继2012年卫生部颁发号称“史上最严限抗令”的《抗菌药物临床应用管理办法》之后，今年卫计委再次强调控制抗菌药物不合理应用，可谓是史上最严限抗令再升级。面对越来越错综复杂的感染诊治和不断升级的限抗令，感染科、呼吸科、ICU等临床科室各级医生既是临床感染诊治和感染会诊的主要专业成员，又是医院抗菌药物临床应用管理的重要一员，如何进一步提升感染诊治的综合能力，并提升各级医生在抗菌药临床应用科学管理中的地位？
本期微访谈，我们特别邀请到浙江大学医学院附属第二医院呼吸科/感染科主任医师，感染管理科主任@王选锭教授就“疑难感染诊治策略和抗菌药物临床应用的科学管理”进行深入探讨。
根据@王选锭教授和网友的精彩互动问答，丁香园特整理本期微访谈精华观点如下：
1. 关于感染诊治思路
感染诊治有五个步骤：
① 明确感染及严重程度；
② 明确感染部位；
③ 分析评估感染责任病原体；
④ 制订适宜的抗菌方案；
⑤ 明确影响抗菌治疗效果的因素。
这五步中最困难的是第三步病原学诊断。由于各种因素，我国抗菌药物目标性治疗用药比例不超过10%，也就是说90%以上是没有明确病原诊断的非目标性抗菌治疗。非目标性抗菌治疗≠经验用药，只有熟悉掌握贴近临床实际的本地区或本院各类感染人群的临床微生物流行病学数据情况下做出的选择才称得上经验用药。由于各种原因导致本地区及本院的临床分离菌病原构成谱和各种细菌的药敏结果与临床实际病人的责任病原菌及其耐药性有着巨大差异，会严重误导我们经验性选择抗菌药物。
因此我们必须结合患者基础疾病、感染部位及感染来源、感染的诱发因素、发生感染的途径、先前抗菌药物使用情况等，多参考国外比较权威的相关指南（有较可靠的临床病原微生物流行病学数据和临床研究支撑），综合分析慎重决策，避免特殊使用级抗菌药物过度使用，避免过度联合用药（经验用药广覆盖），避免过度依赖抗菌药物。
2. 关于经验性抗感染治疗
理论上在培养结果出来之前，依据本地区及本院的临床微生物流行病学特征，经验性选用抗菌药物是合理的。但实际情况远没这么简单。因为本地区及本院的临床分离菌病原构成谱和各种细菌的药敏结果受到很多因素的影响，导致与临床实际病人的责任病原菌及其耐药性有着巨大差异，会严重误导我们经验性选择抗菌药物。影响因素包括：
① 临床医生不重视病原学有样必采送检，轻中度感染、普通病人及普通病区病人标本送检率很低；
② 院感、疑难、危重感染反复抗菌药物治疗无效患者及ICU有各种插管病人则送检率很高，而且重复送检；
③ 多数标本是在首剂抗菌药物使用后留取的（参考：王选锭（通讯作者），等。重症监护病房临床病原微生物送检实证分析。中华急诊医学杂志，2015,24(4):363-368）；
④ 痰、引流液等非无菌部位标本占比高，痰液常常占全院标本的60%以上，因容易被污染，检测结果可靠性差；
⑤ 地区及本院的临床微生物统计数据可能没有剔除重复菌株，导致ICU等科室来源的高度耐药鲍曼不动杆菌等占比异常高；
⑥ 细菌室药敏选择的抗菌药物不规范，同一菌种药敏时不一定选择统一的药物，也影响耐药统计数据药物之间可比性。
以上因素导致我们目前本地区及本院的临床分离菌病原构成谱严重偏向耐药菌，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌等，药敏结果显示较实际情况耐药率高，临床经验性选药时必须考虑到这些情况。
3. 关于抗菌药临床应用管理
