沈绍功教授临证经验汇讲（101---109）一

评估中医药（Ⅰ）
这个到这个时候了，应该评估中医药了。因为社会上的风言风语太多，另外好多巫医呢打着中医药的旗号招摇撞骗，好多根本不是临床医生，在电视台上这个堂那个堂误导听众，明明中医药是个文化，是个科学，这么一弄，这污泥浊水呀！浑浊了。所以事到如今，应该正确的评估中医药。
这老人家讲了：“中医药是个伟大的宝库，应当努力发掘加以提高。”这讲了半个世界了，这句话还是经典呀！一点不假。我认为：中医药同人类共存亡，只要有人类，就会有中医药，人类没有了，中医药也没有了。所以大家不必担忧，中医药消灭不了，它与人类是共存亡。  
中医药有丰富的系统的理论性；有丰富的经验性；有明显的特色性；有优势的疗效性；又有非常时尚的养生性。
现在都治未病呀，大家别误解了，这个领导提出来要治未病，这是个好意，最后呢引向了歧途。有一种舆论，认为中医只能治未病，治不了已病，这完全是无风不起浪，对中医是极大的侮辱，中医即治已病也可以治未病。
养生中医有很时尚的观点，5000多年呀，中国人口的繁衍全靠中医。对中医相信不够要迷信，热爱不够要酷爱。相信、迷信、酷爱中医什么呢？就是它的原生态。它的原生态四个字就是“辨证论治”。概括起来辩证一个字要“准”，论治一个字要“活”。迷信也好，酷爱也好，就注意6个字“辨证论治，一个准，一个活。”对不对？这是中医靠这个提高疗效的根本。对这个不酷爱，你对这个不迷信，最后你肯定走非医成药，走上了这个道路，中医也末世了，你自己搞中医也没信心了。
比如治疗高血压，原来60年代我在广安门医院有个西学中的同仁，他治高血压，就这4个药：夏枯草、钩藤、石决明和川牛膝，都是平肝熄风的药，不搞辩证，所有的高血压都用这4个药，全部去追求中医的药理，不讲中医的辨证和论治。当然你碰到高血压的类型是肝阳上亢可能会有效，但是中医讲高血压绝对不就是肝阳上亢呀！有痰浊，有中气不足，有淤血，那就法不对证就不会有疗效。按照中医的药理来开药，那就非医成药，半个多世纪，这条路走不通。好多医生呀，有一定疗效，不可能进一步提高，就是吃了亏呀，非医成药，光要中药，不要中医，更不要中医的辩证论治了。高血压是中医的优势病种，这是西医的盲点，西医治疗高血压终身服药，离不开药，很被动。医生让病人终身服药了，他也没有天资了。可悲呀！对不对？还需要医生吗？OCT，自己买药不就行了吗？每个病都终身服药，医生就没事干了，所以治疗这个病很被动，没有招。中医是有优势，优势绝对不在于一方一法，更不在于非医成药，在于中医的辨证论治。
我碰到这么一个领导，一个部的部长，他血压高，出现的症状头是空，尤其到下午头发空，心慌气短，根本没有精神，上班的时候很大的精神，回家什么都不动了，舌苔是薄白的，脉是沉细的，这样的病人中医讲了，根本不是肝阳上亢，也不是水不涵木，完全是个气虚的病人。对不对？心慌气短，苔薄白，脉沉细，头空痛，这就是中医讲的气虚的病人，他吃了6年的中药，效果不好，吃西药就离不开，越吃越软，血压是降下了，付出了代价，越来越虚了。最后让我给他会诊，我就给他开了一个药，补中益气呀！这没听说过，补中益气以为是升血压，辨证是气虚，你给他升提呀，反而是降压，这就是中医的奥妙，我就补中益气汤里面加了个川牛膝，用中医的升降理论。两个礼拜以后，就让他西药1个礼拜减一次，一个礼拜减一次，通过一个星期，西药都停了，血压特别平稳，精神大振，这就中医的疗效，中医的奥妙，你要辨证论治。像这样的病人你用平肝潜阳，滋水涵木，他越来越亏，走着西医的路。所以他很惊奇，说：“中医呀太神秘了。”我说：“中医并不神秘，就是靠辨证论治。”西医药的副作用停了，没有了，中药给他有效了，现在他汤药也不吃了，就每天吃点补中益气丸，吃杞菊地黄胶囊，非常好，精力充沛。中医的辨证论治非常神奇，你搞中医呀，一定要它的原生态，坚定不移的搞辩证论治，绝对不要走非医成药的路。
