睡眠障碍的诊断及治疗

    随着生活节奏加快和精神压力加大，睡眠障碍对生活质量的影响越来越引起人们的关注。很多研究表明，生活在现代社会的人们存在着严重的睡眠障碍。睡眠障碍可使脑力活动发生衰退，长期的睡眠障碍还可使大脑的感觉和智力的敏感度降低，记忆力和分析能力丧失。本文重点探讨睡眠障碍的诊断及治疗。

    1.睡眠障碍的病因和患病率

    睡眠障碍是指在合适的睡眠环境中不能进行正常的睡眠，主要表现为入睡困难、维持睡眠困难、过早觉醒和睡后无恢复感，可引起躯体功能障碍或明显不适感。

    一般认为，睡眠障碍与日常生活习惯、吸烟、咖啡类饮料的摄入、职业因素有关。近年来，遗传、体内激素分泌和免疫等在睡眠障碍中的作用受到关注。Dauvilliers等问卷调查256例睡眠障碍者一级亲属中的睡眠障碍病史，结合多导睡眠记录仪评估，并与对照组家庭成员睡眠障碍基础发病率比较，结果提示遗传因素与睡眠障碍有关。Saint等在19∶00～09∶00时间段内每2h间隔观察睡眠障碍患者外周血液中的IL-6水平，结果显示分泌总量与主观睡眠质量、慢波睡眠量呈负相关，与觉醒时间呈正相关。亦有体内5?羟色胺活性变化参与睡眠障碍发生相关的证据。通过PET扫描显示，睡眠障碍患者大脑半球葡萄糖糖代谢率高于对照组；此外睡眠障碍患者的24h代谢率升高，促肾上腺皮质激素和糖皮质激素分泌水平也升高。

    调查资料显示约5%～35%成年人患有睡眠障碍，妇女、老年人以及慢性疾病患者患病比例更高。睡眠障碍不仅降低生活质量、影响工作效率，还增加事故隐患及精神疾病危险。

    2.睡眠障碍的分类及诊断标准

    2.1 国际睡眠障碍分类与诊断标准
    常用的有《精神类疾病诊断和统计手册》第4版（DSM-IV）、《国际疾病分类》第10版（ICD-10）和《国际睡眠障碍分类指南（ICSD）》。这些标准大体上类似，在一些亚型划分上有所不同。

    2.2 我国睡眠障碍分类与诊断标准
    我国多采用中国精神基本分类方案与诊断标准（CCMD-2-R），其有关睡眠与觉醒障碍分类（1995）包括各种非器质性睡眠与觉醒节律紊乱，不包括脑器质性病变或躯体因素引起的睡眠与觉醒障碍。
    2.2.1 失眠诊断标准：
    （1）睡眠障碍几乎为惟一症状，其他症状均继发于失眠，包括入睡困难、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡，醒后感到不适、疲乏或白天困倦等。
    （2）上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1月以上。
    （3）失眠引起显着的苦恼或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。
    （4）不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。
    2.2.2 嗜睡症诊断标准：
    （1）白天睡眠过多，持续1月以上。
    （2）不存在下述情况：I睡眠时间不足；II从唤醒到完全清醒的时间延长，或睡眠中呼吸暂停；III发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠麻痹、睡前幻觉或醒前幻觉等）；IV脑器质性疾病或躯体疾病引起的嗜睡；V以睡眠障碍为症状之一的其他精神障碍。
    2.2.3 睡行症诊断标准：
    （1）在睡眠中起床活动，一般持续数分钟，不到1h。
    （2）无言语反应，不易唤醒。
    （3）发作后自行回到床上或躺在地上继续睡眠。
    （4）次晨醒来对经过不能回忆。
    （5）无痴呆和癔症的证据，可与癫痫并存，但应与痫性发作鉴别。
    2.2.4 夜惊诊断标准：
    （1）幼儿在睡眠中突然惊叫、哭喊，伴惊恐表情和动作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经功能症状。通常在晚间睡眠后较短时间内发作，每次发作持续1～10min。
    （2）发作后对发作时体验完全遗忘。
    （3）排除热性惊厥和癫痫发作。
    2.2.5 梦魇诊断标准：
    （1）在睡眠中被噩梦突然惊醒，对梦境中恐怖内容能清晰回忆，犹心有余悸，通常在晚间睡眠后期发作。
    （2）从恐怖梦境中转醒后迅速恢复定向力，处于清醒状态。对梦境中恐怖体验和引起的睡眠障碍感到难受。
    2.2.6 其他睡眠与觉醒障碍。
    2.2.7 未特定的睡眠与觉醒障碍。

