【名医经验】王灿晖教授辨治肺结节经验

万金圣 刘涛 

南京中医药大学中医学院

摘要：介绍王灿晖教授辨治肺结节的经验,认为肺结节发病以气虚为本,痰瘀为标,强调情志因素的重要作用,将病因总结为虚、郁、痰、瘀、毒,基本病机为肺气亏虚,痰瘀蕴结。治疗当益气清肺,活血散结,同时注重气机宣畅,善用经验药对,以达到扶正逐邪,消散结节之目的。

关键词：肺结节;气虚;痰瘀;名医经验;王灿晖;

肺结节是指肺部影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性阴影[1]。肺结节病因繁复,早期症状不甚明显,随着病情发展,患者可逐渐出现咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。中医学并无“肺结节”病名,根据其临床表现,可归属于“咳嗽”“肺积”“积聚”等范畴。对于本病,西医主要根据其良、恶性质决定治疗方案,中医药则在早期干预方面具有潜在优势。王灿晖教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,学术造诣精深,临证经验丰富,对肺系病证的治疗见解独到,现将其辨治肺结节经验介绍如下。

       

1 病因病机以肺虚为本,痰瘀气郁为标

    

肺结节的病因病机目前仍尚无定论,近现代医家普遍认为肺结节是内、外因相合所致。外因多为外感六淫,内因多属情志内伤、饥饱劳力、禀赋不足等。王教授总结指出本病病因不离虚、郁、痰、瘀、毒,其中“虚”为发病基础;“痰、瘀、毒、郁”是重要病理因素;基本病机为肺气亏虚,痰瘀蕴结。

1.1 气虚为本,病位在肺

王教授认为正气亏虚是肺结节形成的内在根本。《千金要方》曰:“夫众病积聚,皆起于虚,虚生百病。”[2]元气充盈邪便难侵,先天不足则脏腑功能低下,从而变生诸病。肺失宣肃,痰湿聚集;脾失运化,气血乏源;肝失疏泄,气机不调;肾失气化,水液停聚。《诸病源候论》载:“诸脏受邪,初未能为积聚,留滞不去,乃成积聚。”[3]脏腑虚损,正气不足,肺叶娇嫩,邪最易侵,久痹于胸,渐而成积。肺结节以肺气亏虚为核心,若病程迁延不愈,气血水停滞不散,痰浊瘀搏结难化,由此因虚致实,虚实兼杂,日久便生结节。

1.2 痰瘀为标,久生毒邪

《灵枢·九针论》言:“肺者五脏六腑之盖也。”[4]肺为华盖,其位最高,邪必先伤。外感六淫、烟尘雾霾等有形浊邪从口鼻气道、肌肤腠理隐袭犯肺,沉积肺络,困阻气机,致使机体气血阴阳失衡。《素问·五藏生成》云:“诸气者皆属于肺。”[5]肺为气之本,为水之上源。若外邪袭肺,耗伤肺气,影响肺主气行水,则肺气壅塞,津布失常。《素问·举痛论》曰:“血气稽留不得行,故宿昔而成积矣。”[5]肺气受损,朝百脉不利,血气运行不畅。肺络长久不通,最终水停成湿,湿聚成痰,血积成瘀,甚至化生毒邪,恶变成癌。痰浊、瘀血、癌毒三者胶结于肺脏,形成实性病理产物,即“结节”。

1.3 内伤七情,气机郁结

王教授认为气郁则百病皆生,强调情志因素的重要作用。《丹溪心法》提到:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”[6]生理状态下,肝升于左,肺降于右,二者相互协调,人体气机流转顺畅,如环无端,称“龙虎回环”。若五志过极,气机久郁化火,则木火刑金,肝郁土壅,全身气机失常。《局方发挥》曰:“自气成积,自积成痰……痰挟瘀血,遂成窠囊。”[7]怒伤肝,思伤脾,悲忧伤肺。肝、肺、脾三脏气机郁滞,气血津液运行受阻,津凝成痰,痰气交阻,脉络瘀滞,结而为癥。这些病理产物又进一步损伤三脏,互为因果,形成恶性循环。气痰瘀相合结聚肺中,痹阻肺络,逐渐形成痰核、窠囊。

2 治疗以养肺宣气扶正,活血化痰开结为基本大法

肺结节起病隐匿,进展缓慢,病程缠绵,证候兼杂。王教授临证时强调先辨病,再辨证,详参四诊。本病早期症状缺如,故临床辨病需结合肺部低剂量薄层CT检查。治疗时,王教授扶正与祛邪并举,确立了益气清肺,活血散结的基本大法,同时注重疏肝宣肺,善用经验药对,以达到消散结节之目的。