前几年的抗菌药物临床应用专项整治和督查活动集中在大医院，尤其是大学附属医院和教学医院，取得了较好成效。2014年起，国家卫生计生委已经调整了全国抗菌药物临床应用管理政策，从专项整治转到了常态化管理，管控重点将逐步转向基层、专科以及私立医疗机构。对于二级及以上医疗机构，要求继续做好专项整治期间提出的管理要求，并建立了合理用药数据上报专网，2014年已经要求全国所有二级及以上医疗机构（包括专科、中医系）上报合理用药数据，目前正在整理数据，并已经起草好督查方案，相信不久后就将开始飞行督查，督查的主要内容就是上报数据的真实性和数据处理方法的准确性，以此促进医疗机构持续改进。
对于基层、专科以及私立医疗机构，将以门急诊静脉输注抗菌药物等为重点逐步开展宣教和督查，当地卫生行政管理部门和上级医疗机构发挥监管和技术指导作用。至于畜牧养殖业抗菌药物滥用问题，涉及面广，光靠一个部门努力是远远不够的，需要农业部、林业部等多部门联动，已经到了非常迫切的时候了，我相信政府一定为从大局出发、为子孙后代考虑，很快行动起来的。
4. 如何提高病原菌检出率
肺炎球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌属于苛养菌，对环境条件敏感、培养条件要求高，因此即使规范采集标本大约仍有半数培养阴性。当然，检出率很低主要原因还是我国在家、社区、医院门急诊抗菌药物使用率太高太随意，加上标本受口咽部菌群污染、不能2小时内送到实验室接种、实验室培养条件达不到要求等所致。
为了提高检出率，我们作为临床医生能做的，首先要提高送检意识，确保首剂抗菌药物注入人体前采集到合适标本，不要让病人在早晨起床时留痰，应在上班时间在医生直视下留取，马上送实验室。当然实验室也要改进。来医院前或收住病房前的抗菌药物使用管理，对于该类病人的病原诊断阳性率非常重要，但我们基本没办法，今后国家卫生计生委将抗菌药物管理向基层医疗机构延伸，慢慢的可能会有改变，社会药店抗菌药物购药管理不严也是一大问题。
关于一些特殊病原体感染的病原学诊断：
（1）卡氏肺孢子菌肺炎的诊断首先需结合病人基础，是否存在HIV感染、长期或大剂量使用激素和免疫抑制剂史，很难发生在免疫正常病人。如有双肺弥漫性肺间质浸润、以网状结节影为主、由肺门向外扩展的典型影像学表现，临床诊断还是不难。病原学检查方面，痰找卡氏肺孢子菌阳性率极低，但BALF和经纤支镜肺活检的阳性率很高。
（2）军团菌病原学诊断手段有限，尿抗原是灵敏度、特异性最好的，但遗憾的是全国都无经过国家有关部门认证、有批准文号的试剂盒，现今医疗大环境下医院都不敢用于临床检测报告，只有做研究时使用。培养及抗体检测对早期诊断、指导用药都没什么价值。只希望国家能早点批准进口或国产试剂盒。
（3）CMV现有的病原学诊断方法的灵敏度和特异性尚有待提高。目前多数医院还依赖抗体检测，但特异性差，容易过度治疗。PCR技术检测CMV基因灵敏度高，但假阳性也高。现已有荧光探针检测抗原的试剂盒，阳性检出率高，特异性也较好。
5. 关于多重耐药菌病原学检测与药敏结果解读
首先需考虑这类细菌（包括鲍曼不动杆菌、嗜麦芽、洋葱伯克等）是从什么标本分离到的，对于痰、创面、尿、引流液等标本，临床价值低。如是血标本等还得排除采集标本过程是否规范，因为这些菌耐药性很高、环境生存能力顽强，非常容易污染到病人皮肤及其他体表造成标本污染。如确证感染或高疑感染，则确需结合药敏选用合适的抗菌药物，因为耐药性很高。嗜麦芽可首选SMZ-TMP，除此氟喹诺酮、米诺环素、头孢他啶以及替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦等可依据药敏选用。
