浅析以方类证辨治水饮眩晕

林亦鑫， 陈忆， 朱锐平， 陈英群， 邵竞禕， 张鸣

《伤寒杂病论》 中对眩晕病症的描述精准具体，治疗方法详实， 辨证立法、 理法方药颇有规律[1-2] ，其中， 苓桂术甘汤、 五苓散、 真武汤、 泽泻汤等方剂皆应用于水饮上犯所致头晕， 为众多医家认识并应用。 当代著名的经方大家胡希恕毕生致力于 《伤寒论》 的研究， 认为“临证有无疗效， 决定于方证对应与否， 执一法， 不如守一方”。 提出“方证是辨证的尖端”， 即有是证， 用是方， 把一个个方证视为一个个独立存在的证候， 以方名证， 按方类证 [3] ， 体现其“以方类证” 的理论研究。 如何辨别方证， 将经方准确应用于各类水饮眩晕， 以提高临床疗效，是本研究探讨的主要目的。

1 水饮眩晕

眩， 指眼花或眼前发黑； 晕， 指头晕甚或感觉自 身或外界景物旋转。 二者常同时出现， 故统称为眩晕 [4] 。 轻者闭目 可止； 重者如坐车船， 旋转不定，不能站立， 或伴有恶心、 呕吐、 汗出 ， 甚者昏倒等 [5] 。 西医的多种疾病， 如周围性及中枢性眩晕， 颈性眩晕， 脑血管供血不足引 起的眩晕， 耳源性眩晕， 高血压、 外伤等所致的眩晕等， 均属于本病的范畴。 水饮是由于体内津液的生成、 输布、 排泄的异常， 造成津液输布障碍， 水液停滞三焦， 而形成水、 湿、 痰、 饮等病理产物。 因饮食偏嗜肥甘厚味， 日 久脾胃运化水湿失调则聚湿生痰饮， 若水饮上犯头目 ， 则易发为眩晕， 掌握其方证要点及治疗方法， 可为准确辨证施治水饮眩晕提供思路。

2 经方辨治

2.1 五苓散治太阳表虚， 水饮内停

《金匮要略》“假令瘦人， 脐下有悸， 吐涎沫而癫眩， 此水也， 五苓散主之”。 胡希恕先生以“太阳表虚证兼见心下停饮， 小便不利者” 为五苓散证辨证要点。 五苓散治疗脉浮有热， 气冲水逆， 渴而小便不利者。 三焦为人体水液运行的主要通道， 若三焦枢机不利， 则膀胱气化不利， 水道不能蓄水， 水饮上犯， 而引发眩晕。 动物实验证明， 五苓散具有对尿液双向调节作用， 即对脱水状态机体呈抗利尿作用， 对水肿状态机体则呈利尿作用， 体现五苓散对水液代谢的能力[6] 。 故五苓散能够通畅上下升降、 内外表里的各处气机， 司水液代谢 [7] ， 使气机条达， 水行通利， 水饮去， 枢机利， 则脑窍通达， 眩晕得消。 四川医者汪剑 [8] 治疗感冒后眩晕， 恶心呕吐， 伴有血压升高， 以五苓散合半夏白术天麻汤加减， 仅服 1 剂， 即诸症改善。 刘中勇在治疗眩晕时， 根据患者头晕， 小便不利， 下肢浮肿水液代谢异常， 同时， 伴有口 干苦， 脉沉弦涩， 予五苓散与小柴胡汤合用， 疏利气机， 利水通阳 [9] ， 亦见良效。

2.2 泽泻汤治心下停饮， 上迫头面

金匮要略》“心下有支饮， 其人苦冒眩， 泽泻汤主之”。 胡希恕先生常以“心下停饮见眩晕， 小便不利者” 为泽泻汤证辨证要点。 方中重用泽泻利水渗湿， 使水湿从小便而出， 为君药。 白术甘苦， 健脾益气， 利水消肿， 助脾运化水湿， 为臣药。 两药合用， 重在利水， 兼健脾以制水， 为治脾虚水饮内停之良方， 降浊阴、 升清阳， 故而愈冒眩。 泽泻汤临床多用于心下支饮， 即里虚胃中有水饮， 为水上迫之候。泽泻汤多以 合方的形式应用于眩晕病的治疗中。 李家健 [10] 探究泽泻汤合半夏白术天麻汤治疗风痰上扰型眩晕的效果， 将 120 例患者分为 2 组， 均进行常规西医治疗， 观察组在此基础上用泽泻汤合半夏白术天麻汤进行治疗， 结果提示， 与对照组相比较， 观察组能明显减轻临床症状， 缓解病情。 何怡 [11] 、 崔书克分别采用通窍活血汤、 桂枝茯苓丸与泽泻汤合用治疗水瘀互结型眩晕 [12] ， 均具有良好的临床效果。 黄海波 [13] 对肝阳上亢型眩晕患者均给予柴胡加龙骨牡蛎汤合泽泻汤治疗， 持续服用 28 d， 治疗总有效率达 94.44%。