    NIH建议，睡眠障碍患者初诊时，应详细了解以下问题：
    （1）睡眠史：为诊断最关键的一步，通常采用问卷调查表，掌握睡眠障碍主诉的性质、睡眠障碍的持续时间、严重程度及进展情况、并发疾病情况及表现形式，形成初步的定性分类；
    （2）用药史：既往药物疗效有助于指导进一步治疗；
    （3）精神疾病史：确定是否有精神疾病；
    （4）体检：重点检查眼、耳、鼻、喉、颈部以及血压情况；
    （5）实验室检查：如多导睡眠图监测等。

    3.睡眠障碍的治疗

    睡眠障碍的治疗策略是：
    （1）解决入睡困难、维持中段睡眠、防止早醒；
    （2）尽量保持原有的睡眠生理结构；
    （3）改善患者的生活质量。
    对于睡眠障碍的治疗方法有很多临床报道，但仍然不能形成明确的治疗指南应用于临床。

    3.1 睡眠障碍的药物治疗
    3.1.1 非处方药：最常用的是抗组胺类药物。对于这些药物疗效的评定尚缺乏系统性观察，而这些药物所引起的不良反应值得注意。
    3.1.2 处方药物：
    （1）苯巴比妥类。问世于20世纪20年代的苯巴比妥类药物已经退出了镇静催眠药物的类别。由于其高成瘾性和安全性差，任何情况下医生都不应再选用这类药物作为催眠药物。
    （2）苯二氮卓类。是非选择性GABA?受体复合物的激动剂，同时也有抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥作用。可缩短入睡潜伏期、延长总睡眠时间，但同时也影响正常的睡眠生理结构。可以导致日间嗜睡、认知功能和精神运动功能受损、反跳和戒断症状。长期大量使用会产生依赖性。长半衰期药物对服药次日的精神运动功能、认知功能影响更为显着。短半衰期药物在停药时出现的反跳和戒断症状更严重。不主张首先选用苯二氮艹卓类药物治疗初次就诊的睡眠障碍患者。治疗短期睡眠障碍一般主张尽量采用短半衰期药物，使用时间不应>12周，在停药时应逐渐减量。对于顽固的睡眠障碍患者，选用长半衰期药物更为恰当，但要特别注意患者服药次日有无显着的困倦、疲劳、遗忘、精神运动功能减退等症状，以便调整剂量。
    （3）非苯二氮艹卓类代表药物有佐吡坦（Zolpidem）、佐匹克隆（Zopiclone）、扎来普隆（Zelaplon）。均为选择性GABA?受体复合物的激动剂，因此没有抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥作用。不影响健康人的正常睡眠生理结构，甚至可以改善睡眠障碍患者的睡眠生理。由于非苯二氮艹卓类药物的安全性和有效性，它们已成为治疗睡眠障碍的首选药物。
    （4）抗抑郁剂。其使用正逐渐增多，目前曲唑酮使用最多，能显着改善各项睡眠参数，短期应用疗效稳定，但缺乏长期研究资料。
    3.1.3 睡眠障碍的中草药治疗：中医认为睡眠障碍的主要病理机制是机体脏腑阴阳失调、气血失和，以致心神不宁。如《灵枢大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则气满，阳气满则阳娇盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。治疗着重调治脏腑及其气血阴阳，以“补其不足，泻其有余，调其虚实”为总则，应补益心脾、滋阴降火、交通心肾、疏肝养血、益气镇惊、活血通络等治法，使气血和畅，阴阳平衡，脏腑功能恢复正常。
    3.1.4 睡眠障碍的芳香疗法：薰衣草、甘菊、香水树能改善睡眠。西番莲在动物实验证实有镇静作用，此外，蜜蜂花、蛇麻花等均能改善睡眠。

