢进症，缓解期伴甲状腺功能减退症( 分过渡期和甲状腺功能减退期两期) 以及恢复期( 甲状腺功能正常期) 三期。在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退表现。典型病例，甲状腺毒症通常持续3～ 6 周，甲状腺功能减退可持续数周到半年。本病病程长短不一，可自数周至半年以上，一般为2 ～ 3 个月，故称为亚急性甲状腺炎。病情缓解后，有可能复发。

2 诊断标准

①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染的症状和体征: 发热、乏力、食欲缺乏、颈部淋巴结肿大等。②红细胞沉降率加快。③一过性甲状腺功能亢进。④ 131 I 摄取率受抑制。⑤甲状腺自身抗体甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体阴性或低滴度。⑥甲状腺穿刺或活检，有多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述6条中的4条即可以诊断SAT。

3 诊断依据

3.1 临床表现

发病前1～ 3 周常有上呼吸道感染史，特征性表现为甲状腺疼痛和压痛，可放射至下颌、耳部或枕后部，少数无疼痛。体检发现甲状腺轻中度肿大，可出现结节，质地中等偏硬，触痛明显，疼痛可同时或先后在两叶甲状腺出现。Nishihara等对从1996～2004 年对852 例患有SAT 的患者进行观察发现， SAT 的男∶ 女= 1∶ 7，年龄( 47．8 ± 9．4) 岁，约有44%的患者发病季节在7～ 10 月份，在SAT 的初期， 68． 2%患者出现单侧的甲状腺颈部疼痛，部分患者出现双侧的颈部疼痛。除了颈痛，23% 患者出现与上呼吸道感染有关的症状，包括流鼻涕、咳嗽、咳痰等。28．2%的患者体温超过38℃。病程早期有类似甲状腺功能亢进症症状，如性情急躁、怕热、多汗、心悸、体重减轻、手抖等。

3.2 实验室检查

①血象变化显示红细胞计数正常或略低，白细胞及中性粒细胞正常或偏高。②血清蛋白电泳可见白蛋白减少，而α 和β 球蛋白则常有增加。病变早期基础代谢率可升高到30%～ 50%，至病程后期可降低至－ 20% 以下。③ 红细胞沉降率常明显增加( ＞50 mm/h，甚至可达100 mm/h) 。④典型实验室结果有131 I 摄取率和血清三碘甲状腺原氨酸( three-triiodothyronine，T3) 、四碘甲状腺原氨酸( four-triiodothyronine，T4) 水平呈现“分离现象”，即病程初期131 I 摄取率减低( 24 h ＜ 2%) ，血清T3、T4水平增高; 随着病程进展，131 I 摄取率逐渐回升，血清T3、T4却逐渐下降。若病变范围小，患者的碘代谢情况可能无异常，但同位素扫描可见病变的吸131 I 能力明显降低，血清蛋白结合碘及T4、T3值常有增加。

3.3 甲状腺体外显像

甲状腺体外显像是利用甲状腺组织具有摄取和浓聚131 I 或摄取99Tcm-过锝酸盐的能力。碘或99 Tcm 被摄取后在一定时间内停留于甲状腺内，它们在甲状腺的分布状态反映了甲状腺细胞的功能。SAT 的甲状腺体外显像受炎症累及范围大小的影响，当累及整个甲状腺时，其图像为整个颈部放射性本底明显增高，甲状腺影像极不清楚，甚而不显像，即使显影也难以准确判定其轮廓，当适当治疗后，甲状腺功能恢复，再重复显像则可见到清晰的甲状腺影像。病变只累及甲状腺某一部位时，临床上可触及边界不甚整齐的肿块; 甲状腺体外显影可见相当于肿块部位呈放射性缺损区，即所谓“冷结节”; 经适当治疗后，原放射缺损区消失。

