文章来源：甘草学园
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作者：李航
摘要：本文列举周锦教授以中医药为主治疗特发性膜性肾病（IMN）的验案三则，分别介绍了其“异病同治”运用张锡纯“理冲汤”法加减治疗气虚血瘀型IMN和“咽-肾相关理论”及膏方治疗本病的经验。
现笔者将跟师期间关于其运用中药为主治疗特发性膜性肾病（IMN）的验案整理如下，以期为进一步窥探周师诊治IMN的学术思想提供借鉴。
叶某，男，75岁。
因“颜面及双下肢浮肿3月余”于2016年2月19日初诊。
患者于2015年11月无明显诱因下出现颜面部及双下肢浮肿，当时无少尿、肉眼血尿，随即赴“杭州市第一人民医院”住院诊治。
期间查24h尿蛋白定量4.5g，血白蛋白23g/L；尿常规提示：蛋白+++；血肌酐73µmol/L；肾活检提示：膜性肾病II期伴6/15个肾小球硬化，其中球性硬化3个；肾间质中度纤维化。期间拒绝使用“激素、免疫抑制剂”，且因曾予“雷公藤多甙片”（TW）治疗后，24h尿蛋白定量虽可减少至2.48g，然停用“TW”后致前症再作，故今经人介绍而改赴周师处就诊。
初诊：2016年2月19日
诉颜面部及双下肢浮肿仍存，伴腰膝酸软、乏力，口唇轻度紫绀，舌质淡胖偏暗，边有散在瘀点，脉细缓。
西医诊断：肾病综合征；膜性肾病II期。
中医诊断：肾风病（脾肾气虚兼风湿瘀阻）。
周师指出：该患不仅有“颜面部及双下肢浮肿、大量蛋白尿，伴腰酸、乏力，脉细缓”等“脾肾气虚、风湿扰肾”型主症，且结合其口唇紫绀，舌质淡胖偏暗，边有散在瘀点，提示该例的基本病机当为：脾肾气虚、风湿内扰、肾络瘀滞。
故方选张锡纯“理冲汤”之意合“防己黄芪汤”合“水陆二仙丹”加减。处方如下：
生黄芪30g 党 参15g 汉防己20g
炒白芍12g 炒白术12g 淮山药20g
穿山龙30g 积雪草30g 川 芎15g
知 母10g 莪 术15g 芡 实12g
金樱子12g 三 棱10g 佛手片12g
绿梅花 6 g 焦神曲15g
14剂。
二诊：2016年3月6日
复查24h尿蛋白定量2.65g；血白细胞4.26x109/L，血小板360g/L，血色素123g/L；尿蛋白+++；血白蛋白39.3g/L。
主诉近一周来时有中脘胀满不舒，伴口苦、纳呆，大便稀溏，且浮肿、腰酸、乏力仍存，舌质淡胖偏暗，苔薄腻，边有瘀斑，脉细缓，提示目前存在“脾虚湿滞”证较明显，故周师根据“急则治其标”的原则，先拟“参苓白术散”之意加减。处方如下：
党参15 g 炒白术12 g 炒苍术10 g
茯苓15 g 陈皮6 g 阳春砂6 g(后下)
薏苡仁30 g 淮山药20g 穿山龙30 g
生黄芪15 g 汉防己15g 扁豆花9 g
川朴花9 g 积雪草15 g 莪术10 g
川芎10 g 佛手片12 g 焦神曲15 g
14剂。
三诊：2016年3月21日
自诉上述胃部不适症状已消，但大便仍稀溏，且质黏，腰酸、浮肿、乏力仍存，舌、脉同二诊。治法当“标本兼顾”，故嘱其在“一诊方”基础上加：茯苓15g，陈皮6g，阳春砂6g（后下），炒薏苡仁30g，炒知母10g；同时删除：芡实、知母。后一直定期复诊，随症加减续服三月余。
后复查24h尿蛋白定量0.92g；血小板320g/L，血色素126g/L；尿蛋白+；血白蛋白39.0g/L。自觉大便稀溏较前减轻，质不黏，浮肿、腰酸、乏力均减轻，但近日有下腹坠胀伴局部疼痛感，既往有“小肠疝气”史，舌、脉同二诊。中医诊断同一诊，法当“标本兼顾”，治拟“补阳还五汤”之意加减。处方如下：
生黄芪45g 防己20g 炒白芍12
赤芍12g 党参15g 川芎15g
地龙10g 穿山龙30g 炒川楝子10g
延胡索10g 莪术15g 乌药9g
淮山药20g 徐长卿9g 甘松6g
炒白术12g 茯苓15g 佛手片12g
积雪草20g 焦神曲10g。
14剂。
四诊：2016年7月12日
