·随 笔·UCSF所见所闻

 UCSF所见所闻 ·随 笔·

 作 者：郑 可 作者单位：内 科 

住院医师培训制度 到UCSF参观三月，感触很多，但不知道应该从那说起。因为我是作为住院医生交流而来，所以我想还是先从这里的住院医师的培训情况说说吧。

这里的医师培训过程跟协和医院有相似之处，但相似之中却也包含了许多截然不同之处。UCSF的住院医师从事着与我们类似的日常工作，大家的生活一样的充实又紧张，但从能力的培训上讲UCSF的模式似乎给了大家更多的发展空间。 Team组成：因为Team是这里的基本工作单位，所以有必要最先解释一下。普通内科一般由6个team组成。各个专科也有自己的team，但结构略有不同。普内科team又叫Primary team， 由1个主治医师+1个R2/R3（Resident 2， Resident 3， 第二、三年住院医师，为高年住院医）+2个Interns（实习医师，为第一年住院医师）组成，有的team中还有一个SUB-Intern（为高年资医学生，一般是MS4，第4年Medical Student）或NP（Practitioner Nurse）。专科的team由1名主治医师+1-2名Fellow+/-1名R2/R3+1名MS4组成。 Resident training program：为期3年。A）不同年资的住院医师有不同的 分工、在team中扮演不同的角色。第一年为实习医师--intern，在普通内科病房、心内科病房（这里的心内科与普通内科属于同一级别，有自己的病房）以及急诊、ICU、移植小组中工作。比较像我们医院的普通住院医师，负责病人具体 ：包括病人的出入院记录、病程记录以及相关操作及事务的处理，属于team中的最底层。医院要求在第一年末或第二年初住院医师必须取得医师执照（即完成美国执业医师考试Step3）。在UCSF第二、三年住院医（R2、R3）才真正被称为住院医师—Resident，其培训内容则与我们这里的普通医师的培训大相径庭。其工作范围包括普通内科、急诊、ICU以及各种专科（这里一般专科都没有自己的病房，而是负责会诊工作）。在普内科中R2、R3处于其所在的team的主导地位，比较像我们这里的普内科小组长或住院总医师（只是 的人员比较少）、有时他们甚至可以说是代主治的角色。每个小组只有一个R2或R3，处于小组的核心地位，有比较大的权利，负 在小组的 、带领整个team的Intern、MS学习、决定收什么样的病人（虽然通常由急诊决定）、病人入院后的处理、治疗以及出院时机，指导intern、MS工作，与主治医师保持密切联系，协调各种具体问题解决、实施。一般高年住院医师不需要记录病程，只有在Intern休息的那一天，才需要由他们来记病程。B）各个成员的负责制度：前面已经提到在team中Intern和R2/R3具体干什么工作。但当病人病情出现变化时，护士会先联系谁呢？这里的住院医师是24小时住院医，每月休息4天。每人都会发有一个呼机，所以无论什么时候，护 先呼叫负责的该病人的Intern或Sub-I，如果两次尝试后没有回音，就认为他们不在医院；护士则呼叫相应的重叠呼机（为组内的另一个intern），或该组的R2/R3。当下夜班时，Intern或Sub-I将呼机交给专门负 组下夜班当天的白班住院医师（称为Dayfloat），而这组R2/R3则没有这么好的待遇，他们仍必须随时随刻带着自己的呼机，准备回答各种问题。主治医师在team里、在住院医师培训过程中主要起指导监督及教学，但更重要的主治医师是承担负责的人，所以UCSF的主治医师每天也要记录自己的病程。 看了UCSF的住院医师培训基本过程，我不禁在想，在我们这里也有小组长，经过住院医师的基本培训，工作能力决不会比他们差，但实际上我们的小组 是在科内负责住院医师的排班、计算夜班之类的日常工作，从事的工作也与其它住院医师没有本质的差别，似乎是一个可有可无的角色。第1-4年的住院医师实际上总是在一遍遍地重复类似的工作，大家临床工作能力、教学能力提高的空间都比较狭窄。如果我们能让在各组中安排第四年住院医担任小组长，并让他们从纷杂的普通住院医工作中摆脱出来，而专门负 整个小组病人的责任以及教学工作， 必然会给大家提供一个更好的锻炼机会，小组长将会成为大家争相取得的角色。。 住院医师的专科培训：UCSF的高年住院医生不仅要在普通内科的team中挑大梁，还在不同的专科中轮转。由于这里的专科大多为会诊科室，所以这里的医师在住院医师阶段就开始接触会诊工作，学会如何从会诊的角度看病人， 问题以及同primary team的沟通。 

