桂枝汤去桂加茯苓白术汤去桂还是去芍药？

服桂枝汤 或下之 仍头项强痛 翕翕发热 无汗 心下满 微痛 小便不利者 桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

病人症状很像桂枝汤证，服了桂枝汤却不见效，又用了攻下的方法。用下法可能是出现了一些类似于里实证的指征，如后面提到的心下满微痛。通常来说，发现解表不见效之后，再用下法试一试是一般人常见的想法，“表解乃可攻里嘛”。但病人仍有头项强痛，翕翕发热等类似桂枝汤证的表现。“无汗”见于表水郁滞，腠理不开的麻黄汤证，但也偶见于桂枝汤证。病还像桂枝汤证，用了桂枝汤不见效，再用了下法，桂枝汤证还在。为什么呢？因为一开始以为是桂枝汤时，其实就有两个不起眼但很重要的症状“心下满微痛，小便不利”，说明这其实是桂枝去芍药加茯苓白术汤证。

此条到底是取芍药还是去桂枝，历代争议很多。在宋本《伤寒论》是去桂枝，但后人包括《医宗金鉴》及吉益南涯多有主张去芍药者，但主张去芍药的多是基于自身的医学理解，多无原文或考证依据。

主张去芍药的，一是认为病人仍有“翕翕发热，头痛”等桂枝汤证的表现，还应该解表所以不应该去桂枝。二是如《医宗金鉴》，仍拘泥于“胸满去芍药”的思路，认为心下满也与此类似，而应该去芍药。

我个人的主张还是去桂枝：

第一、病人已经因为类似桂枝汤证服了桂枝汤而无效，而且又用了下法也容易使表邪入里。无论如何，此时再拘泥于“头项强痛、翕翕发热、无汗”属于表证似乎一开始就和张仲景的本意弄拧了。

第二、把“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”的胸满，套到这里的“心下满微痛”上也甚是无理。桂枝去芍药汤证，是表证仍在，胸阳受损，绝无里证。此时胸满是因为胸阳宣发无力所致，而非有里实证，所以去芍药以专桂枝宣发胸中阳气之力以解表。而本条用桂枝汤不效则说明无表证，心下满微痛从方中加茯苓白术汤来看正是心下有水停，可能与下后伤脾阳而胃中水液不化所致。所以正应该去桂枝以防阳气腹中之阳气趋表，还用芍药以引阳气入腹中并通血脉而助方中之生姜、茯苓、白术以散心下之水，以治心下满微痛。

第三、事实上，本方是一个由阳证的五苓散证向阴证的真武汤证演变过程中的一个方子，我们把这三个方子对比一下：

由此可见，三方从症状上的区别是不大的，都可以有类似表证和发热的表现，都可以由心下满痛的表现，也都有小便不利的表现，所以三方的区别不在症状上，而在阴阳上。五苓散为阳，故无附子而有桂枝，真武汤为阴，故有附子而无桂枝，桂枝去桂加苓术汤处于二者的转化阶段，所以既无桂枝又无附子，但有甘草、大枣和营。

尽管都有头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛，小便不利，如果是纯阴证就是真武汤证，如果纯阳证则是五苓散证，如果是阳证往阴证转化的中间阶段就是桂枝去桂加茯苓白术汤。

《医宗金鉴》没有理解到它深层的意思就认为桂枝去桂加苓术汤应该是去芍药而不是去桂枝，还说心下满不适合用芍药之酸，但事实上心下满微痛，小便不利都是可以用芍药的，芍药可以利水和营止痛，真武汤用芍药、桂枝加芍药汤用芍药都有腹满痛的表现，怎么能说腹满就不能用呢？但需要注意的是，如果是偏虚寒的情况，用芍药和营利水止痛时，必须有足够扶阳温散的药物为前提，否则会影响阳气之宣通。

吉益南涯说“头项强痛非主症，故服桂枝汤不解。或虽下之，以有外证仍不解，是以小便不利，水气积滞，不能外发也”。因为头项强痛非主症，是说这里的头项强痛、翕翕发热、无汗等是心下有水（心下的满微痛）阻滞气机以后的继发反应，不能代表根本病机，所以说“非主症”。有桂枝汤证，服了桂枝汤以后桂枝汤证不解，还是在下之后，这就充分说明了表部的问题并非疾病真实所在的部位。

我们要明白，人体的弹性自适应系统是一个整体，局部的阻塞会影响整体，整体的阻塞会影响局部，此处的阻塞会表现在彼处，彼处的阻塞同样会表现在此处。