我的随想笔记——疾病篇

北京协和医院（西院） 徐南图  来源：365医学网

1  什么是疾病

    尽管医生的任务不只是单纯地给病人治病，医生应该更加重视人的健康。但什么是疾病，对于一个医生来说仍是极其重要的。因为病人常常主要是因为有了不适症状和疾病才来找医生。遗憾的是，迄今为止，疾病尚无统一的定义。实际上，也难于对疾病下一个确切的定义。

    一般，从生物学的观点来看，疾病的定义是：在来自内外环境中的某些致病因素的作用下，机体受到损害和因损害而发生的一系列防御性抗损害反应，导致疾病过程中某些机能、代谢和形态结构的病理性变化，从而可以引起程度不等的各种症状、体征和行为的异常，可能导致对于环境的适应能力下降，劳动能力的减弱或丧失。

    但某些功能性疾病，并不存在损害和抗损害反应和形态结构方面的病理性变化。其次，疾病还具有轻重之分，不是所有的疾病都会导致对于环境的适应能力下降，劳动能力的减弱或丧失

    根据联合国世界卫生组织的观点，疾病不仅是指躯体有病、而且还指缺乏良好的心理和社会适应能力以及缺乏良好的道德水准。根据“缺乏心理和社会适应能力以及缺乏良好的道德水准”就是一种疾病的这一观点，那么，疾病的定义就完全扩大到生物学的范畴以外。

    从哲学的观点来看，疾病定义是：机体内的平衡机制，即自稳态（homeostasis)受到破坏而发生内环境紊乱和某些生命功能的障碍。这个观点也符合传统中医认为疾病就是阴阳、五行失去平衡的观点。在内环境的紊乱过程中，人体内部各系统、器官、组织、细胞之间以及人体与外部的自然界、社会和其他人之间等在总体上、不能保持相对意义上的协调、平衡以及和谐就意味身体是有病的观点是正确的。但有些疾病，譬如，癌瘤、结核病的早期，或动脉粥样硬化等疾病，体内自稳态平衡机制并未受到破坏。因此这一定义也是不完整的。

    一般认为，疾病的定义，包括什么是疾病，有没有疾病，是什么疾病，都应该是一个很客观的判断。其实不然，除了客观证据以外，疾病的定义往往是带有主观性的含义的。除了病人与医生之间对于疾病的认识有时存在分歧以外，不同的医疗机构，或者不同的医生对于同一个病人的疾病诊断往往也是不完全相同的。再者，人是疾病的主体，而人又是社会生物人，既有生物属性，又有心理和社会属性。因此，在给疾病下定义的时候，就要涉及躯体、心理和社会三个方面，即三维空间的影响。这就构成难于给疾病下确切定义的症结所在。事实上，疾病的定义不仅仅完全决定于躯体状态，疾病的定义还涉及社会价值和心理因素在内的各种社会、历史和政治等因素。

    没有病被看做有病，有病被看做没有病的现象经常发生。譬如，为了逃学、逃避兵役或达到某种目的，或者对于某种疾病的恐惧，于是夸大症状和虚构疾病的事时有发生。红岩小说中的华子良的伪装被国民党认可是疯子。相反为了某种动机把一个精神正常的人说成是疯子以致被强迫送入疯人院治疗。沈从文事件被美军强奸后送到当时国民党的公安医院验证结论证明处女膜却是“完整的”。直至最近，国内发生的开胸验肺事件说明一个显而易见的尘肺职业病的诊断又是如此地艰难。由于技术水平或市场经济等因素的的影响，医生对于疾病的误诊、漏诊、过度诊断时有发生。据说，英国的的医生平均误诊率为50％，美国的为40％，而我国在30％左右。种种事实说明，疾病的认定除了与病人的躯体和心理的实际状态相关外，并且还与病人个人、病人家属、经治医生的科学技术水平和社会的伦理、法律、社会风俗习惯、制度、历史、政治背景、经济状态、经济或社会价值观和人文水平等许多因素有关。

    应当指出，疾病和生病的概念是有联系的，但是又有区别的。生病是指一个人具有躯体或精神方面的不适症状，但可能与存在的疾病有联系，也可能没有疾病的存在，或和存在的疾病之间无直接联系。疾病是指具有客观的证据和通用的诊断标准，既可以同时存在与之相关的症状，也可以不存在症状或存在与之不相关的症状。因此，不是所有的疾病都有症状、体征和社会行为的异常。例如，早期的动脉粥样硬化、早期结核病和早期癌瘤等，都可能没有相应症状和体征。许多早期疾病，甚至中晚期疾病，即使仔细的检查，有时仍不能被及时发现。

    总之，疾病的概念在严格意义上，有许多不确定因素，有时很难得出一个通用的或公认的统一的定义。

 

2  生物因素和社会因素

    忽视社会因素，把病人单纯地看作是一个生物体，是包括我自己在内的，临床医生存在的一个最普遍性问题。其实，人是社会化的人，包括健康人或病人都是生活在特定的社会环境之中，疾病在整个发生、发展、转归结局和康复过程无不受到社会因素的制约。在某种意义上讲，任何疾病都受到一定的社会因素影响。疾病是一个社会和生物相互联系和制约的过程。社会因素通过人的生物因素中介，尤其通过人的精神和心理因素中介，对于疾病施加影响。生物因素则通过社会因素的中介，对于疾病施加影响。生物因素和社会因素互为中介。如果，忽视社会因素对于人的疾病的影响，就会导致把人类的疾病等同于一般动物。就会无条件地把动物或离体实验的结果应用于人体。当然，作为生物有机体的人和动物之间具有的共同性也不容忽视。其次，我们曾经，尤其在文化大革命期间，把人的疾病与“阶级性”，、“政治思想问题”联系起来，这在理论上和实际上都是错误的，而且是有很大的危害性。

