打开APP
userphoto
未登录

开通VIP,畅享免费电子书等14项超值服

开通VIP
时振声治慢性肾病用地黄汤的经验

时振 声教 授从事肾病研究多年 ,学贯中西,造诣深厚,颇有建树。常用六味地黄汤加味变化治疗 慢 性 肾 病,看似平淡,实则精妙。
一、病机分析和方解
慢性肾脏疾病以慢性原发性肾小球肾炎为其典型代 表,病 情 复 杂 ,病 程绵长,治疗困难。 预后 很不乐观。经过近 几十年 的探讨 ,其病机逐渐 明了,认识 趋于统一 。多 数 学 者 认
为 ,慢 性肾炎的病机为本虚标实 。本虚乃肺脾肾三脏之虚 ,而 以肾虚为 本中之本,气血 阴阳之不足 ,而 以阴虚为多见 。标实 则有外感、水湿 、湿热 、痰浊 、血 瘀之 类 ,多为 因虚 致实。而 慢性 肾炎 的主 要表现如 水肿、 蛋 白尿,高血压、血尿等,都与肾虚这一基本病机宥着密切的关系 。肾虚失却主水的功能 则水湿潴留而见水肿;肾虚封藏失职,或清浊不分则精微下泄而可 见蛋 白尿;若肾阴不足,水不涵 木 ,肝 阳上亢,或肾阳虚衰,水湿泛滥,均可 致 高 血压;或肾虚 火旺,灼伤脉络,血溢脉外,则可
出现血尿;若肾虚不能分 清泌浊,湿 浊尿毒内蕴,则可 出现肾功能 不 全的表 现。
六味地黄 汤 出 自宋 · 钱 乙《小儿药证直诀 》,由肾气丸减桂附而成 ,是滋阴补肾的祖方 。配伍 独具 匠心。综观本方 ,以补 为主 ,重在补肾养 阴,兼顾 肝 脾 ,补 中 有 泻,寓泻于补 ,通补 开合,相辅相 成,诚如 《医 方论 评》谓: “ 有熟地之腻补肾水,又 有泽泻之宣泄以济之;有萸肉之温涩肝经,即有丹皮之清泻肝火 以佐之; 有 山药之收摄脾经 ,即有茯苓之淡渗脾湿 以和之 。药有六 味,而有 开有合 ,三 阴并治 ,间补方之正鹄也‘’。 慢性肾病的病机 己如上述 ,多虚实挟杂 ,既有肾 阴亏乏 又有湿热余邪未尽 ,另脾肾久虚 ,运 化无权 ,主水失
职,肝肾阴虚则相火易动,故水湿 内停及相火妄动常为本病 的重要机转。该方 以滋 养肾阴为主, 兼顾渗湿泻火,与病情甚洽,因而在慢性肾病中有广泛 的适应证 。
二、加减变化规律
慢性肾病虽然其表现复杂 ,病 程 缠 绵 难已,但无论是活动期、缓解期、恢复期,不管是水肿 、蛋 白尿 、血尿、 高血 压 、肾 功 能 不全 ,抑或是西药治疗 的副作用 ,只 要辨证有肾阴亏虚 的表现者 ,均可选 用本方 以化裁 。肾阴亏虚的临床 表现如腰 膝酸软 , 足跟作痛 , 头 目眩晕,耳 鸣如蝉 ,五 心烦热 ,口燥咽 干,舌红 ,
脉 细等。根据时老的经验 ,方 中熟地 以生地 易之更为妥切 ,因为阴虚易生 内热 ,生地性寒 ,滋 肾兼有 清热之功 ,且其滋腻 碍 胃之弊亦逊 于
熟 地,用 量一般为15克 。若肝肾 阴虚 ,肝 阳上亢而 见头晕 ,胀痛 ,耳 鸣如 轰,高血 压者 ,可加石菖蒲、 磁石、五味子, 即耳聋左磁丸 意;
若耳鸣如蝉,加野菊花; 若视物模糊或 目涩干痛,加枸杞子 菊花,即杞菊地黄丸;若伴有肾不 纳气,动则气喘之症,加五味子,即七味都气丸;若 以舌燥咽干为主症,加麦冬、五味