因为口咽部存在大量定植菌，痰培养（即使气管插管经无菌吸痰管获取的下呼吸道分泌物）非常容易受污染。每次培养的细菌都不一样，更提示是污染可能。真正感染的病原菌是在感染灶里的，细菌浓度会较高，处于快速繁殖期（S期），对抗菌药物相对敏感，很难连续多次反复培养阳性的，除非确实感染了对选用抗菌药物高度耐药的细菌，这种概率其实不高。
对于耐青霉素的肺炎链球菌，如果病原学已经明确为耐青霉素的肺炎链球菌，不管是PRSP还是PISP，都不应该选择美罗培南，虽然美罗培南对PISP也有作用。左氧氟沙星单独对PISP和部分PRSP感染就有效，除了PRSP中MIC>4mg/L时需要选用万古霉素。
我国属于结核高负担国家，临床医生常将涂片发现“抗酸杆菌”作为诊断结核的证据，但涂片发现的“抗酸杆菌”也可能是非结核分支杆菌或奴卡菌（抗酸弱阳性）。肺奴卡菌病与肺结核如能综合临床基础疾病、起病过程、炎症表现程度、皮肤感染灶、涂片革兰染色以及细菌培养，相对易做出鉴别。
容易发生肺部感染的NTM有脓肿分枝杆菌、鸟胞内分枝杆菌复合群、堪萨斯分枝杆菌等，不做分子基因分型或培养是很难鉴别的，不过临床碰到最多的可能还是环境中广泛存在的偶然分枝杆菌和戈登分枝杆菌，基本不会发生肺部感染，但痰抗酸涂片阳性，而且菌量大，在ICU比较常见，因此需结合肺部感染征象、影像学及分子生物学鉴别。基层医院在临床经验及诊断条件方面都还有不足，碰到以上情况很可能会误作抗结核治疗，往往在抗结核治疗无效时才会想到，或到上级医院就诊确诊。想不起有什么容易提升的好办法，希望基层医院医生慎重决定抗结核，宁可延误一些时间而不要轻易上，各地的结核定点机构能加强这方面的能力培训和实验室诊断建设。
6. 关于大医院和全国耐药监测数据
大医院和全国耐药监测数据严重偏离临床实际！这是临床标本选择性送检、而且大多为抗菌药物使用过之后留样的，敏感的原发感染菌株还能有多少培养出来？因此以大医院和全国耐药监测数据指导抗菌药物选用其实就是误导医生去选择广谱、特殊使用级抗菌药物，我提议专家们讲课时要科学解读细菌耐药监测数据。基层医院的耐药统计反而更接近临床实际，因为一手病人相对较多，而且很多是未曾使用抗菌药物采样的。
正如你院，流感嗜血杆菌排名第二，肺链第五，PRSP仅0.96%，这是很好的资料，对指导基层医院、包括大医院抗菌药物合理使用都有很好价值，我建议今后政府部门能把基层医院纳入临床分离菌耐药监测，分层统计。
7. 关于MRSA感染与万古霉素的临床应用
MRSA定植主要发生在皮肤和鼻咽部，真正的社区MRSA比例还是较低，因此有MRSA定植者多是住院病人或与医疗环境、病人有过密切接触史的。MRSA定植者发生MRSA感染的风险取决于病人是否存在皮肤破损、是否手术尤其骨科手术、侵入性操作如血管内导管等。
医院获得性MRSA肺炎并不是临床医生认为的那么常见，即使痰标本（甚或无菌吸痰管获取的下呼吸道分泌物）培养出MRSA，并不代表该菌株就是责任感染菌。当然，I类切口术后SSI、包括开颅术后颅内感染，皮肤软组织感染、血流包括导管相关血流感染等葡萄球菌绝对是最常见的，即使没有阳性培养结果。
MRSA感染毫无疑问首选万古霉素，有效谷浓度的维持是保证治疗效果的关键之一。根据美国IDSA等有关指南，万古霉素谷浓度至少需在10ug/ml以上，复杂性和重症感染须在15-20ug/ml。
万古霉素耐药葡萄球菌、链球菌我国临床分离菌株中还没有确证发生，万古霉素耐药场球菌（VRE）比例我国不高，大多监测数据在2-5%以下，显著低于欧美国家（这点很荣幸）。肠球菌中的铅黄肠球菌、鹌鹑肠球菌对万古霉素是天然耐药，不是抗菌药物选择压力所致。