复查24h尿蛋白定1.63g。诉下腹坠胀伴局部疼痛感已减，然近三日因“受凉”后出现咽喉肿痛，伴喉中有痰，色黄，不易咯出，后半夜时口咽干燥，舌质暗红，苔薄腻中黄，质胖，脉滑，提示：目前肺热证明显，故周师再次根据“急则治其标”的原则，先拟“千金苇茎汤”加减为主。处方如下：
芦根20g 冬瓜子20g 薏苡仁30g
甘草5g 连翘20g 蒲公英30g
南沙参12g 北沙参12g 生黄芪10g
防己10g 黄芩15g 白芍10g
浙贝15g 穿山龙20g 徐长卿9g
党参10g 炙紫菀10g 炙款冬花10g
炙枇杷叶9g。
7剂。
五诊：2016年7月20日
复查尿蛋白+++，比重1.020；自诉前方服后诸症大减，舌质已不红，且苔已不黄，脉已不滑，余舌、脉同三诊；提示：肺热证已除。再守“一诊方”合补阳还五汤之意加减，并随证化裁，自2016年9月开始24h尿蛋白定量在0.36-0.80g之间，尿蛋白-至+，血白蛋白40g左右。目前仍以中药为主治疗，病情稳定。
按：结合本例患者，周师认为其年老久病，导致肾络气血不足，肾络虚则易招风邪侵袭；正气不足，则无力逐邪而伏藏于络内，致内化为伏风；若肾络气血充足，正能抗邪，则伏风敛藏不动，水肿、蛋白尿等临床诸证易轻微或消失；但若气血亏虚或遇外风相引，则风势易暴涨，蛋白尿、水肿则易迅速出现或复发加重，而成肾风急性发作之象[1]。
结合本例的治疗过程，初诊时表现为脾肾气虚和风湿-瘀血阻滞肾络，故周师采用防己黄芪汤基础上，加用张锡纯在《医学衷中参西录》中提及的原主治“妇女经闭不行、男子劳瘵、气郁脾弱、满闷痞胀”的代表方剂---理冲汤，两方合用并酌情加减后，以期达到健脾益气固肾和祛风湿、化瘀血的作用。
二诊、四诊时经“四诊合参”后分别提示：脾虚湿滞证和肺热证明显，故根据仲景“有是证用是方”之意改用参苓白术散、千金苇茎汤为先，待标证渐消后，长期于“一诊方”合“补阳还五汤”加减化裁。本例在治疗上谨守病机，明辨标本缓急，取得了较好的临床疗效。
单某，女，53岁。
因“下肢浮肿8月，伴腰酸、乏力1周”于 2016年9月27日初诊。
患者于2016年1月无明显诱因下出现双下肢浮肿，当时无肉眼血尿、腰酸等，未予重视。同年8月因前症仍存而赴本院住院，期间查尿蛋白+++，红细胞+++；24h尿蛋白定量2.7g；血白蛋白32.7g/L，血肌酐50µmol/L；血白细胞3.6x109/L，血小板116g/L，血色素118g/L；肾活检提示：膜性肾病I-II期，患者拒绝使用“激素、免疫抑制剂”，出院时以“ARB制剂+中药”治疗，并嘱其定期门诊复查。
初诊：2016年9月27日。
患者诉腰酸、神疲乏力、下肢浮肿，伴大便稀溏，日行两至三次，夜间口干咽燥而不欲饮，舌质淡红，苔薄，脉沉细。
中医诊断：肾风病（脾肾气阴两虚兼风湿内扰证）。
西医诊断：肾炎综合征；膜性肾病I-II期。
周师指出：初诊时患者大便稀溏明显，且有腰酸、乏力、口干而不欲饮、舌质淡、脉沉等特点，虽其脉细、舌质红，但认为此时脾肾气虚症状较阴虚明显，故拟益气健脾补肾法为主，佐以祛风湿。方药如下：
生黄芪30g 汉防己15g 炒白芍12g
金樱子12 g 覆盆子12g 党参12g
炒白术12 g 旱莲草15g 淮山药20g
炒杜仲12g 桑寄生12g 芡实12g
佛手片12 g 绿梅花6 g。
14剂。
二诊：2016年10月11日。
复查24h尿蛋白定量1.09g；血白细胞4.64x109/L，血小板130g/L，血色素118g/L；尿蛋白+，红细胞+，比重1.015；血白蛋白39.6g/L。
患者自诉大便较前成型，次数减少至每日一次，下肢浮肿较前减轻，然腰酸、乏力仍明显，且伴口干咽燥明显，欲冷饮，且夜间为甚，舌质红，苔薄，脉沉细。
周师指出：此时患者大便稀溏已好转，且次数减少，舌质已不淡，强调应紧抓目前主症----夜间口干咽燥明显，且欲冷饮，伴腰酸，提示：脾肾气虚症状较前改善，然肾阴虚症状尚明显，故遵仲景“有是证用是方”之意，予改“参芪地黄汤”加减。方药如下：
生黄芪30g 党参12g 生地黄30g
淮山药20g 山萸肉20g 女贞子15g
旱莲草15g 炒杜仲15g 炒川断15g