中医望诊。
四诊八纲呀，看病中医考虑四诊八纲，望闻问切。四诊里面最主要的就舌诊、舌象，非常客观，看得见摸得着，不能说中医没有客观指标，舌诊是其中的一个。当然我讲过，舌诊必须简化，必须实用化。教科书上，中医基础，舌诊得讲10几个学时，老师讲完了，越讲越糊涂，到临床一看你傻了，看一个忘了一个，看了舌苔忘了舌质，看了舌质忘了舌体，忙不过来。病人舌苔很快，动作敏捷的，伸一下3秒，迟钝的伸一下最多5秒，3-5秒要把舌苔、舌质、舌体都要看明白了，你不简化行吗？看不明白。最终让病人伸第二次舌头，没完没了伸，病人会特别反感，你这医生有本事了，老叫我伸舌头。所以这个临床逼得我们，舌诊必须简化。
舌诊很重要很客观，必须得简化，所以我这一套简化，3-5秒肯定看明白了。怎么看？
第一：舌苔看它的颜色。黄的主热，白的主寒，这一看就清楚呀！黄和白分得清楚。当然你色盲这个就没法搞中医，你黄百都分不清楚，你怎么弄啊？你赶紧改行。
第二：看它的厚薄来辩他的虚实。苔厚的，苔腻的，那就是实证，主要就痰浊、湿浊和食积，这3个实证，一看就明白了；苔薄白，是正常的或者是虚证，或者主表证。表证就分风寒和风热；虚症又分阴阳气血4个虚。
第三；看舌苔的润和燥。润的说他有津液，并不伤阴；燥的就伤津耗液。舌苔就看这三个，1-2秒就够了，看明白了？
舌质看什么？
第一也会看颜色。淡的是气虚或者阳虚；红的就是热盛或者阴虚；绛的热伤了营；紫的是寒凝或者是淤血。
第二看它的胖瘦。舌质胖的是气虚或者阳虚；舌质瘦的是阴虚。
舌苔非常简单，苔看三个，质看两个，3-5秒就足够了，一次就解决问题。舌诊在四诊八纲里面是非常重要，一目了然，也就一锤定音，其它的不必悉具。就我看病很快呀，昨天我门诊看了150个病人，能想象吗？6个小时150个病人，3分钟一个病人，这功夫怎么来的？就看舌苔，舌苔基本上虚实寒热表里都定了，方子就出来了。看病不在于快和慢，在于准呀在于疗效。我一生行医快半个世纪了，就是靠这一手，一锤定音。有些医生呀，很细，和病人半个小时一个小时聊天，聊老半天，血压还是高，血糖还是高，心脏还是憋，病人最多去两次。好多病人说了：“宁可3分钟，不要一个小时。”病人明白聊老半天解决不了问题。为什么快？快要准。那么多病人还没有投诉我。为什么？准了。准了就有疗效。所以我第一个告诉你们：一定要抓住舌苔和舌质。就是舌体，它好办了，舌体有变化了病就重了，病危了，你慢慢的看，病人甚至于昏迷了不会有问题。所以舌诊很重要，主要看这5个方面，苔3个，质2个，一目了然。
脉诊很重要，脉诊不可丢，中医不号脉成不了中医。中医号脉，脉诊那是个标志呀，有些老中医不号脉了，他没有医德了，不看病了，为了赚钱了，问病人开什么药，哪个贵重药开哪个药，这是赚钱的事呀，当然这个赚不义之财呀。我很相信因果关系，你不义之财肯定会遭报应的，拿不得。我们医生是不容易，尤其你们基层医生更不容易，比不上教师，我的工资比不上我的女儿，女儿是一级教师，她的工资比我高呀，教化学的，在北京重点中学，她讲的家教一个小时一千到两千呀！教师的待遇好还有教师节。医生不行，既不能拿红包，工资又低，物价又涨，是难，很难，难了你不能忘本呀，尤其难，穷，志气短了，取不义之财，是呀你发了，富了，肯定招报应，记住我的话，穷苦想别的办法，取之有道。所以脉诊不能丢，不号脉和病人聊天开贵药，这不是中医。但是脉诊很难，所以脉必须得粗不能细。
《内径》上好多脉，包括李时珍的24脉，好多脉都分不清，越搞越糊涂。所以王叔和的《脉经》上讲得很清楚：“心中意了指下难明。”脉重要，脉必须粗不能细。怎么粗呢？抓住8个主脉：浮、沉、迟、数、滑、涩、弦和细。这8个脉必须分清楚，指导你用药不一样。