2.1 益气清肺,培土生金

肺结节以虚为本,病位在肺,与脾关系密切。王教授指出本病虚实错杂,本虚而标实,主张益气清肺,兼顾脾脏,依据各脏生理特点,培土以生金。《难经》云:“损其肺者,益其气。”[8]对于肺气虚者,王教授临证常以黄芪、太子参、灵芝、五味子等调补肺气,兼用玉屏风散益气固表。肺为清虚之体,轻清空灵,最喜清润,“益气”之时,亦不可忽视“清肺”之法。所谓“肺本清,虚则温”,若患者肺阴不足,可用百合、石斛、麦冬、天冬等甘寒之品润养肺阴;若虚热内盛,则以玉竹、知母、芦根、天花粉等养阴清热生津,并佐桑白皮、地骨皮等清虚火。王教授认为该“清法”除用于传统寒热温凉四性之外,还包含润降肺气,化痰祛瘀,开郁散结等意。

脾主运化,为后天之本。《证治汇补》言:“壮实人无积,虚人则有之。皆因脾胃虚衰,气血俱伤。”[9]若脾气虚,失于健运,一则气血生化乏源,脏腑失养而肺气虚;二则气机升降之枢纽运转不利,水湿痰饮内停。对于咳嗽气喘,食少纳呆之肺脾两虚者,王教授多以六君子汤为基础方补气健脾,培土生金,化无形之痰。气虚则易滞,可酌加木香、砂仁、陈皮;气滞易积食,予山楂、鸡内金。针对胸闷痰多,痰湿阻肺者,王教授多用二陈汤、温胆汤等燥湿化痰,理气和中。至于脾虚湿困,腹胀便溏者,王教授常予参苓白术散化裁以健脾益气,除湿止泻。肺病不愈,当求治于脾,脾气得养,则土自生金。如此气机得畅,津液相通,结节自消。

2.2 活血祛瘀,豁痰散结

痰、瘀既是病理产物又是致病因素,与肺结节的发病密切相关。对此,王教授认为要厘清“痰”和“瘀”的关系,指出治痰要活血,血活则痰化。活血化痰,血行则瘀自除、痰自化,故以活血散结法贯穿疾病治疗的始终。若患者咳嗽咳痰,胸闷刺痛,舌紫黯或有瘀斑瘀点,舌下脉络迂曲,脉涩或弦,辨为瘀血阻滞证,王教授习用川芎、郁金、丹参、赤芍、泽兰等活血化瘀止痛。若血瘀较重,可酌加莪术、三棱等破血行气消癥药物。久病邪毒深入肺络,对于病体沉疴者,王教授常在活血祛瘀的基础上配以搜风剔络之品,如鸡血藤、络石藤等通经活络之藤类药,或僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫等入络搜邪之虫类药,以增强通利之效,涤荡肺中脉络,祛除肺经伏邪。

百病皆由痰作祟,肺结节影像学表现出的肺部积块,即中医所谓之“痰”邪。若患者咳吐白痰,胸部满闷,脘痞食少,舌质淡且边有齿痕,苔白腻,脉弦滑,辨为痰浊内阻证,王教授选用陈皮、半夏、枳壳、茯苓等清肺祛痰泄浊。湿邪较重者,配伍猪苓、泽泻、薏苡仁等利水渗湿,苍术、白术、厚朴等健脾燥湿;痰壅气逆,咳嗽气喘者,加用苦杏仁、紫苏子、款冬花、矮地茶等降气化痰,止咳平喘;身热烦躁,痰黏黄稠者,另予前胡、桔梗、竹茹、浙贝母等清化热痰;形寒肢冷,痰质清稀者,可加干姜、细辛、天南星、白附子、白芥子等温化寒痰。王教授深谙“病痰饮者,当以温药和之”,临证常用小青龙汤、苓桂术甘汤、真武汤加减分治痰饮停肺、脾虚水停、肾虚水泛之证,以求扶正通阳,临床多有效验。

