顾洪斌 主任，解放军306医院，血管外科
“管住嘴，迈开腿！”这是一句家喻户晓的健康箴言，也是血管外科医生经常嘱咐下肢动脉硬化和糖尿病患者的一句话。说起来很轻松容易，可真要追问“这腿为啥要迈？又怎么迈？”好多患者心中并不十分清楚。要回答好这个问题，就要从下肢动脉疾病（PAD）说起。
对血管外科医生来说，下肢动脉疾病（PAD）是最具挑战性的疾病之一。具体体现在以下几个方面：
挑战之一是患者数量的庞大：在美国，在全部人群中下肢PAD患病率达到4.3%；在中国没有具体流行病学数据，但因为PAD与高血压、糖尿病、高血脂、吸烟以及老龄化密切相关，国人这些慢病的大流行（仅以糖尿病为例，国人成年人的发病率达到11.6%，已超过美国的11.3%而成为全球发病率最高的国家），估计国人下肢PAD的发病率应该与美国相当，由此保守估算国人的下肢PAD患者数量应该在5000万以上。
挑战之二是患者的高龄化：研究显示PAD与年龄呈密切正相关，60-69岁人群发病率为7.0%，70-79岁人群发病率增加到12.5%，80岁以上人群患病率高达23.2%，所以血管外科医生面对的PAD患者基本上都是高龄、有多种合并症的患者。
挑战之三是疾病的严重程度：由于PAD患者初期症状轻微，不像心脑血管疾病那样较轻微的病变就可以导致心绞痛、中风等严重症状，即使有走不动路的症状也不易引起患者的高度重视，导致患者呈现“三高三低”特点(高发病率、高致残率、高死亡率以及低知晓率、低诊断率和低治疗率)，来血管外科就诊的患者，下肢动脉病变基本都发展到非常严重的程度了。
挑战之四是治疗的依从性：由于下肢PAD患者对疾病的重视程度低、国家基本医疗保险政策对PAD的覆盖性低等多种因素，当前患者对下肢PAD治疗的依从性还存在着严重的问题。
挑战之五是治疗决策的制定：由于需要考虑的因素错综复杂，包括病理基础、解剖缺陷、缺血程度、伴随疾病、功能状态、行动能力、预期寿命、经济状况、远期疗效等等。综合考虑上述因素，制定一个相对正确的治疗方案是下肢PAD治疗的关键。
挑战之六是远期疗效：下肢动脉是人体最长的血管，病变重、长度长、多水平、跨关节、流量低、外力大，尽管血管外科的专家们不懈努力，发展出各种治疗的改进方案，下肢PAD治疗的远期疗效仍然不十分尽如人意。
下肢PAD分为四级（Fontaine分级）：
I级-有病变无症状；
II级-间歇性跛行；
III级-缺血性静息痛；
IV级-溃疡与坏疽。
静息痛和溃疡坏疽被定义为“重症肢体缺血”（CLI）。
重症肢体缺血的五年死亡率高达44%，换句话说生存率仅仅只有56%，这个数值要远远低于直结肠癌、乳腺癌和淋巴癌等恶性肿瘤。所以我们应该高度重视下肢动脉病变（PAD）。
在下肢PAD的治疗中，除了危险因素控制、药物治疗、腔内介入治疗、外科手术治疗之外，一项重要的治疗措施也经常被血管外科医生向广大患者提到，那就是“运动疗法”。
多项大型临床研究证实，有计划的运动疗法可以改善PAD患者的无痛行走距离。包括美国ACC/AHA等多个指南均将运动疗法以最高等级（1A级）推荐为间歇性跛行的初始治疗。
运动得法，不仅可以缓解跛行症状，规律的有氧训练还能够通过改善胰岛素敏感性、降低血压及胆固醇水平来降低心血管病风险，使5年无心血管事件率达到80.5%（对照组56.7%）；运动不得法，有可能触发心血管适应性的螺旋形下降，使每年的死亡率高达12%。因此，一张良好的运动处方，是运动疗法安全实施的关键之关键。
下肢PAD的运动处方
临床医师的作用
应用ABI或其他客观血管检查确诊PAD
明确跛行是限制患者运动的主要症状
讨论可供选择的治疗方案（药物、腔内和手术）的风险/获益
从初始降低全身动脉硬化的风险
行运动平板负荷试验
制定正规运动康复计划
跛行运动指南
每次包括5-10分钟热身和恢复
初始强度：初始速度等级标准是患者开始运动3-5分钟内出现症状
训练方案：以初始强度行走，直至中等程度疼痛时停止，站立或坐位休息，等待疼痛缓解
持续时间：整个训练期间，运动-休息-运动重复进行；初期持续35分钟，每次增加5分钟，最终达到50分钟
训练频度：每周进行3-5次
注意事项
未经治疗的重症肢体缺血患者为运动疗法的禁忌
随着行走能力提高，应通过提高速度加大运动负荷，保证锻炼时有足够疼痛刺激
随着行走能力的提高，有可能会出现心脏病症状和体征，此时应由临床医师进行重新评估
运动治疗看起来很容易实施，但是由于患者依从性差使得效果有限，而且有多达34%的患者因为合并症而无法进行有效的运动训练，还有多达30%的患者拒绝参加运动训练。所以，尽管运动疗法能够使参与的患者获益，但仍然仅仅适用于大约三分之一的患者。
作为血管外科医生，有责任有义务把运动疗法对下肢PAD的益处和正确的运动处方传递给广大患者。衷心希望广大PAD患者能够从正确的运动疗法中获得收益。
主要参考文献：《卢瑟福血管外科学》
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