仲景辨治血分证

营卫关系
《研经言· 原荣卫》中提出“ 故荣行脉中，附丽于血；卫行脉外，附丽于津。
惟血随荣气而行，故荣气伤则血瘀；津随卫气而行，故卫气衰则津停。治血以运
化荣气为主；治津以温通卫气为主。知乎此，而荣血、卫气之说可以息矣。 ”
且根据《灵枢· 卫气第五十二》中论述“ 其浮气之不循经者为卫气，其精气之行
于经者为营气，阴阳相随，外内相贯，如环之无端”，则可以得知：营卫同为阳
气，而卫气为阳气中属阳的成分而行于脉外，营气为阳气中属阴的成分而行于脉
内。阳气行于脉外主津液，阳气行于脉内主阴血。
血和津液的关系
血和津液从阴阳的层次分， 都属于阴。 津液的一个标志性的表现即所谓的汗，
在《黄帝内经》中提出“ 夺血者无汗，夺汗者无血”，因为津血同源，都由于人
体谷气和自然界的清气在阳气的推动下转化而来。因其在人体分布中血在脉内，
津液在脉外，所处地方不同，则各自的功能不通。如在《伤寒论》中的蓄血和蓄
水证就是因为涉及到是津液的运行障碍和血的运行障碍不同而引起的两种属于阴的疾病。
血主神志
“ 血者，神气也”《灵枢经· 营卫生会》 ； “ 血脉和利，精神乃居”《灵枢经· 平
人绝谷篇》 。而且据《伤寒论》中出现发狂、如狂等症状，因为瘀血而出现神志 异常，故血主神志，是神志的物质基础。
血主濡润
“ 气主煦之，血主濡之”《难经· 二十二难》 ； “ 肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”《素问· 五脏生成》 ，以及结合后世总结可以
得出血主要有濡润的作用。

历代关于血分证研究的概述
1.血分证的概念
血分证主要是脉内营气或者阴血出现异常而引起的疾病。
2. 血分证分类
由于脉内之血有营气和阴血组成，故根据组成可分为营气证和阴血证，将其定义在以下进行详解。
营气证：是波及营气或者营气不足而引起的病变，其主要是营气被扰为主，从而使血分功能紊乱。
阴血证：是阴血不足或者阴血郁滞而引起的疾病，其主要是为血不润养。
气为血之帅，血为气之母，故应该以营气为主而阴血为辅。如《血证论》提出的“ 夫载气者，血也，而运血者，气也，人之生也，全赖乎气，血脱而气不脱，虽危犹生，一线之气不绝，则血可徐生，复还其故，血未伤而气先脱，虽安必死，以血为魄，而气为魂，魄未绝而魂先绝，未有不死者也，故吾谓定血证之死生者，全在观气之平否， ”可见营气为血之主，阴血之不足源于营气不能生化阴血，瘀血之产生则源于营气不能正常行血，故治疗之本必考营气之状态而后立治法。
3.血分证研究评述
早在《内经》就有很多关于血分证的论述，如“ 血溢”、 “ 衄血” 等等，而且在《内经》中展现出气血关系如“ 阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄
厥”（ 《素问· 生气通天论篇第三》 ） ， “ 怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣”
（ 《素问· 咳论篇第三十八》 ） ，而治疗之法则有“ 审其阴阳，以别柔刚，阳病治 阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。 ”（ 《素问· 阴阳应象大论五》 ）等等
至《难经· 三十二难》提出“ 心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，
谓之荣卫” 提出了模糊的卫气营血分类的雏形。到《伤寒论》则提出了更为具体
且宏观的对于血分证的认识，如描述“ 衄血” “ 四六 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦
目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。 ”（ 《新辑宋本
伤伤寒论》 ）之因为卫气郁闭化热波及血分而引起。而同样的“ 衄血” 在阳明病
“ 202条阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄” 则为六腑以通为用之功