万古霉素属于时间依赖性且PAE较长，万古霉素临床疗效相关性最强的是AUC/MIC，足够的剂量和适宜给药间隔时间都很重要。根据体重、肾功能个体化的剂量设计，如能有条件开展万古霉素血药谷浓度的监测以保证足够的谷浓度，通常10ug/ml-20ug/ml。
我国目前多数医院没有常规开展万古霉素血药谷浓度的监测，医生的监测意识也不够强。但是万古霉素在高剂量使用、或CCr<50ml/mim的患者、与已知有耳肾毒性的药物合用时最好监测血药浓度。一般在4-5个剂量后下一次给药前抽取血样检测。
万古霉素并不像80年代之前或教科书上写的那么容易发生肾损，随着纯度的提高万古霉素安全性已明显提高。文献数据其肾功能损害发生率不同研究各有不同，基本在0.5%-5%之间。有效血容量不足包括使用非甾体类药大量出汗退热未予及时补充液体、同时使用对肾功能有潜在损害药物，特别是利尿剂（因不必要的使用还导致有效血容量不足）等，是发生肾损的主要原因，注意避免这些，万古霉素发生肾损的概率非常低。
8. 关于鲍曼不动杆菌耐药
对于几乎全耐药的鲍曼不动杆菌，经过多年的临床观察随访，我可以非常自信的告诉大家，该菌株生存力和环境适应能力非常强，容易逃脱机体免疫反应，但几无致病力，2009年我在全国一次大会上首先提出PDR-AB的致病力问题，并提出除无菌部位分离到外，一概不须针对性抗菌治疗，尤其是呼吸道分泌物培养结果。只有在血、CSF等培养到才可能需要治疗，但也得先排除采集标本过程中有无被污染，因为该菌株在ICU、慢性病区等无处不在，标本非常容易受污染。
我这一观点与现今的一些指南和专家共识是完全不同的。近年已有一些动物体内研究证实了我的论点（Acinetobacterbaumannii is not associated with osteomyelitis in a rat model：a pilot study.ClinOrthopRelat Res,2011,469:274-282），我国瑞金医院也发表了相关临床研究论文（Sources of multidrug-resistant Acinetobacterbaumannii and its role in respiratory tract colonization and nosocomial pneumonia in intensive care unit patients.Chin Med J (Engl),2013,126(10):1826-1831），支持我的观点。这两篇论文供大家参考。衷心期望今后我国临床医生不要被如此的检验报告牵着鼻子走，能大大减少在该类情况的抗菌药物不必要使用。
近几年开颅手术后出现颅内鲍曼不动杆菌感染确实增多。不过，CSF培养出鲍曼不动杆菌不等于就是感染，污染很常见，尤其术后入住过ICU病人，通过脑室外引流或腰大池引流管或引流袋中采集标本，非常容易发生污染致培养阳性。开颅术后早期发生鲍曼不动杆菌感染很少，因为切口附近没有鲍曼不动杆菌，细菌多是ICU等环境中在脑室外引流或腰大池置管引流期间经引流管缝隙或经引流管和袋逆行导致感染，因此两个引流管的日常护理是减少这类感染的关键。如采集标本过程已非常注意避免污染、很规范了，或是经腰穿取CSF培养，或是同时作CSF沉渣涂片革兰染色见到较多革兰阴性短杆菌，则病原诊断可确立。
