邹燕勤教授是全国第三批国医大师，从医从教60余年，擅长治疗慢性肾脏病，现将邹教授成功治疗1例膜性肾病Ⅲ期的验案整理如下：
患者孙某，男，21 岁。2011年3月9日初诊。主诉：水肿间作3年余。患者于2008年2月感冒后出现大量蛋白尿，诊为肾病综合征。后肾活检诊为原发性膜性肾病（Ⅱ期），予足量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，病情无明显缓解，24小时尿蛋白定量波动于6.87g-17.08g。2010年2月重复肾活检提示：膜性肾病（Ⅲ期）。肾小球膜性病变，血管袢皱缩，广泛链条样改变，小管间质慢性化病变明显，广泛纤维化，遂停止激素和免疫抑制剂治疗。血压正常120/70mmHg，肝肾功能正常。
初诊患者面色晦暗，形体消瘦，双下肢轻度浮肿，按之凹陷，时有腰酸乏力，尿中泡沫多，纳谷一般，寐安，夜尿1次，大便日行1次，易烂，平素易受凉感冒咽痛反复，饮食不洁易腹泻，服用厄贝沙坦150mg/日，保肾降蛋白。近期查24h尿蛋白定量8.48g。尿常规：蛋白 ，红细胞 58/uL，隐血 。邹师辨为脾肾气虚，风盛湿瘀证，暂以益肾健脾，祛风除湿通络，活血利水消肿法进治，以观动静。处方：
服上方14 剂，未诉明显不适，无腹胀，大便偏烂，每日1行。其后逐步将生黄芪加量至40g-65g，以加强补气之力；间以入桃仁、水蛭以加强破血祛瘀；入山慈菇、龙葵、蛇舌草加强清热解毒利湿，入当归、赤、白芍、女贞子、旱莲草以养肝和络。期间患者多次感冒、腹泻，方药遂调整为治感冒剂及治腹泻剂，兼顾肾脏，待表证一去，腹泻停止，又转为原法治疗。
至2011年7月初，患者精神状态逐渐好转，面色转华，水肿消退，纳谷渐增，感冒腹泻次数明显减少，唯尿中泡沫多，复查24h尿蛋白定量10.05g。邹师考虑其MN（III期）属难治性肾病，且肾小管间质亦慢性化严重，若要逆转病情，须费时日。治疗上守法守方，并嘱其减少体育锻炼，多休息，节制饮食，延长煎药时间须达1-1.5h，方可煎透，令药效尽出。至2012年7月25日复查24h尿蛋白定量降至3.33g，摆脱了肾病综合征。其后尿蛋白渐降，24h尿蛋白定量稳定在2.3g-2.7g之间，2014年6月尿蛋白定量最低降至0.42g，病情基本缓解，患者大学毕业参加工作，临床疗效满意。
按语
原发性膜性肾病是临床常见的难治性肾病，其中大量尿蛋白及持续时间是发展至肾衰的高危因素，而病程持续在3年以上的患者均难以自发缓解，最终进入肾衰竭阶段。
邹教授认为：膜性肾病属于中医学“水肿”范畴。病变涉及肺脾肾三脏，及风湿（寒/热）瘀等病理因素。《诸病源候论》认为：“风水病者，由脾肾气虚弱所为也”。《景岳全书·肿胀》进一步阐述了肺、脾、肾三脏功能障碍是水肿发病的关键环节。《金匮要略》开创性地提出了“水分”与“血分”互相转化，是久病致瘀、瘀血致病的重要理论依据。邹燕勤教授认为，对于该患者已至膜性肾病III期来说，脾肾亏虚，肾气衰惫，脾失健运，风寒/热湿瘀胶柱于肾，是其发病关键的病理环节，肾脏痰瘀癥积形成是其最终的病理表象；反复呼吸道感染，风寒/热与湿搏结，不断循经下扰肾关，是其病情加重的恶化因素。治疗上须健脾益肾，大补肾元，健运脾胃，祛风除湿通络，活血利水消肿，偏湿热者须清利湿热，兼有咽喉肿痛则兼以清肺利咽。兹分述如下：
脾肾亏虚是肾脏疾病的核心病理环节。对于脾肾虚衰的患者，邹燕勤教授主张大补元气，脾肾同补，以川断、寄生、生黄芪、党参（太子参）、炒白术、茯苓（皮）、生薏苡仁、甘草等组成基本方药。尤喜用生黄芪大补脾肾元气。对于难治性肾病，尤其是出现舌边齿痕，无论舌体胖瘦，只要无明显脘胀纳差，苔厚腻，黄芪剂量可渐增，配合党参（气阴两虚者用太子参）、炒白术、茯苓、生苡仁补益脾肾，并佐以防风、佛手等梳理肝脾，防止滞脾碍胃。另生黄芪走表，配合防风、炒白术、茯苓皮、猪苓、车前子等兼有补气固表、利水消肿之意，不仅可使水肿消退，还可扶助正气，使卫表坚固，减少患者感冒的次数，亦大大减少肾病复发的机会。