2.3 真武汤治少阴太阴合病， 阳虚水泛

《伤寒论》 条文 82“太阳病发汗， 汗出 不解， 其人仍发热， 心下悸， 头眩， 身瞤动， 振振欲擗地者。 真武汤主之”。 胡希恕先生认为该方辨证要点为“头晕心悸， 下肢浮肿或痛， 脉沉者”。 条文 82 所述， 真武汤为表不解， 心下有水气， 未解表兼趋水， 而单纯用汗法， 汗出伤津液而虚其表， 使阳证转阴证， 虚极陷于阴， 为少阴太阴合病证。 太阴脾运化乏力，中阳不足， 升降失常， 见头晕。 邪入少阴， 心肾阳虚， 阴寒内盛， 阳虚水泛， 故见心下悸， 下肢浮肿或痛， 脉沉， 宜真武汤。 方中附子辛温大热， 肾得其助， 坎阳鼓动， 水有所摄； 脾得附子， 火能生土， 水有所归。

王小强等 [14] 抓住患者头昏， 夜尿多， 胸闷气短，腰膝酸软， 脉沉细等症状， 皆现肾阳不足、 阳不化阴之证机， 以真武汤加味， 附子用至 20 g， 合用二至丸取阴中求阳之意， 而见良效。 毕明义 [15] 采用真武汤加味治疗功能性眩晕， 其中附子 15 g， 白术 30 g， 白芍、 茯苓各 50 g， 生姜 50～ 100 g， 每天 1 剂， 水煎分 3 次温服， 呕吐严重者去附子， 加生姜至 100～150 g。

2.4 苓桂术甘汤治中阳不运， 痰饮水气内生

《伤寒论》 条文 67“伤寒若吐、 若下后， 心下逆满， 气上冲胸， 起则头眩， 脉沉紧， 发汗则动经， 身为振振摇者， 茯苓桂枝白术甘草汤主之”。 脾胃 位居中焦， 主运化， 为气机升降之枢纽， 若脾阳不足， 健运失职， 则湿滞而为痰为饮。 若表不解里有水饮，水饮伴随冲气上犯， 则出现心下逆满、 起则头眩；寒饮在里故见脉沉紧。 胡希恕先生常以“外寒内饮的头晕目 眩、 短气、 小便不利气上冲者” 为苓桂术甘汤方证， 苓桂术甘汤治疗气上冲之候的眩晕可有良效。 气上冲咽喉或胸， 恶心呕吐， 心下痞硬， 胁下痛， 胸胁支满等皆为气冲之候。 仲景云： “病痰饮者， 当以温药和之。” 故治以温化中阳， 健脾利水。赵德喜治眩晕案， 根据患者头晕， 小便不利， 判断为水气困阻清窍， 心悸胸闷、 嗳气为气上冲之势，舌体大， 苔白 腻， 脉沉滑， 大便不成形为中阳不足， 不能运化水湿。 以苓桂术甘汤原方加石菖蒲、郁金、 三七粉、 红景天等。 服用 7 剂后， 患者自 觉头晕头昏明显好转 [16] 。

3 病案举例

胡希恕医案 [3] 。 陈某， 男， 41 岁， 1966 年 2 月8 日 初诊。 头晕、 左肩背痛 3 个月 余， 经 X 线摄片提示第 6 颈椎增生。 近症见： 头晕， 心悸， 左肩背痛， 左手拘急痛， 肘上下部亦酸痛， 夜尿较频， 舌苔白根腻， 脉沉滑。 左肩背痛， 左手拘急痛， 肘上下部亦酸痛， 表证。 脉沉滑、 舌苔白根腻， 头晕，心悸， 夜尿频， 里虚夹饮。 综合分析： 此属少阴太阴合病， 寒湿痹阻， 阳虚水气上犯， 为真武汤方证。 处方： 茯苓 12 g， 白芍、 生姜、 白术各 10 g， 炮附子（先煎）6 g。 上药服 3 剂， 头晕减， 他症变化不明显。 前方加桂枝、 炙甘草各 10 g， 增炮附子为 10 g。再服 1 周， 肩背痛减。 继渐增附子用量至 15 g， 服用2 个月 ， 诸症皆消。 本案属少阴太阴合病， 寒湿阻痹， 阳虚水气上犯， 为真武汤方证， 胡希恕先生在应用附子时采用循序渐进逐步加量的方法， 掌握对患者而言的合适剂量， 防止其毒副反应。