子、 忍冬藤 ,即麦味地黄丸加忍冬藤; 若兼有湿热 ,或虚火上 炎之症,加知母,黄柏而成知柏地黄汤;若肝肾阴虚而兼水肿,加车前子,牛膝 ,即济 生肾气丸;若同 时出现神疲懒言,自汗易感 冒等气虚之症时,则成 气 阴两 虚之候 ,宜加党参、黄芪 ,一变而为益气养阴的参芪地黄汤 ;若 贫血 、心悸、面色苍 白等血虚 ,则加当归 ,白芍之 类而 为归芍地黄汤;若又见畏寒肢冷,尿少身肿 ,或夜尿频多、尿后余沥等肾虚 症 ,则加 桂附而成阴 阳双 补的肾气丸。 此外,如病久 不愈,面色黧黑 ,舌暗 ,脉涩而
兼有瘀血,可加丹参、益母草、泽兰之类;血尿明显可用知柏地黄 汤 加 大 小蓟、鲜茅根之类 ;疮 疡,疖肿、痤 疮等感热毒 明显时 ,合五味消毒饮。
三 、运用举倒
( 一) 水肿 水肿是慢性肾炎的主症 ,时老根据不 同病机及临床表现 ,将其治法归 纳为宣肺利 水、健脾 利 水、温肾利水、行气利水、清热利水、活血利水、养阴利水等法。其中温肾利水和养阴利水可宗六味地黄汤变化 ,前者可用肾气丸、济生肾气丸 ,后者可用六味地黄丸加渗利之剂。
侧一:谢 × × , 男 , 47岁 , 病历 号l 18961,因水肿 9 个月而入院 入 院后双下肢及腰背部呈可 凹性水肿。化验 检查 :白蛋 白1. 6克 %, 球蛋 白2. O 克 %,总 胆 固 醇 320毫克% ,尿素氪17. 3毫克 %,酚 红 排泄率 2 小 时73% 。尿常规 :蛋 白 ( ++++ ) ,红细胞 ( 1 ~ 3 ) , 白细
胞 (1 ~ 2 ) ,24小时尿蛋 白定量7. 15克。诊断为慢性肾炎肾病型。 中医辨证为脾虚水肿以防己黄芪汤合五苓 散加减治疗 ,一度水肿 消退。后 因外感 过后舌 质 由淡转 红,由润转干 ,
脉沉细 ,此 时尿量反而减少至600毫升 左右 , 尿黄有热感,水肿反复,两下肢及腰背水肿又较明显 ,方改用知柏地黄汤 加 车 前 子、牛 膝治疗, 二 天后尿量 又增 至1, 300~ 1, 600毫 升, 一周后水肿基本消失
(二) 蛋 白尿 蛋 白尿消失与否 是慢 性肾炎的主要疗效指标 ,也是慢性肾炎治疗中颇感棘手的问题,时老师根据全 国治疗慢性肾炎蛋白尿的经验和 自已的长期实践 ,总 结 为 健 脾益
气、温补脾肾,气血双补、滋养肾阴、补脾 固肾、明 陌双补,活血北 瘀、清热利湿、气阴两补 、消 化蛋 白等法。其 中 滋 养 肾 阴、阴阳双补 、气 阴双补均可 以六味地黄汤为基础化裁 ,如桂 附地黄汤、参芪地黄 汤等可随证选用。
苗 × × ,男 ,23岁 , 住 院号 30816。
因面部及下肢浮肿 8 月余 ,诊为慢性 肾炎肾病型,在外院经中医治疗水肿消失。入院检套:血压120/ 80毫米汞柱 ,尿 中蛋 白 ( +++) , 白细
胞 ( 0 ~ 1 ) ,透 明管型 ( 0 ~ 1 ) ,红细胞( 0 ~ 3 ) ,血浆 白蛋 白1. 8克% ,球 蛋 白2. 7克 %,胆 固醇3. 4毫克 %,酚 红排泄28% ( 2小
时 ) 。证 见头痛腰 疲,舌 稍红、苔薄 白,脉 弦细数。认为属水肿消退后有肾阴不足 现象 ,乃用六味地 黄 汤 加 麦冬 、知母 、大腹皮治疗10天,后因面部疖肿改用清热解毒,凉血消肿之
剂一月 ,疖肿平复,仍以六 味地黄汤 、杞菊地黄汤、知柏地黄汤加 减,治疗 4 且余 ,尿 蛋 白减至 ( + ) ,后 因睡眠不好 ,以六味地黄汤合天王补心丹内服 3 个月 ,结果 蛋 白微 量,酚红排泄率 ( 2 小时 ) ,血 浆 白蛋 8 4,2克 %,球蛋 白1. 8克% 而 出院。