难治性肾病风寒湿或风湿热胶结，湿性黏滞下趋，挟风寒/热之邪流注肾脏。风气入肾，风性开泄，合湿热/寒扰于肾关，致肾关不固，精微物质流失，产生蛋白尿、血尿，若合并高血压肝风鸱张，亦可下扰肾关，关门不利，加重蛋白尿、血尿。风寒/热湿胶顽不解，气血运行不畅，加之病久入络，气滞血瘀日盛，导致肾脏硬化、纤维化。邹师抓住肾病风盛湿瘀这一病理环节，在大补肾元、调理脾胃基础上，重点采用祛风通络、活血利湿之法，常喜用僵蚕、蝉衣，并渐增全蝎、地龙、水蛭、蜈蚣等品，取虫类药钻透剔邪，搜风通络，兼以熄风化痰之功。
中医学对于肾脏免疫性炎症反应的认识，近年来大多倾向于下焦湿热证候，采用清利湿热方法取效，认为风寒/热湿邪中，六气皆从火化，湿性下趋，夹热循经流注肾脏，肾关失于开阖蒸腾，精微不固，水湿泛溢，出现水肿，蛋白尿。邹燕勤教授认为：湿热证是慢性肾脏病的常见证候，贯穿于慢性肾脏病病情发展全程中，若夹风鸱张，则进一步加重肾脏损伤，风性鼓动开泄，合湿热胶柱于肾，出现大量或超大量蛋白尿，如本案患者如是。
治疗上不可一味发其汗以祛风，以防“汗大出者，但风气去，湿气在”，而要在祛风除湿法同时采用淡渗利湿法，以及清利湿热法。邹师在健脾益肾，祛风通络的基础上，采用茯苓皮，猪苓，泽泻等淡渗利水消肿之药，更用石韦，牛蒡子，猫爪草，黄蜀葵花，蛇舌草，车前子等清热解毒利湿之品，以加强湿热之邪的祛除。
《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉......从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”邹师认为喉咙是肾经循行的重要部位，咽喉亦为肾脏防御的第一道关口，外邪可通过咽喉长驱直入，累及肾脏，咽喉肿痛亦是肾病常见的并发症及恶化因素。外感风邪（风寒/风热）夹湿，可通过循经流注，下扰肾关，导致肾脏关门不利，产生蛋白尿、血尿。临床可见慢性肾脏病患者大多合并慢性咽炎，此类患者每因感冒咽痛而诱发肾脏疾病，或导致稳定的肾病复发。邹师常言，治疗肾脏病要善于“抓喉咙”，望诊时一定要注意观察患者咽喉。某些情况下稳定咽喉是治疗肾脏病的第一步，也可以说是治疗成败的关键之一。治疗上，邹师采用清咽渗利法，喜用玄参、麦冬、银花、射干、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣，热毒甚者加黄芩、山栀，配合茯苓、生苡仁、车前草、猫爪草、蛇舌草等同用，一方面清热解毒，控制咽炎，另一方面清利湿热，使热毒湿热之邪从下而走，邪有出路，避免及减轻肾脏损伤。
慢性难治性肾脏病，短期内难以取得速效，需在辨证准确的基础上，守法守方，以平淡之剂缓缓图治，正所谓“守方为第一要着”。此类疾病病程绵长，在病势相对稳定阶段，基本病机不会发生急剧变化，只要确信辨证无误，用药恰当，必须守法守方，坚持不懈，方可取得良效，所谓“不效不更方”。邹师抓住该病人脾肾亏虚、风盛湿瘀的基本病机，以健脾益肾、清咽渗利、祛风通络法为主进治， 守法守方历时3年余，使得正气渐充，邪气渐去，尿蛋白渐降，逐步获效，其后仍坚持治疗，所谓“效不更方”，终于摆脱了肾病综合征。
仲昱
主任中医师
江苏省中医院肾内科主任中医师。医学博士。国医大师邹燕勤教授学术传承人，全国第四批中医药临床优秀人才，第五批全国名老中医药专家邹燕勤教授师承人员。
主要研究方向：擅长中医及中西医结合治疗慢性肾脏病和急性肾损伤，包括急慢性肾衰竭，慢性肾炎，肾病综合征，继发性肾脏病及顽固性尿路感染，亚健康状态等。对肾功能的稳定，血尿，蛋白尿，饮食营养，日常保健，以及肾虚患者的中医调治有深入的研究。
门诊时间：周二下午、周四全天
云 门诊：周三/周日下午
用心养好肾
will be better
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小编团队
总策划&审核| 孙伟 何伟明
学术审核| 高坤
作者| 仲昱
排版| 张中秋
校对| 仲昱
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