对于UCSF的专科培训，我个人觉得未必比我们这里的方法有更多的优势，但能够在早期就给住院医师去学习会诊工作的机会，并在专业医师的指导下完成，我认为是很有必要的。 住院医师的门诊工作：这是UCSF与我们在住院医师培训过程中的一个重要区别。UCSF的住院医不仅要完成普通病房工作，同时还要完成普通内科门诊的工作，每个人每周都有固定的门诊时间。住院医师都是作为Primary Doctor，比较类似大家理 的私人诊所中的Private Doctor，每人的有固定病人需要定期随访（或者说这里的病人多数有自己的primary doc），这样住院医师就可以 观察到一个病人、疾病的发展过程，调整治疗的过，治疗的效果程。更值得一提的是，这里的住院医师在门诊工作培训也像病房一样井然有序，而不像我们住院医师门诊培训有些杂乱无章的感觉。由于接触门诊工作比较早、临床经验不足，所以在门诊内一般都会有2个主治医师专门负 导住院医师的工作，住院医师看完每一个病人都要向他们汇报，他们提出意见后在相关的病例及处方上签字。这样一来不仅住院医师可以得到规范化的训练，同时更大大减少了低年资医生单独出门诊的风险。这样的模式，对于我们来说实施也许比较困难，但个人认为将会对于完善住院医师培养制度大有帮助。 

住院医师的教学：A）UCSF也有类似于我们的巡诊，称为Report，时间和我们一样也为1小时，除了每周4的10点是Intern Report以外，每天早上7：30 都有Morning Report。Report都有都是以病例讨论的形式出现，由住院总医师组织，讨论中大家各抒己见、气氛活跃。Intern Report的教学气氛较为浓重，讨论的病例相对简单，更加注重思路的培训。住院总医师引导大家的思路发展，使得Intern学会如何从现病史到既往史、再到体格检查、实验室检查，一层层抽丝剥茧式的从种种的鉴别诊断中寻找正确的答案。Morning report，由R2/R3参加，是高年资住院医培训重要的环节，大家将自己所见的有意思的病例拿出来与其他人共享，并不是一定要讨论什么复杂奇特或罕见的病例，虽然大家也经常将有趣的病例拿出来一起分享，有的病例是完整的病例，有的则可能是新收的病人、资料不甚完善，然而这些都不会影响讨论的展开。这样的讨论不仅可让住院医师开阔视野，还可以为病人的进一步治疗拓展思路。但我认为更重要的作用是讨论如何去处理病例，如何去领导管理整个小组顺利地工作。比如一个常见UGIB大家也能讨论1个小时，从病人病情的发展个个环节逐一讨论。因为毕竟一个人所能见到的病例是极为有限的，但可能要面对的问题确实千变万化的，所以这种分享别人的经验、与大家共同成长的方法更加彰显重要。B）当然除了住院医师的Report外，每天中午还有Noon Conference，有的为教学讲座，有的则为研究汇报。有意思的是，这里真是自由的王国，什么样的研究都可能会有人去做，比如有位医师报告的研究为“住所与诊所的距离对于艾滋病治疗效果的影响”，还有人报告“退伍老兵中无家可归者就诊的住院原因”，“医院中不同的工作人员对于患者病情预后的估测情况”。 总住院医师：UCSF的住院医师可与我们这里截然不同。UCSF的总住院医师为住院医师培训计划结束后附加的，主要是的教学任务，寻找有意思的病例，与大家讨论，从讨论中提升大家分析问题、解决问题的能力。 UCSF住院医培训过程如上述可见，与我们有许多相似之处，但也有大相径庭之点。让我感触最多的就是这里R2、R3工作能力之强。很难想象只经过1年的Intern锻炼后就要领导一个team，让我想起一句话“实践是真正锻炼人的地方”，也许就是在这样的压力的趋势下，人可以最大限度的发挥潜力，并在工作中不断锻炼提高，这就像是一个良性的 循环。 当然，这样的要求需要有广博的基础知识、坚实的基本功支持。这就需要在这之前做足准备工作—intern培训就更显重要。 