( 三 ) 血尿 慢 性肾炎有时可见血尿 ,常 反复不愈,每于疲劳或感 染 后 加 重,并伴 蛋 白尿。其主要病机有三:一 是阴虚 火旺,三 是脾肾亏虚,三是血热 瘀结 。若 证见 肉眼血尿 、尿血鲜红,伴见腰疲耳 鸡,口 千 盗 汗,夜寐不佳,舌红脉 细数者,当辨 为阴虚火 旺,可以知柏 地黄汤加 凉血 清利之品 。
曾治一女性患者,27岁,得慢
性肾炎2 年多。此次因感冒而触发。尿常规:蛋 白 ( + +) , 红细胞 ( ++ ) , 白细胞 ( 0 ~ 4 ) ,24小时尿 蛋 白定量 2. 6 克 %,红细胞位 相以变形
红细胞为 主,IgG 、I gA 、IgM和C 均在正常范围, 肾穿刺活检:光髓见 肾小球微小病变,免疫荧光见肾小 球系膜 区广 泛 的 IgA和 C沉积,诊断 为 IgA 肾病 。 证见咽 干不适 ,咽 红,
腰 痛腿软,五心烦热,尿短黄, 舌红, 脉弦细,辨证属 阴虚火 旺 , 以知柏地黄汤加大蓟、 小蓟 、鲜 茅根、藕节 、仙 鹤草20余剂, 证状好转 复查尿常 规,蛋 白 ( 土 ) ,红细 胞( 0 ~ 2 ) ,后瞩其 六味地黄汤调理。
( 四)高血 压 慢性 肾炎的 肾性高血压 ,其病机有肝肾阴虚、气阴两虚 、脾肾阳虚、水湿泛溢、挟湿热 、瘀血等 ,各不相同 ,但都 以地黄汤加减取效。如肝肾阴虚者 选 用 六味,知
柏 ,气阴两虚者用参芪地黄汤,脾肾阳虚 者用肾气丸等。
例四: × x × ,男,56岁,高血压肾功能不 全,血 压常 在210/ 130毫米汞柱上下 , 曾中风一次,头晕,神志痴呆 ,语言不 利。血 尿素氮9O毫克 ,尿蛋 白 ( ++) ,叠 服多种降 压药 无效,经辨证用参芪地黄汤加味治疗,精神显著好转,不但血压随之下降,尿素 氮 也 显 著下降。
( 五) 肾功 能不全 慢性 肾功能不全 的病机错综复杂,常呈现虚实互见,五脏 并 挤 之 局面 。然而 ,细究之 ,仍 以肾脏之虚衰为其根本之所在,没有肾脏之虚损,就不会出现慢性肾功能 不全 。时老师 曾经观察统计了83例慢性肾功能 不全 的辨证分型 ,脾 肾阳虚者11例,肝肾阴虚 者 6 例 ,气阴两虚 者31例 ,阴 阳两虚 者 5
倒。上述结果 表明,所有慢 性 肾功能 不全都有肾虚 的存在 ,因此, 以补 肾为主的地黄汤及其加减方在慢性 肾功能不全的治疗中应用也很广泛 。
芏 × × ,女 ,42岁 , 病历号16367。
既往有 慢性 肾盂 肾炎史 ,近 4个月腰 痛乏力恶 心呕吐,化验 检查血尿 素氨8g毫克% ,二氧化碳结台力22体积 %,诊断为慢性肾盂肾炎合并慢 性肾功能衰竭 。 入院后有腰 痛腰 疲 , 气短 乏力,纳差恶心,口苦咽干,渴喜饮水,但身有畏寒,小便清长,大便尚可,舌质略暗,脉沉细 。中医辨证为 阴阳两虚 ,予桂 附麦味参 芪地
黄汤治疗32天,尿素氮降至35毫克%。 。
( 六 )激素 的副作用 慢性 肾炎用 肾上 腺皮质激素治疗,可使部分患者获得不同程度的缓解 ,因此 , 激素成为治疗慢 性 肾炎 的一线药 。 但是其副作用也相当广泛和严重,时老根据多年的临床经验,将其分为三型:在服用大量激