3.4 B 型超声多普勒仪

SAT 的B超声像图特征的描述为假性囊性表现或低回声病灶，甲状腺内部回声不均匀，不均质低回声从外向内逐渐降低。彩色多普勒血流显像表现为低回声区周边血流信号增多，内部甚少。Omori 等发现甲状腺低回声灶越大，患者的疼痛越明显，很少有无痛性的单发结节。甲状腺功能恢复正常后，B超声像图恢复正常。当患侧甲状腺轻度肿大，病变呈结节状低回声，结节可以单个或多个，形态不规则似长圆形，与正常甲状腺组织间的界限尚清，无包膜，内部回声稀少，回声分布基本均匀，近似无回声，少数病变内部可见强回声斑，但无声影，后壁及后方无明显变化。右侧甲状腺受侵稍多见，但双侧甲状腺可同时受侵，有些患者先局限于一侧，以后又爬行至对侧，故有“爬行性甲状腺炎”之说。

3.5 电子计算机X 射线断层扫描技术( CT)

SAT患者平扫密度均较正常甲状腺组织明显低，与邻近肌肉呈等密度或更低密度，未见钙化; 静脉注入造影剂后呈轻到中度强化，而正常甲状腺组织显著强化。

3.6 磁共振成像

正常的甲状腺显示的是稍大于骨骼肌的均一T1加权信号强度，在T2加权序列，与颈肌相比，正常的甲状腺显示的是高信号。Jhaveri等对1 例35 岁的亚急性甲状腺女性患者行甲状

腺磁共振检查，T1加权像显示的是轻度增强的信号，T2加权像提示更为明显的加强信号，符合该病的炎性反应特性。

3.7 细针抽吸活检

甲状腺肿大或甲状腺出现结节时，为明确诊断可行细针抽吸细胞学检查。甲状腺细针穿刺细胞学检查的特异性仅次于病理学检查，有经验的穿刺和细胞学检查准确度可达95%，超声引导下对可疑区域的穿刺可进一步提高诊断的阳性率。疑诊SAT 时，可行细针抽吸活检。经细针抽吸活组织检查所见为中性粒细胞、组织细胞、淋巴细胞、巨细胞组成的肉芽肿、破碎和崩解的甲状腺滤泡、坏死的滤泡细胞。典型的病理改变为: 腺体内组织细胞浸润呈肉芽肿型及出现异物巨细胞，甚至有假结核结节，伴有轻度至中度纤维化，其特点是病变分布不均匀，病变与结核结节相似，故有肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和结核性甲状腺炎之称。

4 治疗

SAT 是一种自限性疾病，治疗措施包括两方面:减轻局部症状和针对甲状腺功能异常影响。大多数患者仅对症处理即可，轻型病例采用阿司匹林或其他止痛药如对乙酰氨基酚可控制症状; 病情严重病例，如疼痛、发热明显者，可短期用其他非类固醇抗炎药或应用糖皮质激素，如泼尼松。

急性期首选肾上腺皮质激素类药物，初始剂量:泼尼松30～ 60 mg /d，根据红细胞沉降率调整激素用量，当红细胞沉降率下降或恢复正常时，泼尼松开始减量，疗程一般2～ 3 个月。病程中当甲状腺滤泡组织遭受破坏后，释放大量甲状腺素，可出现一过性“甲状腺功能亢进期”，可不处理或给予小剂量普萘洛尔，不用抗甲状腺药物，症状缓解即停药，一般2～ 3 周症状消失。继之可出现甲状腺功能减退，即“缓解期”，此时促甲状腺激素分泌增加，使用甲状腺素可抑制促甲状腺激素分泌，从而减轻甲状腺急性炎症过程，缓解症状及缩短疗程，可用L-甲状腺素片50 ～ 150 μg，1 次/d 或2 次/d，口服，也可用甲状腺素片短期替代疗法， 40～ 60 mg /d，症状缓解、甲状腺功能正常后逐渐减量至正常后停药。只有5%～ 10%的患者有可能发生永久性甲状腺功能减退，需终身替代治疗。

5 结语

SAT 是常发生于30～ 50 岁中青年女性的非细菌感染性疾病，根据患者临床表现及实验室检查结果，结合超声、CT、磁共振影像学检查以及甲状腺细针穿刺细胞学检查、病理学检查可明确诊断SAT，并可与其他甲状腺疾病进行鉴别，临床上常予以非甾体类抗炎药、糖皮质激素治疗，同时适时给予甲状腺素缓解甲状腺功能减低。随着诊断技术的不断提高，误诊率有望进一步降低。