中国医学科学院北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷
慢性阻塞性肺疾病急性加重(慢阻肺急性加重，AECOPD)是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重[典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和(或)痰液呈脓性]，超出日常的变异，且导致须改变药物治疗。
AECOPD是一种临床除外诊断，需要注意评估是否存在容易与AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。至今还没有一项单一的生物标志物可应用于AECOPD的临床诊断和评估。以后期待有一种或一组生物标志物可以用来进行更精确的病因学诊断。慢阻肺急性加重诱发因素
AECOPD与病毒感染上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，几乎50%的AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒。鼻病毒是AECOPD的重要触发因素，鼻病毒感染后慢阻肺患者气道内的微生物出现显著增殖，气道内细菌负荷增加。鼻病毒感染导致气道菌群改变，并参与继发的细菌感染。
AECOPD与细菌感染通常认为，AECOPD最常见的三种细菌病原体是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等。但近来一项国内大型多中心研究显示，在884例AECOPD患者中，331例从痰培养中获得细菌菌株(37.4%)，其中78.8%为革兰阴性菌，最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次为流感嗜血杆菌;15%为革兰阳性球菌，包括肺炎链球菌和金葡菌。抗菌药物的应用
应用指征AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌，但抗菌药物在AECOPD中的应用仍然存在争议(右图)。
现推荐接受抗菌药物治疗的指征为：①在AECOPD时，以下三种症状同时出现，即呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓;②患者仅出现以上三种症状中的两种，但有痰液变脓这一症状;③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。
三种临床表现中有两种加重但无痰液变脓，或者只有一种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。
药物的应用途径和时间应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。药物治疗的途径(口服或静脉给药)，取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。
呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5～10天，特殊情况可适当延长应用时间。
初始治疗的建议若患者无铜绿假单胞菌危险因素，则抗菌药物的选择主要依据为急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。
对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者[①有近期住院史;②有经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史;③病情严重(第1秒钟用力呼气容积<30%);④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg/d)]，若能口服，则可选用环丙沙星或左氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或(和)抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类抗生素，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物(右表)。
应该根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。对于住院三天以上的患者，若其病情稳定可更改用药途径(静脉改为口服)。经验性抗病毒治疗的问题
目前不推荐目前不推荐用抗病毒用抗病毒药物治疗AECOPD鉴于病毒感染(尤其是鼻病毒)在AECOPD发病中的重要作用，现已尝试过用多种抗病毒制剂(包括针对靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制和病毒蛋白合成等抗病毒药物)治疗鼻病毒感染。但除神经氨酸酶抑制剂和金刚烷胺能够治疗流感外，其他所有抗病毒药物均未被证实有临床治疗效应，且这些抗病毒药物常导致明显的副作用和缺乏耐受性。
目前尚无抗病毒药物被批准用于治疗鼻病毒感染，尤其是鼻病毒感染诱发的AECOPD。
对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，须注意发病时间现不推荐对可疑流感病毒感染的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)出现时间小于2天、且处于流感暴发期的高危患者。慢阻肺急性加重未来的抗感染治疗
现在正在探索应用先进的非细菌培养技术，即分子生物学方法检测细菌的基因，以揭示AECOPD微生物感染的多样性、疾病严重程度，并且指导抗感染药物的应用。
依据AECOPD的临床表型和生物标志物，预测和指导AECOPD的治疗是当今临床上的一个热点研究课题，即“表型-特异性AECOPD管理”。临床上可以将AECOPD分成“嗜酸细胞”型表型和“细菌”型表型，按照不同的表型，可以进行AECOPD的糖皮质激素定向目标治疗和抗生素定向目标治疗。这些探索均提示AECOPD的治疗需要个体化处理。
最后需要提及的是，欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科学会(ATS)目前正在准备颁布“慢性阻塞性肺疾病急性加重指南”，未来AECOPD新指南的出台，将为呼吸内科临床医师提供更为详尽的AECOPD诊断和治疗指导性策略。
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