一例严重的胎母输血综合征
爱爱医医学论坛 2011-07-18
病史资料
患儿男，生后1小时，因“苍白，呻吟1小时”入院。患儿系孕37周加2天，因胎心晚期减速，胎儿宫内窘迫，于2010年10月12日下午15:23行急诊剖宫产娩出。出生体重3.05公斤，羊水3度浑浊，胎盘胎膜未见明显异常，Apgar 评分3—5—7。生后一般情况极差，全身苍白，没有自主呼吸，刺激后反应弱，产科立刻给常规新生儿复苏后，10分钟评分仍然不足8分，即转运箱转入我科继续治疗。
入院查体
T35.2°C，HR156次/分，RR52次/分。WT3.07千克。监护仪袖带血压：80/32。一般情况极差，易惊，激惹明显，哭声尖。全身皮肤苍白明显，双下肢，双上肢，腹部，腰骶部，颈部见明显凹陷性水肿，前囟张力稍高，双肺呼吸音粗，肺底吸气末可及较多细湿罗音，心律齐，心音低，未闻及较为明显杂音。全腹软，未及包块，肝脏右肋下5CM，剑下4.5CM，质地偏中，边缘钝。脾脏左肋下刚可及边。四肢肌张力稍高，新生儿握持反射引出不全，拥抱反射亢进，觅食及吸吮反射可引出。
结果
胎母输血综合征
胎母输血综合征（fetomaternal transfusion），自1948年Weiner推测大量胎母输血可引起新生儿期明显贫血，直至1954年Chow用区别凝集实验在母血循环中检出胎儿红细胞，证实了Weiner提出的理论。其发病机制目前考虑为：1、脐动脉和绒毛间隙存在压力差，胎儿水及代谢产物可达母体，因此胎儿血亦可经此途径，特别是绒毛有破损的时候，血可直接到母血循环，有人检查妊娠各期胎盘，发现胎盘屏障有不少小裂口，此乃继发于血管的阻塞和绒毛梗塞。2、经腹羊膜穿刺已广泛用于处理新生儿溶血病及围产期遗传代谢性疾病的诊断，穿刺针头可损伤胎盘引起出血，曾有报告10.8%胎母输血发生在诊断性羊膜穿刺之后。3、外倒转术、静脉注射催产素、母妊高症等；4、胎盘绒毛膜血管瘤、绒毛癌等。胎儿红细胞最早可在妊娠4~8周通过胎盘进入母血循环，也可在临产时，因新生儿失血有急、慢性不同，其临床表现也各异。
讨论
入院诊断考虑：1、苍白、水肿原因待查（新生儿溶血症？）2、新生儿重度窒息3、HIE？
当时主要考虑溶血可能，立刻给患儿查血常规，定血型，患儿急诊血常规回报：WBC6.7X10^9,中性56%，RBC：2.05X10^12，血红蛋白：45g/L,网织红细胞：16%！血型为AB型，RH阳性。立刻追查其母血型，为B型，RH阳性。其父为A型，RH阳性。血型不支持RH及ABO血型系统的溶血，那么会不会是RH亚型的罕见溶血呢？比如E抗原阴性的RH溶血呢？立刻抽母亲及胎儿的血送昆明血液中心血型参比室进行筛查，结果回报：阴性；coombs实验阴性；G6PD酶筛查阴性；血红蛋白电泳阴性。
溶血的各个原因均不支持。因为溶血无外乎几大问题：红细胞膜的问题，酶的问题，血红蛋白的问题及自身免疫的问题。这几大方面的检查结果回报均不提示溶血。而据经验，如此严重的胎儿水肿，往往是溶血导致的。
那么还会有什么原因呢？任何能导致严重贫血的原因，除急性失血外，均有可能导致胎儿水肿。因为严重慢性贫血导致肝脏合成功能受损，血浆白蛋白含量下降，所以导致水肿，这是主要原因，另外还有血液中血红蛋白量下降，也会导致整个血液的胶体渗透压下降，从而导致水肿。所以既然溶血不是，那就要考虑宫内慢性的失血了！
那么，血去了哪儿呢？我们首先考虑到了胎母输血。
于是进行母血抽血诊断，在母血胎儿血红蛋白定量中，此患儿母亲血液中的胎儿血红蛋白为5.7%>3%，再做红细胞酸洗脱法，进一步证实了母亲体内大量胎儿红细胞的存在，至此，一例严重的胎母输血综合征所导致的胎儿水肿症诊断明确。
总结
这例严重的胎儿水肿患者，让我们以后对胎儿宫内慢性失血性贫血的诊断思路更加拓宽了，凡是能够引起胎儿严重慢性宫内贫血的情况，都可以导致胎儿水肿，不能只考虑溶血这一点上。