痰瘀蕴结,凝聚于肺,日久化生癌毒。癌毒为肿瘤发病之根,常与痰、瘀胶结,化热化火。若患者面赤身热,咽喉肿痛,痰多色黄质黏,大便干结,舌红,苔黄,脉数,辨为热毒痰凝证,王教授常以龙葵、猫爪草、藤梨根、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等清热解毒散结。痰、瘀可化毒,癌毒亦能生痰、生瘀,故清热解毒的同时,仍需随证配伍活血祛瘀、豁痰散结之品。结节难消者,予海藻、昆布、瓦楞子等化痰软坚散结,以减轻患者痛苦,提高生活质量。衰其大半而止,不可猛攻峻施。王教授指出,治疗结节当徐徐图之,中病即止,以免攻伐太过,耗伤肺气。痰瘀不自生,生必有故殒。王教授在祛邪之余亦不忘扶正固本,辅以黄芪、灵芝等肺脾同治,补一身之气。

2.3 疏肝宣肺,调畅气机

研究表明,大多数肺结节患者有轻度或中度焦虑,且女性比男性更容易出现焦虑[10]。正如《灵枢·百病始生》中所述:“若内伤于忧怒……而积皆成矣。”[4]王教授在长期临证治疗中也发现,大部分肺结节患者,尤其是女性、工作生活压力大的患者,均有不同程度的情绪异常表现。若患者情志不舒,长吁短叹,胸胁胀闷疼痛,纳差失眠,舌苔薄白,脉弦,辨为肝气郁滞证,王教授惯以香附、郁金、木香、佛手、娑罗子等疏肝解郁,兼用乳香、没药、川芎、延胡索等行气止痛,并配伍香橼、薤白、枳壳、瓜蒌仁等理气宽胸散结。肝气条达舒畅,则肺气宣降有序。疏肝调肺,气机宣畅,事半而功倍。气不舒则郁而为热,伴见性情急躁,失眠易怒者,予丹皮、栀子、夏枯草、川楝子等清泻肝火。肝郁化火伤阴,一派苦寒、行气之品,也势必耗伤阴液,故需辅以益气养阴药物,如太子参、五味子、麦冬、黄精等,使逐邪而不伤正。见肝之病,知肝传脾。肺结节患者大多处于肝郁状态,木郁甚则易乘土。王教授以“脾土不受邪”为旨,调补结合论治脾脏。若脾已虚,可选山药、甘草、黄芪、白术等补脾健脾;若脾未虚,当防其壅滞,调之以香橼、陈皮、香附、佛手等。此外,王教授也很注重与患者沟通,通过耐心交流,适当鼓励,使其克服恐惧,放松身心,形成积极的抗病心理。

2.4 善用药对,扶正祛邪

2.4.1 灵芝-五味子

灵芝甘、平,归心、肺、肝、肾经,功专补气安神,止咳平喘,《本草纲目》论其:“补肝气,益心气,益脾气,益肺气,益肾气”[11]。灵芝入五脏,调气血,和阴阳,扶助正气,为补益佳品。五味子酸、甘、温,归肺、心、肾经,功专收敛固涩,益气生津,《本草经疏》载其:“主益气者,肺主诸气,酸能收,正入肺补肺,故益气也……劳伤羸瘦,补不足,强阴”[12]。肺结节患者多为肺脾气虚,王教授以灵芝、五味子大补肺气,既鼓舞正气,又益肾水之上源,使气旺则水自生。同时其味甘能益脾,脾健运,则气机畅,水液行,血气流转,痰湿难聚,结节积聚无法形成。现代研究表明,灵芝主要活性成分是灵芝多糖、三萜类、甾醇类,具有抗氧化、抗肿瘤、免疫调节等作用[13];五味子化学成分有木脂素、挥发油、多糖类等,能够调节免疫、改善肺纤维化、抑制肿瘤产生[14]。王教授指出这两味药物相须使用,能补营卫而固腠理,健脾胃而消痰湿,补益肺脾扶正气,增强肺部免疫功能的同时,提高机体抗病能力,对肺结节病的治疗大有裨益。

2.4.2 矮地茶-藤梨根

矮地茶又名平地木,主要功效为化痰止咳,清利湿热,活血化瘀。《本草图经》云其:“主时疾膈气,去风痰用之”[15],《饮片新参》载其:“香平微苦,解毒祛瘀,疗伤肿”[16]。藤梨根主要功效为清热解毒,活血散结,祛风利湿,《陕西中草药》言其:“味酸、微甘,性凉。清热解毒,活血消肿,抗癌。主治疮疖,瘰疬,癌肿”[17]。研究发现,矮地茶镇咳、平喘、消炎、祛痰效果较好,在抗菌、抗病毒、抗炎、镇痛方面也具有一定作用[18];藤梨根则通过抑制细胞增殖、激发细胞凋亡、阻滞细胞周期等方式,发挥出明显的抗肿瘤、抗肺癌作用[19]。此外,王教授常佐辛散之猫爪草以化痰浊,散郁结,解毒消肿,增强祛邪之力。三药促进结节消散的同时,共同发挥抗癌抑瘤作用,可有效防止病变进展。

