病例分享：说好的急性心梗呢，怎么成了主动脉夹层？！

作者：佚名 来源：医学界心血管频道 日期：2018-03-14
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胸痛的鉴别诊断繁杂，夺命四大杀手之“急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸”是老生常谈，如果如此凶险的病魔组合出击，那罹患之人真是生机渺茫。

患者男，50岁，因急性胸痛就诊，接诊医生赶紧拉了张心电图——典型急性下壁心梗。争分夺秒，立即启动急诊PCI小组，医生、护士、技师开始迅速准备。

停，突然有人掷地有声地发话了，这例不只是急性心梗，赶紧做个增强CT。

​废话不多说，上图！！！

图1：急性心梗是符合的，红框内可见右冠完全闭塞。

图2：左冠是通畅的，但主动脉根部有异常。

图3：换个层面，升主动脉呈两腔，密度高的是真腔，稍增强的是假腔。

图4：再往上的层面，升主动脉夹层的改变更典型。

这确实是一例主动脉夹层导致右冠开口闭塞致急性下壁心梗的病例！！！

这是一个让心内科医生胆寒，让心外科医生颤抖的病例。如果去急诊PCI，运气好的，可能因为发现术中导丝导管走行异常，做了主动脉根部造影及时发现是主动脉夹层而及时终止操作；运气背的，术中主动脉夹层破裂，病人死在台上。

急性A型主动脉夹层并右冠闭塞，心外科上去治疗难度也是极大。主动脉夹层的急诊手术已经够奋战了，还要开通闭塞的右冠、同期搭桥，手术难度进一步加大，这可是心脏外科两大急诊手术，A型主动脉夹层加急诊冠脉搭桥一并上了，这刚急性心梗的心脏能否能度过手术关也是未知。

这是治疗的难度，诊断也不容易。

前面那位喊停的医生是个人物，他作为急诊科医生熟练掌握心脏超声这一利器。

对于心血管急症，诊断手段中最重要就是心电图、肌钙蛋白、心超、CT。

• 虽然有些配备高端CT的医院已经开始进行急诊胸痛三联乃至四联CT检查，即一次CT检查同时排查急性心梗、主动脉夹层和肺栓塞及气胸，但毕竟费用较高，且CT检查仍相对费时费力。

• 心电图便利，只要配备心电图机，很多急诊科医师会自行阅图。

• 肌钙蛋白，要靠检验科配合，且有时间窗。

• 心超这一诊断利器，大部分医院实现起来仍有一些现实困难：可能非超声科医生没有掌握该技术，也不配备超声机；可能夜间能做急诊超声的医生，对于研判心梗、主动脉夹层、肺栓塞的能力不足，甚至根本没有迅速可及的超声医生来进行诊断。

幸而有些医院，心超是心内科医师的标准培训内容之一。但实际上，超声作为一种简便的诊断技术，可以让更多人掌握，比如急诊科医生。

该例中主诊的急诊科医师，因对这个病例的诊断稍存怀疑，且他自己掌握超声技术，从而可以迅速通过胸骨旁、胸骨上窝几个切面的扫查就发现主动脉内存在飘动的内膜片，判断存在主动脉夹层。