 

3  症状和疾病

    应当指出，不是所有的疾病都有症状、体征和社会行为的异常。例如，早期的动脉粥样硬化、早期结核病、甚至早期癌症，都可能没有相应症状、体征和社会行为的异常。这些早期甚至中晚期疾病，有时即使经仔细的检查仍有可能不被发现，因此，创造条件定期检查身体是必要的。

    症状和疾病之间无疑是有联系的，但不能说有了症状一定就是疾病，也不能说没有症状就一定没有疾病。症状是诊断疾病的重要参考，有时是唯一的，而且又是特异的、具有决定性诊断参考价值。譬如，在迎冷风、劳力或情绪激动的同时，突然出现胸骨中下处，范围大似手掌的一时性压榨性胸闷或胸痛，有时疼痛向左臂、喉部或牙齿放射，历时3至10分钟左右不等，随着被迫躲避冷风、停止劳动，或放松情绪，或口含硝酸甘油后1至2分钟内，胸闷或胸痛瞬间立即消失，此乃符合典型冠心病心绞痛的诊断。但许多情况下，与疾病相关的症状并不典型，也不能据此就武断地否定某些疾病的诊断。相反，往往有些症状和疾病之间并没有直接联系，不能据此就诊断与此症状相关的疾病。要善于区别有诊断价值的和没有诊断价值的各种症状。

    临床上，根据症状而误诊的情况时有发生。一种情况是病人先入为主地、倾向性地极力描述或夸大了符合于自己想当然的疾病的症状，误导了医生的诊断。另一种情况是医生先入为住地对某些症状加以重视和感兴趣，而忽略或遗漏了对于其他症状的问诊，从而导致误诊。当然还有不少疾病并没有症状，当出现症状的时候，疾病已经进入晚期阶段。典型的例子是各种癌瘤、冠心病等疾病。

    为了准确评价症状在诊断疾病中的作用，避免误诊，我认为在对于病人问诊过程中，医生既要避免对于诊断假设的先入为主的诱导性问诊，又要做到耐心仔细、客观全面地了解各系统可能存在的所有症状，而后结合体征和实验室检查结果，做出多种可能性疾病的诊断和鉴别诊断的分析。临床上，一开始做出多种诊断的可能性，而后最终在实践中验证才是比较明智的。

    最近报道，一位因车祸陷于昏迷的比利时男性病人，被误诊为植物人，在家属的坚持下，从未被放弃治疗。事隔23年后，病人通过特殊方法主诉，自己的意识一直处于清醒状态，只是无法用语言或肢体来表达而已。而神经科专家的检查结果证实，病人的脑功能确实完全正常。病人要求用计算机的键盘来表达自己的感受。在国际上不少国家的法律规定，凡被确诊为植物人的病人等同于脑死亡，允许人为地加以处死后，把内脏作为移植体捐献给其他需要的人。这一实例充分表明，临床上，对于病人的的正确诊断多么地困难以及误诊的危害性又多么地严重，而上述例子对于一个医生来讲，则具有非常实际而重大的警示意义。

 

4  健康与疾病

    没有病就是健康，有了病就是不健康，这样简单的理解已被废弃。因为，健康的含义已经超越了单纯生物学方面.的界限。健康与疾病从表面上看似乎是是人的生命中两个对立。实际上，对于生命来说。健康与疾病都是只具有相对的概念。绝对健康的人是不存在的。同样，疾病的概念也是相对的。因为，即使一个非常健康的人，沙眼、龋齿、某个脏器囊肿、皮下脂肪瘤等不影响整体健康的局限性小毛小病往往难于避免的，不能根据这些就说是不健康的。相反，即使得了某种严重疾病的人，他在没有患病的其他脏器方面可能是相对健康的。尤其是癌瘤类疾病在没有被发现以前，可以和正常人一样的“健康”。我的医院的一位退休老书记，在没有被发现晚期肺癌的前一天，还和一些革命老同志一道爬北京香山，锻炼身体。健康的评价一般是是总体上的，但疾病的评价和健康的评价不同，一般不完全是总体上的。当然，对于疾病的预后的评价则也是总体上的。尽管疾病只存在于局部，但应根据其性质而评价其严重性。评估健康可以有程度之分：非常健康、健康和基本健康。同样，疾病也应有程度之分：危及生命的重病和非危及生命的、无足轻重的小毛病以及介乎两者之间的疾病。疾病还应有全身性和局部性疾病之分。不能说局部的疾病都是不重要的，只有全身性疾病才是重要的。当然，脚气、眼结膜炎、皮下脂肪瘤或皮肤受到昆虫咬伤等不影响全身或某个脏器功能的无足轻重的局部小毛病是没有重要意义的。但尽管是局部的，如股骨肉瘤，皮肤黑色素瘤或某个脏器癌瘤等局部疾病的预后显然是危及生命的。一般来说，在多数情况下，全身性疾病，重要脏器的疾病的危害性显然大于局部的和非重要脏器的疾病。对于局部或全身性疾病的重要性则应该根据具体情况做出恰当的评估。