苓桂术甘汤临床治验

1、心悸案
李某，女，75岁，教师。2005年2月27日就诊。病者患糖尿病十年，已出现糖尿病肾病、神经病变等多种并发症。近三年来常感心悸、心慌，气短不足以息，行走、大便用力后尤甚，须静卧吸氧才可逐渐缓解，曾多次服用中西药物治疗( 具体药物不详) 无明显改善。刻见：形肥肢冷，心悸气短，自觉有气上冲胸
咽而咳嗽，口干饮水不多且喜热饮，足肿乏力，纳少倦怠，大便秘结，五六日一行、排出不畅、质硬量少，舌淡暗苔薄白、脉寸关弦细涩尺弱。辨证为：心阳不振，寒饮内停。投以苓桂术甘汤加味，药物如下：茯苓30g、桂枝15g、白术15g、炙甘草l og、生龙牡各30g( 先煎) 、丹参30g、郁金l og。上方服用3剂，心悸减轻，仍大便秘结，上方加枳实6g、赤芍l O g，服用3剂后心悸消失，足肿消退，大便通畅，精神转佳。
（按）：本病当属中医之“ 心悸‘’范畴。患者年过七旬，平素可见畏寒，喜热饮等阳虚之象。本病病位在心，心属火，为阳中之太阳。心阳一虚，其主导之职失司，则中焦主运化之脾阳，下焦主水之肾阳也随之而虚。脾虚不能运化水湿。肾虚不能蒸腾气化，故痰饮内停。水饮、痰邪均为阴邪，易伤阳气，阳虚之时阴邪乘虚而入，阴邪内生；阳弱气虚，不能温煦，阴邪独盛进一步耗伤阳气，阻遏心阳，致阳虚水不化气。心阳一虚，则下焦水寒之气上逆，发为心悸。多劳动，多用心一刻，则心气耗，加重心悸。胸为阳气会聚之地，肺居胸中，行治节之令，水寒射肺，影响肺之宣降，则可见咳嗽。心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，故见气短。脾阳虚则运化失职，则可见纳差。痰饮留于四肢则身重肢困，下肢浮肿。阳虚无力化气以行舟，故见便秘。兼有瘀血故见舌暗、脉涩。余师辨证本例系心阳不振致水饮内停兼有瘀血之证。虑寒邪非温不散，水饮非温不消，瘀滞非温不通。尊《伤寒论》用治搿心下逆满，气上冲胸，起则头眩苓桂术甘汤主之"及《金匮要略》之“ 病痰饮者，当以温药和之"之旨，选用温阳化气行水的苓桂术甘汤为主方加减进行治疗。方中茯苓甘淡利水，养心定悸，补脾以厚
脾土，为方中之主药。桂枝通阳以消阴，下气以降冲，补心阳以制水寒。茯苓与桂枝配伍，则温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳。白术补脾，助茯苓以制水。炙甘草温中，与桂枝相配，上可补已虚之阳气，下可消已成之阴结。更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄。魂魄者，心神之左辅右弼也。且两药重镇港阳，可降上逆之水寒之气。合方中之桂枝甘草取桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温阳潜镇安神。
因兼有瘀血，故佐以郁金行气活血，宽胸解郁；丹参活血祛瘀。服药三剂后，患者心悸减轻，大便仍秘结，恐邪实较甚，加入枳实以行气化痰除痞，赤芍以破瘀血、水饮之阴结。综观全方，化饮通阳为主，镇悸、宁心、宽中下气为辅，使饮邪蠲，胸闷畅，脾运健，心辱宁，则阴霾之气消。
2、眩晕案
黄某，女，70岁，工人。2005年4月就诊。反复发作眩晕十年余，发则头晕目眩，不能睁眼，自觉房倒床摇，耳鸣，泛呕欲吐，头不敢稍动，动则晕眩不止。
患者形体偏胖，易于感冒。有糖尿病、高血压、颈椎病病史20余年数年来反复发作，经服药输液后可以缓解。一周前夜间起床小便时忽然发病，自觉天旋地转，耳呜，呕吐不止，经西医之镇静、止呕剂及抗胆碱能药等治疗而收效甚微，遂转诊于中医，由家属轮椅推来门诊就诊。刻下：闭目不睁，双手紧抓轮椅扶手，面
色苍白，不敢稍动，不欲睁眼，睁眼则 呕吐不止，伴胸闷食少，疲乏无力，舌淡边有齿印苔薄自，脉沉涩。余师谓：此乃脾胃虚寒，痰饮致眩也。遂用苓桂术甘汤合泽泻汤加味治疗，拟方：泽泻30g，白术12g，桂枝15g，茯苓30g，炙甘草6g，吴茱萸12g，川芎6g，葛根30g，嘱其少量频饮，服用3剂后，眩晕止，患者独自步行来求诊。虑其脾胃虚寒之象明显，故嘱服理中丸调理善后，诸证悉平。
随访半年，眩晕未发。
（按）：关于眩晕、历代医家多从风、痰、虚、火等方面论治。患者形体偏胖，
素多痰湿，抗病力差，易于感冒。稍有饮食不慎即损伤脾胃，聚湿为饮上犯清窍 而为眩晕。缘患者闭目不睁，双手紧抓轮椅扶手，面色苍白，不敢稍动，不愿言语，伴见胸闷食少，疲乏无力，舌淡边有齿印苔薄白，脉沉涩，四诊合参，当属脾胃虚寒，水饮上泛之眩晕。脾阳虚衰，阳虚不能制水，水气阻遏清阳，不能上养清窍，则发眩晕。本病为阴邪为患，属本虚标实之证。正合苓桂术甘汤之病机大法宗仲师以“ 病痰饮者，当以温药和之刀之旨，方用苓桂术甘汤以温阳化饮健脾和中。方中“ 茯苓淡渗，逐饮出下窍，故用以为君；桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣；白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满，甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也，合泽泻汤以祛痰利水。虑其痰湿中阻，易粘滞血分，必碍血行，痰瘀
紧密相联，故活血湿浊易化，瘀除无留滞之邪，方使经络通畅，升降易于恢复，故于上方中加入葛根、川芎以活血行气促经络通利，血行流畅，且可引药达病所。佐入吴茱萸温胃止呕。诸药同行，共奏温阳健脾祛痰利水之功。
以上之病案，其病不同，但皆因痰饮所为。水饮上凌于心则心悸，心下有痰饮，水为阴邪，阴邪抑遏上升之阳，故眩晕。故中医并非一方治疗一病，只要病机一致，用之则有效，且病机、治法、方剂完全可以重复，体现了中医异病同治之思想。若明其病机与方义，活用妙用，验之临床，疗效显著。收起