    3.2 睡眠障碍的非药物治疗
    很多情况下，非药物治疗应是治疗睡眠障碍的首选。一过性或急性睡眠障碍单独采用非药物治疗可以获得很好的疗效。即使对长期睡眠障碍，非药物治疗也是有效方法之一。其中认知行为治疗越来越受到重视，并被广泛运用。
    3.2.1 睡眠卫生教育：帮助患者理解睡眠的生理过程，帮助患者重建良好的睡眠卫生习惯。睡眠卫生宣教必须做到个体化，泛泛而论对患者尤其是长期睡眠障碍患者帮助不大。
    3.2.2 放松训练：常用的方法有横膈膜式深呼吸（由腹部而不是胸部发起呼吸运动），使呼吸放慢，变深；渐进性肌肉放松，让患者自己体验肌肉群从极度紧张到逐渐放松的全过程，帮助患者进入身心松弛状态；想象可以让患者缓解与睡眠障碍有关的烦恼和紧张。
    3.2.3 刺激控制疗法：由RichardBootzin在1972发明，现已被美国睡眠医学会推荐为治疗入睡困难和睡眠维持困难的“标准的”非药物疗法。它的核心思想是将入睡前唤起去条件化，重建睡床和卧室与快速入睡及持续睡眠间的联系。主要操作要点：
    （1）无论夜里睡了多久，每天都坚持在固定的时间起床；
    （2）除了睡眠和性生活外，不要在床上或卧室内做任何事情；
    （3）只在卧室内睡眠；
    （4）醒来后的15～20min一定要离开卧室；
    （5）只在感到困倦时才上床。
    3.2.4 认知行为疗法：
    认知行为疗法（CBT）是目前采用最多的一种心理学疗法。行为治疗起源于20世纪70年代，包括放松训练、刺激控制和睡眠限制等，此后又加入了认知治疗的方法。认知疗法主要是纠正患者对于睡眠和睡眠不足的错误认识，而减轻焦虑，改善睡眠。当认知疗法和行为治疗结合起来后，形成了新的认知行为疗法，这种方法被证明与药物治疗同样有效，且在治疗后仍能维持疗效。CBT治疗缩短入睡时间、维持睡眠均明显优于仅靠自我调节而无其他治疗的对照组（SMC）。对SMC组患者进行后续的认知行为治疗（CBT-DEF），1年后观察CBT-DEF组具有了和CBT组同样的疗效，并且这种疗效也能够维持较长时间。此后的随访调查发现CBT治疗后疗效仍能继续维持，并且在初始使用过药物治疗的患者中，84%的患者可以不用药物治疗仍然维持疗效。
    Smith等以及Wang等的研究证实规范性CBT方法的综合应用的治疗效果优于任何单一方法治疗（如刺激控制、放松训练、教育或其他控制状态）。由于CBT治疗与药物治疗相比在安全性、不良反应方面有着明显的优势，药物治疗和CBT的疗效比较的荟萃分析表明：短期观察后者在缩短睡眠等待时间方面效果更为明显，其他指标则无显着差异。在CBT与药物治疗相结合疗效观察方面，既往的研究均显示CBT与药物相结合的综合疗法长期结果尚不如单一采用CBT治疗的效果。目前认为比较合理的解释是患者在应用药物能控制症状的情况下，其接受CBT治疗的依从性会明显下降。针对这一问题，Vallieres等在CBT与药物治疗的结合策略方面做了进一步研究，长期观察发现初始采用药物治疗和CBT相结合，5周后改为单用CBT治疗组与初始采用药物治疗5周后追加CBT治疗组以及单用CBT治疗组相比，前者长期疗效均高于其他2组。

    3.3 睡眠障碍的物理治疗
    包括：
    （1）电疗法：目前主要包括高压低频电流、高压静电疗法、电睡眠疗法和低压静电治疗等。
    （2）声疗法：主要常见的有超声波疗法、电音乐疗法。
    （3）磁疗法：磁场作用人体，可使血管扩张，血黏度减小，血流加速，从而达到改善睡眠的目的。
    （4）光疗法：光疗的依据是视网膜丘脑束将光信息传至交叉上核，从而使人体内的“昼夜节律起搏器”达到与明暗周期同步化。

    3.4 睡眠障碍其他可选择的治疗方法
    褪黑素是松果体分泌的能调整昼夜节律的激素，能有效治疗昼夜节律紊乱，但其长期使用安全性仍不清楚。自服酒精类饮料在国外较为常见，国内相对少见。酒精类饮料对失眠的疗效缺乏证据，过量饮酒治疗长期睡眠障碍弊大于利，且酒精影响睡眠质量，容易导致觉醒和早醒。

    睡眠障碍已经受到越来越多的关注，其复杂的发生机制还需要更加深入的研究，并且睡眠障碍的治疗亦是一个复杂的课题，需要根据每个患者独特的生活环境、生活习惯、体质和个性特点制定个体化的治疗方案，并在长期随访中根据外界因素变化加以调整，对睡眠障碍的诊断及治疗的研究仍需探索深入。