治疗确实较棘手，因为分离到的鲍曼不动杆菌绝大多数是PDR，仅有多粘菌素等个别敏感。国内很多医生想当然联合美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦等治疗，这是滥用，基本没有治愈的！我建议到港台或国外购多粘菌素鞘内注射给药，不需全身给药，治疗效果确实，我已有很多例治疗成功案例。抗菌治疗期间保持腰大池引流畅通很重要。
9. 关于真菌感染与治疗
痰培养报告各种念珠菌阳性检出率太高了，我国一半以上氟康唑就用于这种情况。早期的国内文献、包括协和医院的尸检报告都报道肺炎病人中有很多念珠菌肺病，国外也有但比例非常低。但查阅近二十年的文献，发现病理证实为念珠菌肺炎的越来越少，直至2009年比利时一篇大样本尸检报告论文的发表，科学界已经慢慢达成共识：原发性肺念珠菌病极为少见，甚至可能不存在，可能原因是念珠菌对完整的支气管和肺组织没有粘附、定植、侵袭力，或气道对念珠菌有特异的抗定植能力。
因此我在这里呼吁，痰、咽拭子培养报告念珠菌，绝大多数不必使用抗真菌药物！口腔念珠菌病也只需制霉菌素+甘油涂就行。个别病例，比如支气管粘膜有糜烂的并培养到+++以上念珠菌，而且有气道感染征象、痰粘稠，可试着应用氟康唑，评估是否有效。近期国外也有文献报道，下呼吸道念珠菌定植有利于铜绿假单胞菌、金葡菌等的感染，对于气管插管病人主张适当使用氟康唑除去念珠菌，但需要更多文献证实。
侵袭性曲霉感染、侵袭性毛霉感染不罕见，但也绝非临床想象的那么多，尤其ICU、血液、呼吸科等，一看见肺影像学有空洞或弥漫性间质渗出，或有发热并抗菌用药效果不好，就觉得是曲霉感染了，过度用药很普遍。对曲霉有效的抗菌药物有几个，如二性霉素、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净等，对毛霉菌有效的就较少了，基本上只有二性霉素B。
10. 关于危重感染的抗生素选择
抗感染治疗用药是各级医生的临床难题，尤其危重感染。因为病原学诊断很困难，入院时大多院外已使用过抗菌药物，住院后首剂抗菌药物使用前规范采样送检的比例又很低（重症监护病房临床病原微生物送检实证分析。中华急诊医学杂志，2015,24(4):363-368），即使送检了培养阳性率低、准确性也差，目前临床医生普遍信奉“降解梯治疗策略”，为求“保险”在初始治疗时即予“广覆盖”使用抗菌药物，期望2-5天感染好转、病原学检测结果明确后“降解梯”。但事实上，由于最终大多数难以获得可靠的病原学诊断，很少能做到“降阶梯”（调查数据显示<2%。中华临床感染病杂志，2015,8（1）：31-35）。因此，重症感染初始经验性抗菌治疗必须保证覆盖所有可能的病原体是不科学的，只会造成过度使用抗菌药物，加剧细菌耐药性的进一步发展。
我个人体会（重症肺部感染初始经验性抗菌治疗策略思考。中华急诊医学杂志，2011,20(3): 1-3），通过对患者基础情况、感染源、感染途径等的综合分析框定感染概率最高、以及对预后影响最大的病原体，在规范采集病原学检查标本后，针对该一或几种病原体选择针对性的抗菌治疗方案，尽可能选择相对窄谱、单独用药，做到有的放矢。但要密切追踪抗感染治疗反应，尤其是第2-3天后的治疗反应，如治疗反应明确就单一抗菌药物继续使用即可。
如抗感染治疗无效，要认真分析抗感染失败的原因，这时需特别注意初始经验性抗菌治疗方案不能覆盖或耐药的小概率病原体可能，积极寻找MRSA、铜绿假单胞菌、曲霉等特殊病原感染证据，但也要检查是否存在引流不畅、胸水量大压迫致肺膨胀不全、免疫功能极度低下等，并结合培养结果调整抗菌治疗方案。笔者多年抗感染治疗体会，除了大量胃肠内容物返流直接吸入所致重症肺炎并发严重脓毒症患者需早期使用超广谱的碳青霉烯类外，上述诊疗思路是实用而有效的的，26年临床工作中我一直遵循上述原则，光疑难危重感染会诊就3000多例次，不但用药简单、避免了“广覆盖”，从没有一次使用三个抗菌药物，二联也很少，而且救治成功率高。