枸杞子20g 汉防己15g 炒白芍12g
北沙参12g 南沙参12g 佛手片12g
绿梅花10g。
14剂。
三诊：2016年10月25日。
自诉前方服后，腰酸、乏力、口干咽燥较前明显减轻，且下肢浮肿已除，舌、脉同二诊。故拟守二诊方续进，随症加减，并嘱其定期复诊。
同年11月16日复查24h尿蛋白定量0.92g；尿蛋白-，红细胞3-5/HP，比重1.020；血白蛋白40.5g/L；血白细胞5.0x109/L，血小板123g/L，血色素121g/L。
后曾因3次肺部感染、1次尿路感染致病情复发，同时血白细胞一度较前明显降低，经中西医结合对症处理后病情稳定。后嘱其于2017年1月起续服“二诊方”；同时服用“膏方”，方药如下：
生黄芪300g 防风60g 汉防己150g
炒白术150g 党参150g 生地黄300g
熟地黄300g 淮山药300g 山萸肉200g
知母100g 黄柏100g 薏苡仁300g
怀牛膝150g 炒杜仲150g 炒川断150g
连翘150g 炒白芍120g 炙甘草50g
南沙参120g 北沙参120g 芦根200g
蒲公英150g 阳春砂90g 枸杞子150g
穿山龙300g 徐长卿120g 泽泻100g
佛手片150g 绿梅花120g 焦六曲150g
川朴花120g 茯苓200g。
辅料：
阿胶250g 2%百草孢20包 红枣250g
龟板胶200g 黑芝麻500g 核桃仁500g
冰糖500g
1剂。
四诊：2017年3月2日。
自诉近期无明显腰酸、乏力、口干咽燥，且下肢浮肿已除，大便日行一次，成型，且舌质已不淡红，苔薄，脉已不沉。之后嘱其续守“二诊方”加减，并于每年冬季遵“三诊”膏方随证化裁。
至2019年11月19日复诊时查血白蛋白44g/L；尿蛋白-，红细胞-，比重1.020；24h尿蛋白定量0.21g；血白细胞6.2 x109/L，血小板139g/L，血色素134g/L；且诉服用冬季膏方三个疗程后，至今未见明显感染症状。
按：该例患者系表现为肾炎综合征的I-II期膜性肾病，根据“四诊合参”法和上述症状，首先考虑中医诊断为“脾肾气阴两虚型”型“肾风病”。初诊时周师辨证为：气虚为主，故治拟防己黄芪汤合水陆二仙丹加减；复诊时改辨证为：阴虚为主，治拟“参芪地黄汤”合“二至丸”加减。
另外，周师在本例病情稳定，且平素易外感，以肺脾气虚、肝肾阴虚、精血不足兼风湿内扰为突出表现时选用膏方调养，方中重用“玉屏风散”合“知柏地黄丸”等补益脾肾之气阴，“阿胶、红枣、龟板胶、灵芝孢子粉”等补益精血为主，稍佐“汉防己、穿山龙、徐长卿”等祛风湿药，符合其对“肾风病”病机为“因虚致实，因实重虚，虚实夹杂”的论述[2-3]。
张某，女，62岁。
因“腰痛1月余，伴颜面部、下肢浮肿半月”于2018年1月18日初诊。患者于2017年12月无明显诱因下出现腰痛，当时无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，未予重视。后于半月前无明显诱因下出现颜面部及双下肢浮肿，伴腰痛未减，于2017年12月29日至2018年1月5日在我院住院，既往有高血压病史。
入院时查体：血压135/85mmhg，右侧腰部叩击痛（+），颜面部及双下肢轻度浮肿，余无殊。入院后查血白蛋白27.4g/L，血肌酐55µmol/L，尿蛋白++，红细胞+，比重1.020；24h尿蛋白定量2.19g，肾小球滤过率123.81ml/min；肾活检提示：膜性肾病I期。患者及其家属拒绝使用“激素、免疫抑制剂”，出院时以“ARB制剂+中药”治疗。
初诊：2018年1月18日。
患者诉腰膝酸痛，伴神疲乏力、常感咽喉不适；查体：咽红，两侧扁桃体I度肿大，颜面部及双下肢浮肿。舌质红，苔薄，中、根部腻，脉细。
西医诊断：膜性肾病I期；肾炎综合征。
中医诊断：肾风病（脾肾气虚，兼风湿内扰，夹湿浊、肺热）。
周师认为：该患者不仅有“腰酸、乏力、颜面部及双下肢浮肿、脉细”等“脾肾气虚”型主症；同时伴咽喉不适感，咽红，两侧扁桃体肿大、舌质红，苔中根部腻等体征，提示：兼湿浊夹肺热。综上所述，本例系“脾肾气虚为本，风湿夹湿浊、肺热为标”，法当标本兼顾。处方如下：