能失常而引起郁热波及血分从而鼻衄。 而重症出现狂躁或者喜忘之蓄血证则为血
分之阴血所伤等等，使血分证的认识初具辩证规律。之后历代中如《脉经》中提出“ 吐血”、 “ 衄血”、 “ 下血”， 《千金要方》之“ 吐血”， 《外台秘要》之“ 吐血” 和“ 齿血” 以及金元四大家或者凉血或者补气等等，由于局限于局部认识，而不能从整体上把握，所以治疗方法虽然得以完善，但是对于其对于《伤寒论》中体现出来的血证认识高度则未达到。直至清代叶天士才真正的从宏观角度对血分证有了精当的论述，阐释了《伤寒论》中暗含的横向辩证思维模式，从而让血分证的治疗更加明朗。之后王清任《医林改错》以瘀血致病，提出活血化瘀大法，其代表方“ 血府逐瘀汤” 则体现出气血同根，营卫同源
之义，但是失于从更加宏观角度阐述。 《血证论》之论述治血之法精当而且完备，体现出治血之道，但是由于不能宏观的认识，从而使治血之法不甚明朗。而今研究治血之法则拘泥于局部，或者止血，或者宁血，或者补血，或者化瘀等等治疗方法，虽丰富了血分证的治疗思路，但是缺乏整体认识，在指导治疗上不能把握更为本质的病机，从而影响治疗效果。

血分证在《伤寒论》中的相关体现
太阳病中血分证的相关条文
太阳之为病，以卫气郁闭为主要病机，但是引起卫气郁闭也不仅限于六淫之邪，包含津液、瘀血、痰湿、气机郁滞等等影响卫气的正常布散从而导致卫气郁闭。卫气郁闭则气机不畅容易郁而化热，若此人平素体弱或者阴血不足，则易受波及而出现血分证。
营气证
①鼻衄
46条：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
此条主要是由于卫气郁闭于外，引起营气郁闭，郁而化热，血热妄行从而引起鼻衄。血为神志基础，血分有热则易波及神志出现烦躁。据成无己《注解伤寒论》 “ 烦者身热也，邪气不为汗解，郁而变热，蒸于经络，发于肌表，故生热烦。
肝受血而能视，始者气伤荣， （ “ 者” 后医统本有“ 寒” 字。 ）寒既变热，则血为
热搏，肝气不治，故目瞑也。剧者，热甚于经，迫血妄行而为衄，得衄则热随血
散而解。阳气重者，热气重也。 ”
尤怡在《伤寒贯珠集》中提出“ 乃服药已，病虽微除，而其人发烦目瞑者，卫中之邪得解，而营中之热未除也。剧者血为热搏，势必成衄，衄则营中之热亦除，而病乃解。 ”所以治疗之法当解营气之热，
而根本原因在于卫气的郁闭波及血分，解外则内自解，故以麻黄汤主之。
②营弱
50条：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何
以知然？以荣气不足，血少故也。脉浮紧，且身疼痛，当是卫气郁闭的表现，但是由于脉之尺部迟，此为在脉中荣气不足，既营气不足。黄元御在《伤寒悬解》中也指出此条“ 尺中迟者，营气不足也，以肝脾阳虚而血少故也。汗洩营中温气，则生亡阳诸变。 ”从本质上说明有正气不足的一面，当慎用发汗之药。此条文主要体现出脉外脉内阳气 相通，脉外脉内血和津液相互为根。
③蓄血
106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
桃核承气汤方
桃仁五十个（去皮尖，味甘平） 桂枝二两（去皮，味辛热） 大黄四两芒硝二两 甘草二两（炙）
右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。
此条由于太阳病不解，卫气郁闭，出现了气机郁滞于下而化热，血分有热波及神志异常，出现有狂躁。章楠《伤寒论本旨》对于此条提出“ 太阳统领营卫，卫属气，营属血，膀胱为太阳之腑，邪热有营入膀胱，结于血脉，血脉心所主，故人如狂野。 ” 若“ 血自下，下者愈”《伤寒论读本》中提出“ 其机理，与衄血泄热一致，只不过衄血是损伤阳络，有上部出血，下血是损伤阴络，由下部出血。自行下血而解，揭示了本证的治疗，当以祛除瘀血为要。 ”如若外不解，而只是治疗热结血瘀，则根不除叶虽去又发。故卫气郁闭不除，即使暂热泄，亦会再次形成热郁扰血，又成蓄血。 “ 少腹急结者” 此为热结之重，所以用桃核承气汤攻之。