11. 关于重症感染的“降阶梯治疗策略”
临床误解重症感染的“降阶梯治疗策略”的现象非常严重！我也查看了一些专家对这方面问题的回答，也有很多专家的讲课等，都还认为重症感染初始就应该给予“广覆盖”，但是广覆盖的第二步，即降阶梯能有多少医生做到了？我前期做了个大样本调查（参见中华临床感染病学杂志，2015,8（1）：31-35），显示ICU初始广覆盖抗菌治疗病例，5天内实施降解梯的比例仅2%不到（与国外差距巨大），即使有很多病人感染已获控制、或感染稳定。
这绝不是一家医院、一个ICU的现象，是全国普遍的，主要原因是无法明确病原及其耐药性，导致给药容易停药难，还有合理用药意识问题。是到了改变理念的时候了，国外的降阶梯治疗策略理论上是对的，但我国现况不适合，临床医生应提升合理用药意识，初始用药时就尽可能避免不必要的联合、避免过度依赖特殊使用级抗菌药物。我自己26年临床工作中，绝大多数单一用药到底，效果很好。
如有兴趣，请看我的抗感染治疗策略思考（重症肺部感染初始经验性抗菌治疗策略思考。中华急诊医学杂志，2011,20(3):1-3.）。
12. 关于联合用药
对于无基础心肺疾患的轻中度CAP，呼吸喹诺酮单用，或对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌活性较强的阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟等单独或联合阿奇霉素都较合适。β-内酰胺类药物+氟喹诺酮类药物联用针对有铜绿假单胞菌感染高危因素CAP，但应选环丙沙星为优，左氧也可，其他情况β-内酰胺类药物+氟喹诺酮类药物联用不必要。如无结构性肺病基础，铜绿假单胞菌CAP是罕见的。
呼吸喹诺酮如左氧氟沙星、莫西沙星建议口服使用，不需要静脉输注，因为生物利用度均高于90%（分别99%和91%）。除非确实暂时不适合口服情况，可暂时予静脉输注，一旦能口服就改为口服用药。
B-内酰胺酶抑制或碳青霉烯类，还有头霉素、氧头孢烯类，大多已拥有较强的抗厌氧菌作用，其活性不亚于克林霉素、头孢西丁等，其抗厌氧菌谱也与专性抗厌氧菌的硝基咪唑类相近，所以通常情况下是不需要联合硝基咪唑类的。如果是肠穿孔等原因引起的复杂性腹腔感染、下消化道手术意外造成大量肠内容物溢出（术前肠道准备也不到位）时，因为革兰阴性厌氧杆菌（类杆菌为主）浓度很高，头三天可联合提升抗感染效果，三天后即可停药硝基咪唑类。硝基咪唑耐药厌氧菌还是很少的，国外有监测数据，主要来自复杂性腹腔感染分离菌株，国内缺乏数据。
“青霉素类+头孢菌素类”这样的联合应用在不少医院或医生确实存在，我注意到特别是在儿童感染治疗上，至于青霉素类+青霉素类酶抑制剂我以前没发现，现在是否也有？首先，这样的联合是绝对不合理的，这两类抗生素的作用靶位是相同的（当然具体PBP位点会有差异），抗菌活性不会有协同或相加作用，抗菌谱也起不到互补，费用、安全性、使用强度管理指标及其细菌耐药都不利。如果是化脓性扁桃体炎，主要为A组溶血性链球菌，对青霉素G、阿莫西林等和头孢菌素都很敏感，单用任何一种即可。至于为何有医生要这样联合用药，我想主要还是对抗菌药物的基本药理知识和各类感染的病原学知识欠缺，只贪求“保险”，属于盲目用药，求“保险”其实一点都不“保险”。我在各地讲学经常会讲到这些不合理用药，期望会逐步改进。