浮脉是表证呀，要祛表呀；沉脉是里证呀，不是补虚就是祛实；迟脉是寒证呀，要温；数脉是热证，要凉呀；滑脉是痰浊或者食积；涩脉是淤血呀；弦脉是实证呀，肝旺呀；细脉是虚证，要扶正呀。这个脉好分，这8个脉必须得分。脉有兼脉，临床号脉不是单纯的主脉，都是兼脉出现。我给它归纳了，兼脉一共有18种兼脉。
18种兼脉：
弦迟，弦脉和迟脉兼了，看见了弦迟的脉，这是气滞寒凝，要理气温通；弦数脉是气滞热盛，要理气清热；弦滑脉是气滞痰浊，要理气化痰、祛痰；弦涩脉，弦和涩合并了是气滞血瘀；弦细脉是阴虚阳亢；细数脉是阴虚内热；结代脉是痰浊瘀血；促代，又促又代是气虚阳衰。一共18个脉。脉很重要，但是必须粗分，不能细。你掌握8个主脉，再加上18个兼脉，这临床够了。所以四诊里面，舌诊第一位的，脉诊不能丢，这个简化在临床很容易了，很能掌握。
底下问十问。望闻问切，问诊呀，十问里面主要问两个。第一问上口。问口呀，也就问他的饮食，这个至关重要。因为中药都是口服的，饮食不好，辩证再好的药影响吸收，影响疗效，所以第一问，问上口，问他的饮食，不能疏忽。饮食呢，问了以后，假如食欲不振，就看他的舌苔，苔腻的用温胆汤，苔薄的用养胃汤，先把胃口开了，解决他的饮食问题。好多癌症的病人，高血压的病人，糖尿病的病人，冠心病的病人，告诉你什么病，先开胃口，不是温胆就是养胃汤。养胃汤里面两个主要的药：一个是乌梅一个就是茯苓。胃口一开，复诊再给他辨证用药，这是很关键的一步别疏忽了，问上口。第二问下口。问二便就是问大小便，便秘的一定给他润肠；小便少的一定要给他利尿，明天要讲的。
中医治疗实证，提高疗效的一个关键就是分利，让邪呀有个出路，所以问下口这二便很重要。十问别的都很次要的，这两问是主要的。当然小便颇数的就要给他滋肾，滋肾有一个好方子，它就叫滋肾通关丸。滋肾通关丸三个药：知母、黄柏和肉桂。最近我有一个深圳的学生，老学生了。他在那个罗孚中医院，现在是内科主任，这个是我70年代在搞急诊的时候的一个学生，因为深圳尖锐湿疣特别多，而且深圳明显的吃喝多，舌苔是腻的。上个月来了告诉我：“沈老师怎么办？这个病特别多。”我说：“你绝对别给他清热解毒，因为尖锐湿疣是病毒，这是一个病毒，绝对不用清热解毒的。”西医治疗病毒是个盲点，它没有办法，中医也不能跟着西医走，认为病毒就是清热解毒，解决不了它的湿热下注，清热解毒对热有好处，对湿可是忌讳，所以我就告诉他滋肾通关丸。另外中医治疗病毒，一定要扶正祛邪，这第二个关键。不扶正这湿热祛不了，我就告诉他，用滋肾通关丸三个药，加上扶正。扶正最好的药就是黄芪。生芪，又能扶正，黄芪又能托毒，对病毒也有好处。第三个告诉大家把湿热有个出路，要分利二便，就会要用草决明来通便，用白花蛇舌草又能清热不伤胃给他利尿。这方子很简单，就这么八九个药，用了一个月，给我打电话来了，说这个神了，很感谢。最后我还教了他一个办法，口服再加外泡，一起使用，一边吃就头煎二煎熬药，第三煎再熬药，熬了呢有两个，当然在深圳炎热，我又加30g的薄荷，放在药渣里面，熬第三遍，多搁点水，假如女士就把药渣和水，放在盆里面，凉的时候坐浴，坐浴一刻钟；男士怎么办呢？自己又怕老婆知道了，就得问了，一切坦白从严呀！对不对？一说你不老实得了这个病还了得！我就教他个办法，熬成水倒在可乐瓶里面，另外这些病人都是有钱的主呀！都是官，自己有车，你每天下班的时候，先别回家，开车到僻静的地方，拿可乐瓶，拿一次性的茶杯，倒一杯，自己泡一刻钟，丢了再回家，神不知鬼不觉，隐私也保护了，疗效也好了。这是个好方子。
这个诊断里面的四诊讲的舌诊和脉诊，加两问就够了，很简单。这样你把整个中医，一号脉一看舌苔，一问，心里有数了，知道虚实寒热，是外感还是内伤，是虚证还是实证，偏热还是偏寒，都一目了然，这方子马上就出来了。我第二步再教你怎么治？怎么活？怎么用药？这一配，不速度很快嘛？快而准快而活，就保证疗效了。对不对？这一步你听明白了没有？
