腹腔镜抗反流手术的指征选择

    腹腔镜抗反流手术（LARS）治疗胃食管反流病（GERD）的理念虽然已经引入国内20年余，但总体来讲，除少数几所大型医疗机构有条件设立胃食管反流病中心外，国内开展腹腔镜抗反流手术治疗GERD的现状并不乐观。由于LARS是一类功能重建性手术，加上GERD多重复杂因素的发病机制，LARS的疗效远不能与其他器官切除术的疗效相比较。此外，LARS术后部分病人有胃肠胀气、腹泻、恶心和吞咽困难等症状，对术后的生活质量产生了有意义的影响；同时，手术本身并不能延缓Barrett食管及腺癌的发生，所以，很多学者对腹腔镜抗反流手术治疗GERD的态度比较消极。

    然而，从现有的大量病例报告来看，经过比较严格筛选的病人，其近期的手术疗效是比较满意的，尤其是烧心、反酸及咽喉刺激、呼吸道综合征的改善比较显著。中华医学会消化内镜学分会于2003年提出了我国反流性食管炎诊断及治疗指南，认为内科正规治疗有效但不愿终生服药者、无效者或有并发症者可慎重选择外科抗反流手术或腹腔镜下胃底折叠术。根据国内外作者的建议和我们在实践中的一些经验，我们认为，抗反流手术的确能解决胃食管反流病的部分临床问题，在决定采用外科手术治疗之前应重新回顾既往的诊断和治疗的正确性，让病人充分了解手术的目的和转归。同时，也应明确告知病人，他们不能完全期望手术后不再需要内科药物治疗或GERD的全部症状消失，医生和病人都应明白，外科治疗不应该被考虑作为此病最终的治疗手段，而是一种合理的治疗选择措施。

    根据我们的临床经验，对于具有①烧心、反酸、反流等典型胃食管反流病临床症状的GERD患者；②食管压力测定提示LES压力低下；③食管24小时动态酸测定提示异常酸反流；④影像学资料提示食管裂孔疝。具备上述四点是施行LARS的绝对指征，且手术效果较好，病人满意率极高；具备上述①②③点，不具备④点，亦推荐施行腹腔镜抗反流手术，患者GERD相关症状术后会明显改善；仅具备④点，而患者本身无典型GERD症状，不具备②③点，可以考虑施行腹腔镜抗反流手术，但手术目的仅仅为治疗食管裂孔疝，并非GERD，而患者术前可能存在上腹痛、上腹不适、饱胀感等症状，这些症状术后缓解的可能性较低；具备①③点，LES压力正常，可以考虑但不强烈推荐施行LARS，因为术后GERD症状可以控制，但抗反流术后特异并发症发生率较高，容易发生慢性吞咽困难；具备①②点，食管测酸结果未提示异常酸反流，不建议施行LARS，一方面是因为GERD诊断依据不足，另一方面患者确实可能存在GERD，但其反流物为气体反流、非酸反流或弱酸反流，而这部分患者抗反流手术的疗效尚不确切。