警惕急性传染病和继发性疾病
作者：首都儿科研究所 钱婧 曹玲 来源：中国医学论坛报 日期：
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病例介绍
患儿男性，3岁，因“流涕伴咳嗽2天”来院。2天前，患儿因接触感冒患儿后出现流清涕、喷嚏表现，伴轻咳，无喘息气促，无发热皮疹，无呕吐腹泻，食纳欠佳，自予口服“小儿感冒糖浆”治疗，效果欠佳。今日，患儿咳嗽、流涕较前加重，前来就诊。
发病以来，患儿精神可，食纳欠佳，夜间睡眠安稳，大小便正常。既往体健。
查体：神清，精神反应可，呼吸平稳，全身皮肤无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔可见清亮分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾不大，肠鸣音正常，四肢末梢暖，双下肢不肿，神经系统查体未见阳性体征。
辅助检查：白细胞计数（WBC）3.6×109/L，淋巴细胞占73.6%，中性粒细胞占20.2%，血红蛋白为129 g/L，血小板计数221×109/L。C反应蛋白（CRP） <1 mg/L。
儿童感冒临床表现及处理要点
主要症状
1.局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽痛等。
2.全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。
3.部分患儿可出现食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。
4.对于哮喘患儿，应注意感冒诱发哮喘发作。
体征
鼻腔分泌物附着，鼻咽部充血、扁桃体肿大，肺部听诊无异常。部分患儿有颈部淋巴结肿大及皮疹表现。
治疗要点
1.患儿感冒常引起发热，38℃以下属低热。如果患儿体温在38.5℃以上，可服用退烧药，但退烧药应在医生指导下服用。更可取的是采用物理降温，如温水擦浴、冷敷等。但如果既往有高热惊厥史的患儿，应当注意积极退热，防止再次发生惊厥，可适当予以镇静、止惊等处理。
2.大多数感冒为病毒感染引起，不需要使用抗生素治疗。
3.存在细菌感染者，可选用青霉素、头孢类抗感染，疑有支原体感染可以用大环内酯类抗生素。
4.局部治疗：如有鼻炎，应在进食或睡前用滴鼻药，保证呼吸道通畅；可在鼻下涂抹软膏，以免频繁擤鼻涕导致的皮肤过敏；咽痛可含服咽喉片。
5.可选用一些针对鼻塞、流涕及咳嗽的药物，如抗组胺药加减充血剂，改善症状。
6.很多中成药也有较好的效果，如小儿感冒颗粒、小儿咽扁颗粒等。
7.患儿忌食生冷寒凉食物及寒凉性的瓜果。
转诊指征
若患儿5天之后，咳嗽，发热症状仍未改善，或出现呼吸困难，精神欠佳，进一步发展为毛细支气管炎、支气管炎或肺炎，或出现并发症（如中耳炎、脑膜炎等）应转诊至上级医院。
点评
对于上述病例，结合患儿有流涕、喷嚏、咳嗽等呼吸道症状，查体鼻腔可见清亮分泌物，咽充血，扁桃体肿大，肺部听诊无异常，考虑上呼吸道感染诊断。
结合血常规检查结果，提示白细胞数量减少，淋巴细胞比例显著升高，CRP正常，提示病毒性感染。治疗方面，嘱其注意休息，协助清理鼻腔分泌物，促进分泌物排出。并予口服小儿感冒颗粒、杏贝止咳口服液等止咳化痰治疗。
在治疗过程中，注意评估疗效。如果患儿咳嗽持续加重，且伴随发热等新发症状，应注意病情进展到下呼吸道感染的可能，密切观察肺部听诊，完善胸部影像学检查以排除肺炎诊断。
本例患儿，经上述治疗后，症状明显减轻，病情好转。
诊断和鉴别诊断
根据患儿有鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽等呼吸道症状，结合查体有鼻咽部充血，扁桃体肿大等表现，且听诊肺部无异常，应考虑儿童感冒。但须与急性传染病早期和阑尾炎鉴别。
在排除上述疾病后，还须鉴别上呼吸道感染病因（病毒性或细菌性感染），以指导治疗。有条件的医院可行咽拭子、痰液病原学检查或病原抗体测定。若无法进行上述检查，可测定血常规和C反应蛋白，以初步判定是否存在细菌感染。细菌感染时，患儿多有白细胞总数、中性粒细胞百分比和C反应蛋白水平升高。
急性传染病早期