相关链接：双胎输血综合征 刘欣燕(主任医师)审核 北京协和医院 妇产科 双胎输血综合征（TTTs）是双胎妊娠中的一种严重并发症，围产儿死亡率极高，未经治疗的死亡率为70%～100%。目前，胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术治疗TTTs成为国际上多个胎儿医学中心的首选治疗方法，可使其中至少一个胎儿的存活率达75%～80%。
TTTs绝大多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎（MCT）。MCT胎盘存在表层以及深层血管吻合，有4种血管连接方式：①毛细血管的表浅吻合；②大血管间的动脉吻合；③大血管间的静脉吻合；④绒毛毛细血管吻合。前三种为表浅的血管吻合。表浅的吻合指胎盘胎儿面表层的较大血管的吻合，大多数是动脉—动脉的直接吻合，少数是静脉—静脉的直接吻合。胎盘深部动静脉吻合引起血循环的不平衡是导致TTTs的原因。在正常的情况下，两胎间胎盘的血流交换是平衡的，胎盘浅表血管吻合为双向血流，因此维持两胎的血流动力学平衡。深层的吻合是处在两个胎儿所属胎盘相邻的一个或多个胎盘小叶中，在这些胎盘小叶中两个胎盘的动、静脉吻合，其血液流向的分布是对等的，结果是单位时间内从甲胎儿流向乙胎儿的血流量相当于乙胎儿流至甲胎儿的血流量，所以胎儿发育的速度也相差不多。深部的动静脉吻合往往呈单向血流，当缺乏浅表的动脉—动脉、静脉—静脉补偿性血管吻合时，会造成单向供血，导致血流动力学失衡。在单位时间内甲胎儿流向乙胎儿的血流量多于乙胎儿流向甲胎儿的血流量，甲胎儿成为供血儿，乙胎儿成为受血儿，血流的不平衡导致一系列的病理变化。由于血管交通发生于85%～100%的MCT，但在双绒毛膜双胎罕见。因此，TTTs几乎都发生在单绒毛膜双胎。供血胎儿由于不断地向受血胎输血，处于低血容量、贫血状态，胎儿发育迟缓，少尿，羊水少。受血胎则高血容量，尿量增加引起羊水增多，胎儿个体较大，其心、肝、肾等脏器增大，红细胞增多，红细胞比容增高，胎儿可出现水肿。
临床表现1.羊水过多
正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多，最后2～4周开始逐渐减少，妊娠足月时羊水量为1000ml（800～1200ml）。凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。最高可达20000ml。多数孕妇羊水增多较慢，并在较长时期内形成，称为慢性羊水过多；少数孕妇在数日内羊水急剧增加，称为急性羊水过多。
2.双胎静脉吻合
双胎分单卵双胎及双卵双胎两种。而单卵双胎又分为双羊膜囊双绒毛膜双胎、双羊膜囊单绒毛膜双胎及单羊膜囊单绒毛膜双胎。血液循环相通，包括动脉—动脉、静脉—静脉、动脉—静脉吻合三种。血管的吻合可分为浅表及深层两种。浅表的吻合指胎盘胎儿面表层的较大血管的吻合，大多数是动脉—动脉的直接吻合，少数是静脉—静脉的直接吻合。在少数单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面表面，两种吻合都存在。深层的吻合是处在两个胎儿所属胎盘相邻的一个或多个胎盘小叶中，虽然它有多种通过毛细血管的吻合方式，并没有直接的动、静脉吻合。但是其血液是从一个胎儿流向另一个胎儿，Schaty（1900）称之为“第三种循环”。双胎静脉吻合是双胎输血综合征的一种表现。双胎输血综合征是指单合子单绒毛膜双羊膜囊双胎，在官腔内一胎儿（供血儿）通过胎盘不平衡的血管吻合网将血液输送给另一胎儿（受血儿）而引起的一系列病理生理改变和临床症状，是双胎妊娠或多胎妊娠的严重并发症。该病可分为急性和慢性两种，通常所说的都是指慢性。此病在单绒毛膜双胎中的发病率为10%～15%，预后较差。