UCSF的专科培训系统。在完成3年住院医师培训后，内科住院医师可以直接成为普内科主治医师或家庭医生。但如果想进一步深造，就要继续fellowship的培训program，这样才能成为专科医师的话。Fellow在attending指导下完成会诊工作。这样就可以获得一个比较系统的专科培训。UCSF的专科多半只负责会诊工作。不过，你可不要以为这里的会诊工作像我们这一样，请一次会诊才看一次，UCSF的会诊工作有些像病房工作，他们会把会诊的病人看作自己收治的病人，每天自己看病人、像记病程一样每天记录会诊记录，及时与病人的主管大夫沟通来完善检查、调整治疗，直到相关问题 或病人出院才能退出病人的 （被称为sign out）。 Pharmacy 的参加。让我印象颇深的是在Moffit-Long hospital 许多team中都会有pharmacy的加入。一般的普内科team中可能只是一个student或resident，可是像在感染科（ID，Infectious Disease）这样与抗生素密切相关的科室，可能就是专门的ID pharmacy team了，他们也有自己的主治和住院医，参加临床科室的查房，并对治疗提出意见。这种制度对于药物的使用是一种更大的保证，可减少药物之间相互作用、减低不良反应，协助临床医生选择抗生素并调整药物剂量。同时pharmacy还参与监控全院的抗生素应用情况，特殊药物的应用，比如linezolid的应用就需要药剂师的批准才能应用。 与Social worker共同努力，为每个病人寻找出路。鉴于这里昂贵的住院费用，这里的病人不可能一直等到康复才出院，UCSF的平均住院日不超过1周。那么如何解决好病人的进一步治疗情况将是一个大问题。美国医疗系统与我们的第二个重要区别，在我个人认为就是社会工作的重要性，因此就自然而然的出现了social worker这个角色，医院中有大批的social worker，社区里也有。医院的social worker，在 住院期间负 情支持（有时有专门的心理医师介入）、家庭支持、吸毒或被忽视人群的帮助、给与患者参加社会活动的机会，进而提高病人的理解、减少焦虑与恐惧、促进正常表达感情、增加病人与医疗过程及住院过程中的合作性，提高住院过程的安全性，给病人提供支持的资源、协助满足其出院后日常生活的基本需要及安全。对于即将离院的 ，Social worker负责联系其primary care provider、安排相关机构（如长期护理机构、生活协助机构、其他居住的机构），联系保险公司或国家保险计划资助、药物、特殊持久的医疗设备，达到教育患者、使病人/家庭/照顾 的人明白出院计划、使 了 院后可得到的什么资源、何时及如何获得、满足患者持久的医疗设备的需要并确保设备 '、安全的使用。比如一位活动不便的癌症 后出院，需要定期化疗、放疗，如果需要的话，social worker 就会帮助他们联系特定机构送给 一张与医院里相同的病床、轮椅等设备，安排护士定期去家中访视、护理，安排好接送患者到医院就诊的班车；OSAS ，social worker会帮助他们准备好出院后的CPAP呼吸机，以及尽量保证他们出院后能找到一个适当的住所保证他们 时能应用呼吸机。 不同的医疗制度 与我国医疗制度的区别之一就在于：在美国，绝大多数人都会有自己专门的医生：primary doctor（PMD）（公立医院中）或private doctor（私人诊所中）。由于与 间长期相对固定的关系，他们比较了解病人的健康状况或者说病情，这样就使他们在个人的健康保健及就诊过程中起着核心地位。比如对于一位女性患者，他们会计划并建议她在适当的时候进行“宫颈涂片、乳腺X线”等健康筛查检查。什么样的病情应该看专科医生也是由他们建议并安排，同样在专科医师会诊过后他们会写信通知PMD病人的会诊情况。但一旦患者入院，则由第一年住院医师或高年资医学生作为primary inpatient providers of care，负 理病人的诊疗过程并完成各种记录。 与我国医疗制度的区别之二：医疗保险在美国的医疗系统中起着举足轻重的作用，没有医疗保险，看病的费用可能就是天文数字，保险可以说至少在一定程度上起着指导医疗工作方向的作用。