治疗尖锐湿疣的方子是什么？（学生问）
方子不是告诉你们了吗？滋肾通关丸。三个药：知母、黄柏、肉桂。知母、黄柏苦寒不伤胃，加上分利二便，知道吗？一个草决明，一个白花蛇舌草。白花蛇舌草苦寒解毒也不伤胃，再加上扶正知道吗？里面加上生黄芪。这是基本方，再根据病人再加味。明白了吗？这是好方子，你可以试。
诊断简化了，底下讲病了。中医对病就分两类：一类是外感时病，一个内伤。一个时病，一个杂病。外感病主要分清风寒和风热。当然外感病打了2000多年官司。伤寒说外感病主要是伤寒；温病说不对，外感病主要是温病。写了至少我看近千本书，争论不休。在70年代我就给他们统一了，别打了！打老半天没用，一切从临床出发，见了伤寒就六经辨证，见了温病就卫气营血、三焦辨证，不就妥了吗？你理论上打了老半天，没用。打了老半天跟临床分离了，解决不了临床问题，伤寒不可否定，温病也不可否定，都各有长，但都各有短，从临床出发不就解决了嘛？这我1970年讲课，慷慨激昂。结果有好几个老中医就问我了：“风寒风热你怎么辨？”哎呀！问得我哑口无言。我一想对呀，要分清风寒就伤寒，风热就温病，怎么分呀？那么多的症状，怎么分呀？回去我琢磨了一个月，想出来辩证这四个指标，可不敢拿，因为拿了以后临床不符合我不是误人子弟吗？等于我这也是理论上白说。我整整试了半年，因为我当时是在广安门医院急诊科主任，外感病一年四季特别多，我专门总结了外感病的149例，中医辨证和西医治疗外感病的对照，它的优势，在这《中国医药学报》第一期得了一等奖，首期一等奖，全部搞辨证论治，西医输液，中医喝汤药。汤药怎么办？就是把汤药熬好了以后，放在250ml的输液瓶里面，比如甘露醇250ml，洗干净，消好毒，灌在里面，通过实践这四个指标能分清风寒风热。在我8年后讲课，就讲了这四个指标。这外感病抓风寒风热，内伤病抓虚证实证。外感病就四个指标，不会混杂。当然第一要靠舌脉，舌和脉。刚才我讲了，中医四诊里面最客观的就舌诊，其次就是脉诊，要把这个必须放在第一位，作为金标准。这个也很冒险呀！你们都知道，传统的中医过去讲辨证分型，92年开始有国标了，有行标了，不讲辨证分型了，讲症候分类，都是主症次症，把舌脉放在最后，作为陪衬呀！我把它倒过来了，把舌和脉放在第一位，金指标。这个好多专家不理解，打破常规呀，你要创新呀就很难了，不理解。但我始终认为终有一天中医的客观化标准化至少来讲还是以舌脉为主。对不对？现在好几个院士都同意我这个观点。我搞标准化30年以上了，国家和标准局都给了我证书，荣誉证书，就是搞标准化30年以上荣誉证书，但我始终呼吁必须把舌脉放在第一位，金指标。所以外感分风寒风热第一看舌脉。苔薄白，脉浮紧就是风寒；苔薄黄，脉浮数就是风热。这分得清清楚楚不会混乱。第二个看寒热。发烧、怕冷、怕寒，寒大于热的是风寒，发热38度左右，很怕冷、畏寒、形寒，盖被子，这是风寒；热大于寒了，发烧39度以上，仅仅是怕风，那他肯定是风热，这也分得清楚也不会混杂。第三个看咳痰。书上讲：痰分寒热是用颜色来分，临床不是。白粘痰以为是风寒，你用白芥子试试看，痰就出不来了，等于有痰的病人用可待因，把痰堵在里面，咳得更厉害，甚至于喘了，所以这几年，我在临床上发现辨痰的寒热不在颜色，在他质量。质稀薄的，甭管黄白都是风寒；粘稠的，甭管黄白都是风热。第四个用汗和痛。无汗头痛就是风寒；有汗的咽痛嗓子痛这是风热。这四个指标不就分清楚了吗？伤寒温病打了多少年？从临床出发，抓住这四个指标，把风寒风热分清楚了。是风寒六经辨证，辛温解表；是风热，卫气营血、三焦辨证，辛凉解表不就妥了吗？还打什么？争论不休，都可以免了。你也不必看那么多伤寒的书，温病的书都不必看了，都可以免了。对不对？