13. 关于抗菌药物管理导致延迟抗生素治疗
欧美国家抗生素管理比我国严格、也较早开始管理是肯定的，尤其是北欧国家。临床医生的合理用药意识以及对各类相关诊疗指南的掌握也明显较我国平均水平好很多。在决定是否使用抗菌药物、如何选用之前，努力寻找细菌感染的证据，严格掌握使用指征，这是抗菌药物使用的基本原则。经过近几年的全国抗菌药物临床应用专项整治，我国总体合理用药意识和合理用药程度已经有一定程度的改善，但距离欧美、尤其北欧还差距很大，需要进一度努力。
是否欧美国家因为延迟抗生素治疗而导致的感染比我国多、或致不良预后增加，我看不会。我提供以下几篇文献供大家参考（Spurling GK, et al. Cochrane Database Syst Rev，2013,4:CD004417. Hranjec T, et al. Lancet Infect Dis，2012,12(10):774-780.）。其中一篇为系统评价分析，对于门诊急性呼吸道感染的患者延迟给予（起病后48小时后给予或者尽量不给予）抗菌药物的影响，结果表明延迟给药的做法降低了32%的抗菌药物使用比例，但是并没有影响患者的预后。而在危重患者（排除了感染性休克的非常危重患者）进行的另外一项研究表明，延迟一天的抗菌药物使用可以降低50%的病死率，作者解释保守的抗菌药物使用策略可能更加有治疗针对性而且疗程缩短。
14. 关于浙医二院抗菌药物临床应用管理经验
我院在抗菌药物临床应用管理方面确实应该算走在全国前列，不但是几任院长们都高度重视、支持抗菌药物管理，更重要的是我们一直在科学化管理、长效管理上做了大量探索和研究。以下几点经验供参考：
（1）抗菌药物管理需要多部门协同，一定要有具体的管理牵头部门，否则大家都推就很难做好，我院是我科牵头（医院可根据实际确定哪个部门牵头，从主动性、积极性和专业性方面考虑），其他职能部门分工合作；
（2）如有感染诊治能力和合理用药意识较强的临床医生一起参与（可继续承担一部分临床工作，兼部分管理工作），工作开展会更顺利，临床医生的依从性会更好；
（3）转变工作理念，在实际工作中不是去“管”医生处方，而是帮助临床医生解决疑难感染、合理用药，减少手术后感染等，让临床信任你、信服你，把你作为他们的依靠，做到这一点需要努力和相当长时间，我们做到了，相信大家也能逐步向这个目标迈进；
（4）重点要放在找出感染诊治和抗菌药物使用中存在的一些系统性问题，并逐步去解决，这对临床有真正价值，如术前预防用药流程改造、如何让医生正真做到治疗用药前有样必采、如何解决晚上和节假日微生物标本实验室不接收问题、如何减少手术后及插管病人的返流误吸等；
（5）信息化管理手段的应用：各家医院人力物力都有限，专业人才缺乏，还有就是一些非医学因素干预合理用药，因此一定要加大信息化管理建设力度，我是从2009年就意识到这点，经过4年的努力，成功研发了拥有自主知识产权、高度智能化、高度专业化的信息化管理软件“抗菌药物临床应用决策支持系统”，对抗菌药物临床应用开展全过程信息化管理和感染诊治的信息化专业决策支持。
目前该系统已在多家医院临床使用，临床反响很好，不但节约了人力资源，还极大地提升了抗菌药物临床应用管理质量和管理效率，被专家称为“感染诊治和抗菌药物应用的智能化电子临床路径”。
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