上呼吸道感染常为以下传染病的前驱症状，应注意鉴别：①麻疹，由麻疹病毒引起，症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔黏膜有红晕的灰白小点（Koplik’s spots斑）；② 流行性脑脊髓膜炎，由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征；③ 百日咳，由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，临床特征为阵发性痉挛性咳嗽伴有深长的“鸡鸣”样吸气性吼声；④ 猩红热，由A组β型溶血性链球菌感染引起，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显脱屑。
急性阑尾炎
对于感冒伴腹痛的患儿，还应注意与阑尾炎鉴别。急性阑尾炎患儿的腹痛症状常先于发热出现，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有固定压痛点、反跳痛、腹肌紧张和腰大肌实验阳性等体征。白细胞及中性粒细胞升高。
警惕继发“两炎 ”
急性喉炎
急性喉炎通常发生在6个月~4岁的小儿感冒患儿。因为该年龄段的患儿，喉部软骨尚未发育成熟，一旦感冒，咽喉充血，肿胀，造成咽喉通气不畅，极易呼吸困难。为了使呼吸道通畅，患儿会加剧咳嗽，此时，患儿的咳嗽声与普通咳嗽声不同，因声带发炎，水肿，咳嗽时呈“空空”的声音，重者咳嗽声如“狗吠”。
急性喉炎多因上呼吸道感染，受凉刺激后急性发病，以夜间多发。患儿一旦继发喉炎，父母一定要带患儿及时就医。在护理患儿时，应尽量使其情绪稳定，避免烦躁不安及哭闹，以防呼吸困难加剧。
急性中耳炎
急性中耳炎也是小儿感冒后常继发的疾病之一，好发于6岁以下的患儿。其发病原因与小儿耳部生理解剖特点相关。患儿的咽鼓管相对较短，呈水平位走向，鼻咽部分泌物、细菌及其他微生物很容易由此进入中耳，导致中耳炎。
患儿感冒后继发急性中耳炎，多会出现发烧，症状较急，中耳道的炎性分泌物向外耳道渗出，呈黄绿色脓性分泌物，有异味。在未见到分泌物渗出之前，患儿多有耳朵疼痛及耳鸣。较小的患儿因不会诉说，多表现为哭闹或抓耳朵现象，父母需要细心观察患儿，以便及早治疗，否则可能导致患儿鼓膜穿孔或拖延至慢性中耳炎，对患儿智力发展不利。
附 普通感冒鉴别诊断
普通感冒常在冬春季节和季节交替时发病，起病较急，早期症状以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。普通感冒需要与下列疾病鉴别。
流行性感冒
流行性感冒简称流感，该病起病急，具有较强的传染性，以全身中毒症状为主，呼吸道症状较轻。老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎。
急性细菌性鼻窦炎
致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌及变形杆菌等，临床多见混和感染。多于病毒性上呼吸道感染后症状无改善或加重。主要症状为鼻塞，脓性鼻涕增多，嗅觉减退和头痛，急性鼻窦炎患者可伴发热及全身不适症状。
过敏性鼻炎
该病为季节性和常年性，多于接触过敏原后（如花粉等）出现症状，主要症状为阵发性喷嚏，流清水样鼻涕，发作过后如正常人。仅表现为鼻部症状或感疲劳，一般无发热等全身症状，且病程较长，常年反复发作或季节性加重。
链球菌性咽炎
主要致病菌为A型β溶血性链球菌。其症状与病毒性咽炎相似：发热可持续3~5天，一般病程在1周左右，好发于冬春季节：以咽部炎症为主，可有咽部不适、发痒、灼热感、咽痛等，可伴有发热、乏力等；检查时有咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大并有触痛，链球菌型咽炎诊断主要靠咽拭子培养或抗原快速检测。
疱疹性咽峡炎
发病季节多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人；咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周；有咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围环绕红晕；病毒分离多为柯萨奇病毒A。
病毒性感冒与CAP关系密切
感冒后CAP的防治
欧洲的一项关于病毒感染与成人社区获得性肺炎（CAP）研究发现，在1356例确诊为CAP的住院患者中，518例有明确病原体感染，最常见的病原体是肺炎链球菌。其中，病毒血清阳性者占18%，包括单独病毒学阳性和混合其他病原体感染。从各种病毒所占比例来看，流感病毒A、流感病毒B和副流感病毒位居前三位。在混合感染中，最常见的是病毒感染合并肺炎链球菌感染。
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