中国2型糖尿病治疗指南节选（五）

2 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径

2 型糖尿病综合控制目标 2 型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重的增加，2 型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害等将显著增加。因而，对 2 型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。

2 型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，详见表 1。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如 HbA₁c 水平的降低（见图 1）与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。

                               

HbA₁c 是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，HbA₁c 的控制目标应 <7%，但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使 HbA₁c 水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者的血糖控制目标宜适当放宽。但是应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将 HbA₁c≥7％作为 2 型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据自我血糖监测（SMBG）的结果以及 HbA₁c 水平综合判断。

表 2 列举了 HbA₁c 浓度与平均血糖水平之间的关系。

                                

                                   

                                     

2 型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径 随着 2 型糖尿病的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2 型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌证，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖控制仍不达标，则可加用胰岛素促分泌剂或α糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用胰岛素促分泌剂者或α糖苷酶抑制剂者，可选用噻唑烷二酮类药物或 DPP-Ⅳ抑制剂。不适合二甲双胍者，可采用其他口服药物间的联合治疗。2 种口服药物联合治疗控制血糖不达标者，可加用胰岛素治疗（1 次 / 日基础胰岛素或 1~2 次 / 日预混胰岛素），或采用 3 种口服药物间的联合治疗。GLP-1 受体激动剂也可以被用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或 3 次 / 日预混胰岛素类似物）。多次胰岛素治疗时，应停用胰岛素促分泌剂。

图 2 是本指南建议的 2 型糖尿病高血糖治疗路径。绿色路径是根据药物卫生经济学、疗效和安全性等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径，与国际上大部分糖尿病指南中建议的药物治疗路径相似。蓝色路径为与绿色路径相应的备选路径。

编辑： 清平