薏苡仁30g 党参15g 炒苍、白术各10g
炒白芍12g 生黄芪20g 汉防己15g
茯苓15g 穿山龙30g 蒲公英20g
连翘20g 阳春砂6g(后下) 豨签草15g
佛手片12g 焦六曲15g。
14剂。
二诊：2018年2月3日。
复查尿蛋白++，红细胞48个/HP，异型占80%；24h尿蛋白定量1.36g；血白蛋白40g/L。上方服后，诉乏力已减，然时有咽干舌燥，伴喉中有痰、咯痰不畅、咽痒即咳，舌质红，苔薄，中根部微腻，脉数。
周师认为：根据其舌、脉特点，提示：此时该例存在“实热证”，且气虚兼湿浊已减，拟治标为先，佐以治本。处方如下：
黄芩15g 薏苡仁30g 蒲公英20g
太子参20g 汉防己20g 茯苓15g
豨签草15g 南沙参15g 北沙参15g
浙贝10g 炙款冬花10g 炙紫菀10g
炙枇杷叶10g 化橘红6g 炒白术10g
穿山龙30g 仙鹤草15g 旱莲草15g
炒白芍12g 阳春砂6g(后下) 焦神曲15g
生黄芪15g
14剂。
三诊：主诉上方服后，喉中痰量减少，且咯痰渐畅，咽痒干咳改善，舌质已不红，苔已不腻，嘱其予“二诊方”中改：生黄芪20g，余不变。叠进21剂后于2018年3月5日复诊查尿蛋白阴性，红细胞23个/HP；24h尿蛋白定量0.326g；血白蛋白43.9g/L。
后患者两次因“急性化脓性扁桃体炎”致病情反复，于前方中加入“连翘、薄荷、桔梗、蒲公英、黄芩、冬瓜子、生米仁”等祛风热、利咽喉、清肺热、化湿浊之品，同时稍减扶正药；待邪气渐消后，酌情增加补益药，并仿“二诊方”续进。
后坚持定期门诊，至2019年5月13日复诊时查：尿蛋白阴性，红细胞3-5个/HP，比重1.020；24h尿蛋白定量0.187g；血白蛋白45.3g/L。后继续治疗至今，病情稳定。
按：本例系表现为肾炎综合征的I期膜性肾病患者，周师在临床中对上述类型或表现为肾炎综合征的I-II期患者或表现为肾病综合征，尤其是24h尿蛋白定量小于4.0g和（或）血白蛋白大于30g/L的I期、I-II期患者，可先以“中药”为主治疗，并叮嘱患者定期复查尿常规、血白蛋白、肾功能和24h尿蛋白定量等，以观察期病情是否持续活动。
周师认为，多数特发性膜性肾病患者临证以脾肾气虚或脾肾气阴两虚型为本，风湿和（或）湿浊兼瘀血为标。但在对待“脾肾两虚证“的治疗方面，历代医家各有偏重。
周师指出，特发性膜性肾病的中医机制主要为气化功能的失调，由此导致水液代谢异常和精微物质敷布异常为特征的临床表现；且水湿泛滥，湿困脾土，又进一步影响了脾胃的运化功能，如此形成恶性循环，因此治疗上多主张“治肾当先调脾”为主，如防己黄芪汤、防己茯苓汤、参苓白术散加减。
另外，周师临证反复强调：治疗肾脏病应善于“抓喉咙”，望诊时定要注意观察患者咽喉，因为咽喉为肾经循行的重要部位。同时随着国内近年来关于膜性肾病的患者发病率逐年增加，周师发现，本病虽不如IgA肾病常具有因外感导致尿检异常或肉眼血尿或病情加重的特点，但其临床上禀赋因素不占主导，加之新近有学者得出了本病可能与空气污染密切相关的研究结果。
综合多种因素，周师认为本病亦可能与“外感”密切相关。本例以治本为主，兼顾祛风湿、利湿浊的同时，持续使用清热利咽之品，取得了一定的疗效，值得推广。
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[1] 朱勤,杨洪涛. 周锦教授从阴火论治脾气亏虚型结缔组织病性发热的经验[J].广西中医药大学学报,2020,23(3):7-10.
[2] 王曾,陈洪宇. 基于文献数据挖掘周锦名老中医中药复方治疗IgA肾病的用药规律[C]. 浙江省中医药学会2021年肾病分会学术年会论文集.
[3] 李涛,周锦. 周锦教授谈慢性肾病的辨治要点[J].中医药导报,2011,17(5):8-10.
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