3 验案举例

患者李某,女,67岁,2022年9月28日初诊。主诉:外院检查发现肺部小结节1年余。患者既往有右上肺微浸润性腺癌病史,于2021年7月16日在外院行单孔胸腔镜下右上肺楔形切除术。手术当日,肺部CT结果显示:左肺下叶散在实性小结节,直径约4 mm。患者未予重视,因近来反复咳嗽,遂求治于王教授。行胸部CT检查,提示:双肺多发小结节及磨玻璃影,最大直径约8 mm。刻下:咳嗽不止,喉中有痰,失眠焦虑,倦怠乏力,纳谷不香,小便正常,大便偏稀,舌稍胖,脉细弦。西医诊断:肺结节。中医诊断:肺积;辨证:肺脾气虚,痰瘀互结;治法:益气清肺,活血散结;处方:太子参20 g,生黄芪15 g,灵芝10 g,猪苓15 g,生薏苡仁20 g,白花蛇舌草20 g,半枝莲20 g,猫爪草20 g,莪术10 g,丹参12 g,鱼腥草20 g,炒黄芩10 g,酸枣仁20 g,炙远志6 g。14剂,水煎,每日1剂,早、晚2次温服。

2022年10月14日二诊:患者咳嗽稍好转,但仍咳痰、清嗓,自述偶有胸闷,失眠、乏力改善,食欲有所增加,且食之有味,大便已转成形,舌胖,脉细。前方去灵芝、半枝莲、猫爪草、鱼腥草、炙远志,加金银花15 g,郁金10 g,炙款冬花10 g,三七粉6 g(另冲)。14 剂,水煎,每日1剂,早、晚2次温服。

2022年11月11日三诊:患者咳嗽明显好转,胸闷明显缓解,乏力、纳差等诸症进一步减轻,自述痰多、失眠。前方去生黄芪、猪苓、生薏苡仁、莪术、丹参、郁金,加矮地茶20 g,藤梨根20 g,虎杖15 g,炙百部10 g,灵芝10 g,五味子6 g,石菖蒲6 g,炙远志6 g。14剂,水煎,每日1剂,早、晚2次温服。

患者守方治疗三月余,自觉全身症状明显改善。2022年12月30日复查胸部CT显示:肺部实性及磨玻璃结节较前缩小,最大直径约5 mm。

按:本案患者老年女性,素体正气亏虚,脏腑失调,肺气不足。行右上肺楔形切除术后,正气大伤,肺气愈虚,宣降失司,肺气上逆则咳嗽。脾胃受损,失于健运,脾虚则痰湿内生,运化无力则不思饮食,生化乏源则神疲倦怠,心神失养则失眠多梦。该患者以肺脾气虚为本,痰瘀互结为标。缓则治本,故先扶其正,用黄芪、灵芝、太子参补益肺脾之气。再攻其邪,投黄芩、鱼腥草清泻肺经郁热;半枝莲、猫爪草、白花蛇舌草化瘀解毒散结;丹参、莪术活血行气,通瘀消积;猪苓、薏苡仁健脾利湿,既防生痰之源,又助药力输布;远志、酸枣仁宁心安神助睡眠。全方攻补兼施,标本同治,共奏益气清肺,活血祛瘀,化痰散结之效。二诊患者正气渐复,咳嗽、失眠改善,去灵芝、炙远志、半枝莲、猫爪草、鱼腥草,加金银花清热解毒,提高机体免疫力;郁金活血行气解郁,缓解胸闷症状;炙款冬花润肺下气,止咳化痰,巩固疗效;三七粉能通能补,去瘀生新。三诊患者诸症明显好转,仍痰多、失眠,故去生黄芪、猪苓、生薏苡仁、莪术、丹参、郁金,加矮地茶、藤梨根、虎杖清热解毒,化痰祛瘀;百部润肺下气止咳;石菖蒲开窍豁痰化湿;灵芝、远志、五味子入心肺经,补益肺气,养心安神。

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