刘志龙剖析三个承气汤

一、调胃承气汤
【组成】大黄四两，去皮，清酒洗 甘草二两，炙 芒硝半升

【功用】泄热和胃，缓下热结。

【主治】阳明热结缓证。症见发热汗出、心烦、谵语，胃中烦热，脘痛拒按，大便干燥，脉沉有力者。

【方解】大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒以泻下除热，软坚润燥；炙甘草调和大黄、芒硝攻下泄热之方，使之和缓，并延缓在胃肠中作用时间。本方与大、小承气汤相比，泻下导滞之力弱。由于能调和肠胃，承顺胃气，驱除肠胃积热，使胃气得和，气机相接，从而诸证蠲除，故名调胃承气汤
【方证要点】
1、阳明热结缓证：以心烦、或谵语、发热、中脘下有压痛点为辨证要点。主要症状为大便秘结，不恶寒而发热，谵语，汗出，心烦，或谵语，或少腹胀满，苔黄而干，脉滑数。
2、常用于身热、痈疽疔毒、口臭、反胃膈噎、胸腹痛、肠梗阻、胃热发斑、胃热齿痛、胃热消渴、多食善饥、热发疮疡、发斑吐衄、口齿咽喉肿痛、月经不调、失眠等属于积热在肠，胃气不和，或积热与宿食结于大肠者。
【原文】
1、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。（29）
2、发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）
3、太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（94）
4、伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）
5、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。（123）
6、阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）
7、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）
8、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
二、小承气汤
【组成】大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙

【功用】攻积泻热，下气消痞。

【主治】伤寒阳明腑实证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹胀满，里急后重者。

【方解】方中大黄泻热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，诸药合用，可以轻下热结，除满消痞。

【方证要点】
1、阳明热结轻证：以阳明病，胃中燥、大便硬而无潮热为辨证要点。主要症状为潮热，汗出，胸腹胀满而痛，烦躁谵语，便秘或下利，尿黄面赤，舌苔黄厚而干，脉滑而疾或沉而有力。
2、常用于两手颞空、食停中焦、热结旁流、伤寒哕逆、急性胃肠炎、便秘、腹胀、脱肛、流行性乙型脑炎、脱肛、哮喘、头痛、眩晕、不全性截瘫等属于肠中宿食积滞与热邪相搏，不得排出，气机痞塞，但大便燥坚未甚者。

【原文】
1、阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）
2、阳明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞭而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209）
3、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞭则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）
4、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。（2145、太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。（250）
5、得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。（251）
6、下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374）
7、下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。（《金匮要咯》第十七篇）
三、大承气汤

【组成】大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合

【功用】峻下热积，消痞除满。

【主治】（1）阳明腑实证；（2）热结旁流；（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。

【方解】伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。

【方证要点】
1、阳明热结重证：以痞，满、燥、实、坚为辨证要点。主要症状为潮热，谵语，手足戢然汗出，或下利清水，其气秽臭，脐腹四周按之坚硬有块，脉沉实或沉迟，迟滑，数滑。
2、常用于肺炎、肠伤寒、流感、麻疹、脑炎、高血压病、破伤风、小儿痉挛、脚气冲心、精神病、狂症、食物中毒、眼科疾患、喘息、习惯性便秘、呃逆、尿闭、痔疾、闭经、产褥热、头痛、牙痛、偏头痛、肩酸痛、腰脚麻痹症、肠梗阻、急性胰腺炎、阑尾炎、急性痢疾等属于宿食积滞与热邪搏结肠中，热伤津液，气机痞塞，大便燥结者。

【原文】
1、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足澉然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之......。（208）
2、阳明病，潮热，大便微鞭者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。（209）
3、伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日。上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（215）
4、阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞭耳，宜大承气汤下之。（215）
外感热病的发生发展传变，一般由表及里，由上到下，由轻变重。这个规律在《伤寒论》中已有比较清晰的归纳总结。后来，吴鞠通氏升华为“三焦辩证”。

在《伤寒论》中的阳明热证包括了热在上焦，热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误治或失治之后发展而成的。

热扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，治疗用栀子豉汤清宣郁热。这时候，热势并不太盛，且部分兼有表热。用药以轻宣发散为主。

热邪进一步深入，胃热弥漫，发展到“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。”（表里俱热）。阳明胃热热势已甚，但仍在气分，并未与有形之邪结合，此时宜重用大寒石膏清之。

再进一步，便是三个承气汤证了。

由白虎转为承气，证侯特点已有显著变化。

这种变化不仅在热势的表现上，更主要是在病邪的转移上，无形气分之热逐歩传变，由大热烦热而蒸蒸发热，进而至日哺潮热，这是一变。由热扰心神所致的心烦詹语到神昏循衣摸床之类，这是第二类变化。第三类变化即阳明腑证的变化，这是最根本之变。

第三种变化乃无形邪热与有形之邪结合，腑实之证由轻到重。热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，于是形成了阳明腑实证。腹部的表现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，不大便等。

调胃承气汤证热邪旺盛，无形邪热与有形之物初结，热入不深，因此表现为热盛为主（蒸蒸发热），腑实不显，腹满的程度最轻，“腹微满、腹胀满”。

至小承气汤，热邪已基本进入食物糟粕之中，热势表现已不再是蒸蒸热盛，而腑实之证已显，“腹大满不通”，显然它的腹满的程度要比调胃承气汤适应证的腹满的程度重得多了。不过，是以腑气不通为重，燥结并不严重。

大承气汤的热，已完全与食物糟粕结合，外在热势已很弱，不过内在热毒并不减，因此其神志损伤的程度已显著加重（神昏，独语如见鬼状，循衣摸床）。腑实方面，它不仅有气滞的问题，燥实也很明显，“腹胀，腹满”，“绕脐痛、腹满痛”。它有了腹痛，更有“腹满不减，减不足言”，这样明显的实证表现，肚子胀，二十四小时持续存在。

构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证两组症状都存在。

三个承气汤的病位，可能是调胃承气在胃十二指肠，小承气在小肠，大承气在大肠；而热邪与食物糟粕渐次结合，递进发展，由弥散周身，充斥内外，到完全和糟粕相结，内收、内敛、内聚，这个发展变化过程是很清晰的。