美国社会中大概存在3种不同的医疗圈，或者说是“医疗系统”，普通医疗系统，VA系统，封闭医疗卫生系统（Health Maintenance Organization ，HMO，在加州最典型的就是Kaiser系统）。普通医疗系统中的患者一般都有传统意义上的医疗保险，如Fee-for-service，是一种标准商业模式，医生或其他health care providers提供诸如 访视、检验、检查或其他健康疗护服务，Fee-for-service健康保险计划典型允许病人在其选择的医生或医院中得到医疗，但这种弹性的 是他们需要付出更高的自费比例，病人常常需要直接向服务提供者付费，然后要求其保险公司偿还其自己支付的费用。在这种模式下各种服务是单独计费偿付的。VA系统是军队系统，由国家出资，不接受退伍老兵以外的患者。在Kaiser系统中有自己的医院和保险公司，Kaiser系统的医院只接受Kasier的参保人、同时参保人也不能去Kaiser医院以外的医院就诊，但患者可以在Kaiser医院内自选primary doctor，PMD不但对参保人治疗负责，还负责安排什么年龄该注射什么疫苗、进行什么体检、平时该注意什么生活问题等等，这样的好处就是能及早发现问题，及早解决，即有利于提升整个人群的健康水平，又有利于提高保险公司总的风险效益比。 美国政府 努力保证所有人群的基本医疗，不是所有人都要自己购买昂贵的保险。老年人、长期慢性病 可以享受“Medicare”，低收入者买不起保险的人可享受“Medciad”。当然即使这样还有一些人群不能被覆盖，这样在不同的州可能就会有不同的附加医保, 比如加州有自己的“Medical”。 与我国的医疗制度区别之三，我认为是美国有着更完善的整体社会医疗福利体制。就以旧金山总院（SFGH，UCSF的教学医院之一）病人出院时的去向为例吧。病人并不是完全康复才离开医院。出院时，康复的 可以回家。没有康复、又无家可归的病人可以去以下地方：特定的“hotel”，这可不是我们普通理 的什么豪华酒店，可能是些破旧、废弃的酒店，但可为大家提供短暂逗留，有的可安排住宿2-7天、有的可安排住宿3周以上，还提供每日3餐、并且有护 专门的负责 病人的人（case manager）。如果病人需要长期照顾或老年痴呆病人则可以去职业护理机构（Skilled nursing facility, SNF）：如Laguna Honda Hospital， SFGH4病区—院内SNF LHH。需要继续物理治疗或协助其逐渐恢复 健康功能的病人可以去—physical rehab。肿瘤晚期或有不可逆疾病在近6个月可能死亡的病人，如果选择不再积极治疗，则可以去宁静疗护计划（Hospice），可以在特殊的医院住院，也可以回家，每天会有专门的护理人员巡诊。HIV 可以去专门的HIV care。39 Fell：是只提供一晚居住的shelter，适于没有特殊治疗，又暂时没有去处的病人。Baker/Waldon house：为恢复机构（rehab facilities）适于药物滥用、酗酒的病人来戒毒或戒酒。 在医院外还有一些专门为病人提供支持的服务：包括公共健康护 public health nurse）家庭访视，来进行安全评估、慢性疾病指导、药物指导、帮助病人与Primary care provider预约、联系，评估病人状态；家中支持服务（In home support services）：帮助洗 做饭、日常生活；药物滥用戒除服务，可提前先在院内访视病人、并与其讨论与其康复方案。 惊人的电子化程度。IT在健康产业中的应用意味着医疗质量的改善以及费用的降低。许多研究人员和工业专家都认为IT可以使目前的美国医疗系统更加有效、可靠。根据一项美国全国的研究显示，美国全国每年可减少的医疗差错和不必要的检查的花销，占全国健康开销的1/3，而提高IT的应用对于上述目标的实现大有帮助。一项Stanford大学的研究发现在医疗中更多、更好的应用IT可减少花费并增加诊断和治疗的准 ，由此提高全国的医疗质量。据美国2004年Department of Health and Human Services (HHS)的一项报告显示增加IT的应用已经使美国每年全国医疗花费减少了10%即1.4兆美元。 UCSF已经基本脱离了纸质病例，比如在VA已经完全进入了无纸化办公时代，无论病例、病程、护理记录、会诊记录、各种检查报告，只要有一台连接好网络的计算机，就可以全部搞定，在UCSF电脑随处可见，甚至在病房的走道、餐厅中都有，医师可以在任何自己方便的地方找到台电脑后开始工作。甚至有的医院医生可以在自己的笔记本下载安装医院的工作系统程序，“Log in”之后，就坐在家中医院可以了 者的病情变化，随时开医嘱调整治疗。 在Moffit/long 医院的Urgent care 门诊中还有一套有意思的“泌尿系感染电子诊断系统”，对于一些符合条件的简单病例， 可以自己在电脑上完成一套选择题，之后诊断系统就会根据答案开出治疗药物。