董某， 女， 52 岁 ， 2020 年5 月 14 日 初诊。 半年来反复头晕伴视物旋转， 颈项部不适， 呕吐胃 内容物， 外院诊断颈椎间盘突出，

行针灸治疗后略有改善， 1 周前因情志不畅再次出现头晕目 眩， 体位及头部位置变化易致头晕加重， 发作时视物旋转伴后颈项酸胀， 颈部畏寒， 腰酸弯腰时明显， 纳寐可。 经期间隔渐长， 量少。 舌淡黯，胖苔薄白， 脉右尺弦紧， 左弦。 证属寒饮上扰， 予苓桂术甘汤合当归芍药散加减， 处方： 桂枝、 白术、 泽泻各 15 g， 干姜、 细辛各 9 g， 当归 10 g， 白芍 18 g， 白茯苓、 红枣各 30 g， 炙甘草 6 g。 上药连服 7 剂， 头晕， 腰酸大有好转。 后予六君子汤加减巩固， 未再发作。

按： 结合胡希恕先生方证学说， 本案患者以外寒内 饮的头晕、 目 眩为主症， 脾气亏虚不能运化水湿， 日 久水饮内 停， 上犯清窍， 故见头眩， 伴见恶心呕吐之气上冲之候， 水饮下陷腰部， 故见腰酸，右尺脉紧； 本次情志不 畅诱发， 结合舌淡黯， 脉弦， 为兼有肝郁血虚水停之象。 故以苓桂术甘汤加细辛， 健脾利水， 温阳化饮； 当 归芍药散疏肝养血利水， 另 含肾着汤及泽泻汤之意， 共化上、 中、 下三焦水饮。

4 方证鉴别及讨论

仲景多方皆以化痰化饮治疗眩晕， 为后世“无痰不作眩” 奠定了理论基础。 胡希恕先生将经方与证型对应起来， 结合六经及八纲， 形成“六经-八纲-方证” 的辨证体系， 先辨六经， 继辨方证。 通过研究“以方类证”， 求得证候与经方一一对应， 从而指导临床用方， 达到治愈疾病的目 的。

应当指出，以上多个方剂临床亦需要区别应用， 结合胡希恕先生对多个方子总结的辨证要点及个人体会， 分析如下： ①五苓散所治之眩， 常伴有烦渴及小便不利，或近日 有外感病史或汗出恶风等太阳表虚证表现，为太阳表虚兼外寒内饮造成的水逆之证。 ②苓桂术甘汤亦含桂枝， 可治中阳不运， 外寒内饮之头晕目眩， 其眩晕特点为起则头眩， 平卧时缓解， 症状与体位变化有关， 常见舌苔白滑、 脉沉之中阳不运之证， 表不解时易有气上冲之候。 ③泽泻汤仅泽泻、白术两味药， 治里虚胃中有水饮， 其头晕可不受体位变化影响， 与前两方有所不同， 泽泻汤不含桂枝， 故无解表及降气逆的作用， 此方泽泻为君药，宜重用起效， 笔者既往运用， 泽泻剂量为 15～ 30 g多易获效， 临床常与苓桂术甘汤合用， 共治胃中水饮。 ④真武汤证与苓桂术甘汤证甚相似。 苓桂术甘汤方证属太阳太阴合病， 《伤寒论》 条文 67 提及“伤寒吐下后”， 述水随气上冲见起则头眩， 误发汗后动经， 见“身为振振摇”。 真武汤原文中以“振振欲擗地” 描述， 比苓桂术甘汤的“身为振振摇” 更剧， 呈少阴与太阴合病， 可并见心下悸， 四肢沉重疼痛， 小便不利， 腹痛下利或呕等。

综上所述， 临证当谨守病机， 以方类证， 辨别各方证论治水饮眩晕之要点， 掌握运用苓桂术甘汤、 五苓散、 真武汤、 泽泻汤 4 首经方的治疗思路， 提高思辨能力， 灵活应用经方施治。