素时 ,多表现为阴虚型 ( 包括 阴虚 阳亢和阴虚热毒 ) ,可用 知柏 地黄汤加甘 草,重用生地 ,激素撤减至维持量或停药后,多变为阳虚型,可用桂附八味丸加仙茅 仙灵脾 千姜等温肾药 。在激素逐渐撤减的过程中,常由阴虚向阳
虚 转化而呈 阴阳两虚 ,此时 可根 据其阴阳虚 损的程度而用济生肾气丸,桂附麦味地黄丸,或桂 附参芪地黄汤治 疗。
1982年收治 一肾病综 合 征 男 性患
儿,1O岁。 自1974年发病,先后用过强的松、环磷酰胺 、中药治疗 ,临床症状缓解,于1982年 8 月将 激素全部撤除,病 情反复,又出现高度浮肿等典型的 肾病综合征 表现。 5 月底入院
治疗时,一派阳虚水肿征象,予真武汤合五苓散温阳利水 效不 显,至 8 月 中旬重新用激素 中西医结合治 疗,强的松每 天5O 毫 克, 6 周后病情逐渐 减轻,这时 由阳虚渐 转变为阴 阳两虚 ,
中药改为桂附八味丸或桂附麦味地黄汤,临床症状明显 改善 ,持 续用两方交替治疗 2 月 余,临床症状消失。化验 :尿 蛋 白由 ( ++++ ) 转为
阴性,白蛋 白由1. 3克 %升至3. 7克 %,球蛋 白由1. 6克 %降至1. 3克 %, 胆 固醇 由514. 3毫克 %降至160毫克% 。
( 七) 血透并 发症 由于血液 透析 的应用 ,使 慢性肾衰 终末 期的患者得 以延长寿命 ,改善症 状,赢得治疗 时间。但 在血透过程 中却 出现一些并 发症 ,如心包炎、心脏病和 中风 ,失衡
综台征、贫血 、瘙痒 、高凝状态等,时老师也常将 地黄汤灵 活地用于血透并发症。比如 有的病人 平时血压 高, 常在180/ 100毫米汞柱 以上 ,出现头 晕,视 物 不 清, 眼底 出
血 ,口鼻干燥渗血 ,皮肤 瘀斑 ,舌苔薄 白,脉弦细或弦 硬。中医辩证为气 阴两虚, 以肝 肾阴虚为 主,治之 可用 归芍 地黄汤加味。处方:当归、丹 皮 各 10 克 , 白芍2O克,淮山药、山
萸肉、泽泻 ,槐花各12克,茯苓 、藕节各15克,生 地、 白茅根各30克 ,长期 内服可预防血透 中中风 。
又如,透析 中贫血 的病人,常 出现 心悸 气短,呼吸困难 ,全身疲 惫,步履艰难 ,面色晦暗,口唇苍 白,舌淡胖、苔薄自,脉细数或弦细 。中医辨证为 脾肾气虚 ,精血不足,治之可
用 参芪归芍 地黄 汤。处方 :红参末 2 克 ( 日服2 次 ) ,生地、淮山药 赤芍、白芍,茯苓各15克,熟地 泽泻 、丹 皮 各 1O -克,生黄芪20克,山萸肉.当归各l 6克,水煎,日服二次。
可 改善贫血 和机体 的健康状态 ,使长期血透得以顺利进行 。收起
本站仅提供存储服务,所有内容均由用户发布,如发现有害或侵权内容,请点击举报
打开APP,阅读全文并永久保存 查看更多类似文章
猜你喜欢
类似文章
“地黄汤类方”对慢性肾病的临床治疗经验
戴恩来教授应用参芪地黄汤治疗尿路感染、肾病综合征、慢性肾小球肾炎等肾脏内科
肾病 | 治肾法在肾病中的运用
周富明教授运用参芪地黄汤治疗慢性肾炎蛋白尿经验介绍
养肾补肾正当时 肖相如
中医知柏地黄汤治疗慢性肾病合并尿路感染「仅供参考」
更多类似文章 >>
生活服务
分享 收藏 导长图 关注 下载文章
绑定账号成功
后续可登录账号畅享VIP特权!
如果VIP功能使用有故障,
可点击这里联系客服!

联系客服