桃核承气汤的方药配伍最能显示出热扰血分轻症治疗法则，可以借用后世《外感温热篇》中“ 入营犹可透热转气”概括。此方调胃承气汤来通下泄血分中热，用桃仁来活血化瘀且具有润血之功，桂枝“ 则凸显‘透热转气’之原则”（ 《伤寒论读本》 ） ，一则可以入脉而通血脉，与调胃承气汤的苦寒相对，有清热而不冰伏，通血脉而不助热，一则辛散则可以引血分之热透转与外，随调胃承气汤从下而走。桃仁破血润燥，苦平微甘。此方展现出治疗血分证热扰最为基本的治方原则为清热、活血、透热相互为用。
在《伤寒论》中蓄血证主要给出两个基础方，其一就是上文所说之桃核承气汤证，另一则为下文将要论述之抵挡汤证。而归属的病种则不一样，桃核承气汤
以其热扰营气而出现热结，此时主要是热扰营气而结，此时只要透营气之热，散
营气之结，则蓄血自消，故归属于营气病；抵挡汤证则主要是瘀血引起蓄血证，
瘀血主要是涉及阴血，而以阴血病而使营气不通，其主要病机在于瘀血，故归属
于阴血病。
④便血
114条：太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。
此条为太阳病用火熏之法解卫气郁闭， 但是由于卫气郁闭过重， 没有宣散开，
引起在内郁闭之阳气被鼓动而助热，从而波及血分，出现躁动不安的神志异常和
清血，清血即所谓的便血。 《伤寒论条辨》中提出“ 汗为血之液，血得热则行，
火性大热，既不得汗，则血必横溢，阴盛也，所以下圊也。 ”同时程应旄在《伤
寒论后条辨》中指出“ 太阳病，以火熏之取汗矣，竟不能得汗，液之素少可知。 ”
则此条有两方面的条件，一则卫气郁闭过重，一则阴津素虚。治不得法，引起阳气妄动波及血分而便血。
⑤ 唾血
115条：脉浮热甚，反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥唾血。
吴谦《医宗金鉴》云“ 脉浮热甚，实热在表也，无灸之之理，而反灸之，此为实实。谓其误以实为虚也。故热因火动，其热炎炎，致咽燥而吐血必矣。 ”而且指出此条和114条的区别主要是“ 盖上条火伤阴分，迫血下行，故令圊血；此条火伤阳分，迫血上行，故吐血”都是因为治不得法，而使热波及血分，血热妄行。而出现便血和唾血之病位不同，当从体质因素着手，邪之所凑，其气必虚。
⑥ 热入血室
143条： 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。
144条： 妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入 血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
145条：妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。
此三条主要阐述了妇人经水适来或者经水适断之时, 感受邪气而使卫气郁闭。由于经水属血，经水下则血分不足，不能涵养阳气，则阳动化热，热邪扰心则出现谵语，暮则谵语是瘀滞之轻症。暮则阳气内入，入则合阴，由于经水下则阴不足，阳气内入又助在内之阳气，所以出现了热邪较盛，扰血而动神，出现神志异常，重则白天也谵语。
如143条柯琴在《伤寒论注》指出“ 病从外来，先解其外可知，至七八日，热除身凉脉迟为愈，乃反见胸胁苦满而非结胸，反发谵语而非胃实，何也？脉迟故也。迟为在脏，必其经水适来时，风寒外来，内热乘肝，月事未尽之余，其血必结，当刺其募以泻其结热，满自消而谵语自止。 ”此则谵语由于血热结与胸胁而扰及心神，非结胸非胃实，故刺期门泻肝之郁热以解其有余。
144条由于血虚而邪气内入，出现寒热往来，发作有时如疟状，此为热邪波血分而正气尚能抗邪，所以用小柴胡汤，一则用柴胡配合黄芩，柴胡透热转气，黄芩清热，一则用人参甘草补气血，气血足则热自敛，生姜大枣调和后天脾胃助正气恢复。此方有宣，有清，有补为治疗血分证之营气病变提供一非常恰当的例子。
145条为经水刚来，郁热入里干扰血分，出现暮则谵语的热入血室轻症，
王丙在《伤寒论注》中解释自愈之因为“ 此言热入血室之不治自愈者也。伤寒发
热，荣为寒郁也，经水适来，则荣中之热已有出路，盖冲为十二经脉之海，此脉
已通，不需汗出矣。 ”血分有热而适逢经水之来，邪有出路，热扰血分而热得
以泻，故能自愈。