3.纸样胎儿
纸样胎儿是指双胎或多胎妊娠中，因胎儿生长受限，早期死亡被其他胎儿压成薄片的胎儿，这种纸样胎儿多发生在双胎输血综合征。
4.胎儿水肿
水肿胎发生率为1/（1400～4000）妊娠，有两种类型，即免疫性和非免疫性。母儿血型不合是引起免疫性胎儿水肿的主要原因，近年已少见。非免疫性水肿胎病因较复杂，包括严重贫血（如Bart's水肿胎）、心血管畸形、染色体异常、宫内感染等。地中海贫血（地贫）是东南亚常见的单基因遗传。
诊断
近20年来，B超可对TTTs在产前作出诊断。
1.产前诊断
（1）单卵双胎的确定 TTTs一般均为单绒毛膜双胎，因此以B超确定其为单绒毛膜双胎为诊断的重要条件。
（2）胎儿体重的差异及胎儿表现 目前，用B超对胎儿作体重估计的各项参数中，若以单项计，则以腹围最准确。不少学者认为，腹围相差20mm，则体重相差20%上下。
（3）羊水多少的差异 羊水过多及羊水过少的存在是TTTs的重要诊断条件之一。
（4）脐带和胎盘的差异 B超中可见受血者的脐带粗于供血者，有时受血者脐带伴有单脐动脉。对胎盘用彩色多普勒超声显像观察可能有助于确定TTTs的胎盘血管的交通支。
（5）两个胎儿内脏的差异。
（6）脐穿刺 有人认为，在B超引导下穿刺脐血管取得血样本对诊断TTTs有较大的帮助。首先可以用血样证实其为单卵双胎，其次可以了解两个胎儿之间的血红蛋白水平，第三可以了解供血者贫血状态。
（7）胎儿是否出现水肿 严重的任一胎儿可出现水肿，甚至死胎，或其中一胎为黏附儿。
2.产后诊断
（1）胎盘 供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，因羊水过少羊膜上有羊膜结节。受血儿胎盘色泽红、充血。
（2）血红蛋白水平 一般TTTs的受血儿和供血儿的血红蛋白水平相差常在5g/dl以上，故目前以相差5g/dl为诊断标准。但也有报告提到相差不足5g/dl者，特别是在中期妊娠时有此现象。
（3）体重差异 两胎之间的体重差异的标准一般定为20%。
治疗
研究表明，造成新生儿患病率与死亡率增加的原因是早产的增加，所以治疗的核心应是延长孕周。
1.胎儿镜下选择性激光电凝治疗
在胎儿镜下激光烧灼胎盘血管吻合支，以阻断血流，理论上能从根本上治疗此病，这是对各期都有效的方法，但需要专业的技术和足够的器械。到目前为止，对于26周以前的TTTS，胎儿镜下选择性激光电凝胎盘的吻合血管是首选。激光电凝与连续性羊水减量相比，可以提高围生期的生存率，降低神经系统的发病率。
2.羊水减量
是目前主要的治疗方法之一，在26周后的急性TTTS中，羊水减量是治疗的首选。多次羊膜腔穿刺抽取羊水，虽不能中断双胎之间的输血，但减量后可使胎盘血管床的流体静脉压下降，改善脐带和子宫的血流。羊水减量后，可用超声心动图监测供血儿下腔静脉的波形来准确地预测受血儿心脏功能的改变。此方法的操作与所需要的器械相对于电凝治疗较简单，容易普及，但多次操作会使感染的机会增加。
3.羊膜造口
在分隔膜上造口，使两羊膜囊中的羊水流动达到平衡，从而改善胎盘循环。在提高围生期的生存率和降低神经系统疾病的发病率方面，羊膜造口术与羊水减量术没有显著差异。但相对于羊水减量术，它只需一次操作，故更容易被接受。
预后
未经处理的TTTs的预后不佳，TTTs出现愈早，预后愈差。较早出现者，如不治疗，围产儿死亡率几乎是100%。总的来说，在孕28周前诊断并进行处理，其围产儿死亡率仍在20%～45%，明显高于双羊膜囊双绒毛膜双胎。
来源：百度百科
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