 三个月的所见所闻使我有了以下想法，希望能为我们医院的提高带来帮助： 加强内科住院医师病例讨论能力，以助提高临床思维能力。 内科住院医师有计划的开始门诊培训，由专门主治医师负 导， 盲目的单独诊疗。 改变内科小组长的作用—类似代主治、会诊培训，有助于高年住院医师的成长，尤其是在目前住院总医师名额紧缺的情况下将对于内科住院医师全面地发展更加有意义。 血氧饱和度是重要的生命体征，强烈建议将其作为第五个常规生命体征记录，这样能更早、及时发现病情变化，尤其对于经验不足的低年资住院医师判断病情来说将有一定帮助。 提高我院电子化程度。 加强多科合作。 完善整个医疗系统，建立类似SNF的社区医院以及流畅的入院渠道、医保系统，以减少三级医院的平均住院日，加快病床周转，提高全面医疗水平。这将是一个有益的 反馈循环。

相关介绍：加州大学旧金山分校(全称University of California San Francisco，简称UCSF)，建于1096年，位于牛津郡的Oxford城市，学校约有19000多人。这是一所知名的公立院校，以医学科学研究与生物技术闻名于世界。UCSF更注重在高等研究领域，属于研究型大学(research university)。加州大学有十个校区，也签约管理三个美国能源部的国家实验室。它拥有诺贝尔奖得主55位。美国国家科学院院士357位，占美国国家科学院总院士2039位的近1/5;拥有全职学生20多万人，其中华裔学生占13%(2003-2004学年为26116人)。美国大学协会有成员61个，其中加州大学有6所分校为成员。

加州大学旧金山分校University of California San Francisco，UCSF设有牙医学院、医学院、护理学院、药学院和研究生院，并开设有多个硕士和博士专业，如牙医学、牙医博士与工商管理硕士双学位专业、国际牙医学、医学、卫生学历史、护理学、药剂学、公共卫生、临床研究、生物化学、药学经济学、社会学、物理治疗学、遗传学、细胞生物学、生物物理学、神经学、生物工程和分子生物学等专业，热门专业有医学、牙医学、护理学和生物化学等专业。