加味附子汤运用

附子，性温，具上温心阳、中运脾阳、下扶肾阳、外固卫阳、内解寒凝等多种作用，是临床常用药物之一。附子汤出自《伤寒论》，由炮附子、芍药、茯苓、白术、人参5味药物组成。为温阳散寒、健脾祛湿之剂。主治少阴寒湿证及少阴阳虚畏寒证。临床治疗多种疾病，只要辨证属阳虚寒盛者，均可获效。
1、胸痹心痛
楚某，男，65岁，2005年9月30日初诊。半年
前突发心前区压榨性疼痛，某医院诊为急性心肌梗死，近半年内反复发作。刻见：胸闷，动则气喘、汗出，下肢浮肿，纳差，两颧发赤，口唇紫绀，呼吸急促，畏寒，怕风，脉大而数，舌淡苔白腻，舌下脉络怒张。诊为心肾阳衰、心脉痹阻。治以温补心肾、活血通脉，
方用附子汤加瓜蒌薤自桂枝汤。处方：附片、白术、茯苓、桂枝、炙甘草、枳实、川芎、五味子各10g，红参、赤芍、瓜蒌、薤白、法半夏各15g，丹参20g，生姜5片，白酒少许煎服，3剂。10月4日复诊：诸症明显改善，仍觉口干不欲饮，背部恶寒，有紧缩感。
续前方加麦冬20g，麻黄、细辛各6g，桃仁12g，红花10g。继服3剂，12日复诊：神情愉悦，背部畏寒，紧缩感消失。药已中的，效不更方。上方迭进30余剂，诸症若失。随访1年余，未见复发。
本案属中医“ 胸痹” 范畴，以肾阳虚衰、心脉痹阻为发病机理 。附片、白术、茯苓、
红参温阳化湿；瓜蒌、薤白、法半夏、桂枝、枳实理气化痰、温通心络；赤芍、川芎、丹参活血化瘀通心脉；五味子收敛欲脱之阳气；麦冬养阴；桃仁、红花活血化瘀通络；麻黄、细辛散寒除湿。
2、水肿( 慢性肾功能不全)
薛某，女，46岁。患慢性肾炎10余年，常因劳
累间断出现周身浮肿。1月前劳累复感风寒，出现二便不通，周身浮肿，于2006年3月10日住院。症见颜面周身高度浮肿，皮肤光亮
潮湿，面色白，精神萎靡，饮食不进伴恶心欲吐，端坐气喘不能平卧，尿量逐日减少，近2日24h尿量<150m l ，10余日无大便，舌淡胖少苔，脉沉细微。查体；双肺可闻湿性哕音，心音低，律齐，心率130次／
m i n，腹部膨隆，肝脾不能触及，双肾区轻度叩击痛，四肢浮肿，指凹征(卅+)。实验室检查，血常规：lib
6．0g，W BC4．2x109／L，尿常规：
蛋白( ++) ，血BU N350m m ol ／L，Cr820l anol ／L，钾510m m ol ／L，钠132
m m ol ／L，氯97m m ol ／L。证属脾。肾阳虚，水湿泛滥，在西药强心利尿基础上，予中药附子汤加味，药用：熟附子、党参各30g，白术15 g，白芍20g，熟大黄、生姜各10g。水煎频服，每日l 剂，1剂后患者尿便次数增加，大便水样，24h出量约500Inl ，2剂后尿
便量显著增加，24h出量约3000
ml ，停用利尿剂，第3日出量约4500ml，病人憋喘症状缓解，周身水肿渐消，有饥饿感，暂停中药观察。以后每日便多尿少，24h出量约3000~ 4000m l ，持续约10天，饮食
增加，大便渐成形，次数减少，形体脸庞方露弥端。查血BU N160m m ol ，L，Cr578pm ol ／L，病情好转，继以温阳利水法调治。
3、脉沉，手足寒
以本方加减治疗外周血管疾病( 如血栓闭塞性脉
管炎、动脉栓塞、雷诺病) 、冻疮，症见手足寒和脉沉者。治疗栓塞性病变加水蛭、桃仁、红花等；治疗雷诺病加水蛭、蜈蚣、全蝎等；年老体弱者加当归、黄芪；肢寒甚者加细辛、桂枝。
刘某某，男，78岁，2006年3月11日初
诊。素有气喘、咳嗽、心悸。1个月前突觉双下肢发凉、麻木、疼痛，入夜加剧，剧痛难眠。3天后，双足变为紫黑色，服用活血化瘀中药，静滴复方丹参液等，症状仍不能控制，病情急剧恶化，左足大趾溃破，流清稀脓液，剧痛难忍，求治于我科。刻诊：面色青黑，表情痛苦，心悸气喘，下肢疼痛难忍，入夜
加重，局部触之冰凉，色呈暗黑，双足背、胫后动脉搏动消失，股动脉搏动减弱，左足大趾伤口腐烂，流清稀脓液，舌淡白而润，脉沉迟无力。诊断为脱疽。证属寒凝气滞，络脉不通。治宜温阳益气，活血通络。药用：炮附子、党参、茯苓、黄芪各30g，白芍、桂
枝各15g，白术18g，细辛10g。每日1剂，水煎服，服药3剂，疼痛减轻，夜间能入睡3～5个小时。上方加当归30g。再服20剂后，伤口缩小，双足黑色渐退。继服32剂，伤口愈合，静止痛消失，胫后动脉搏动已能触及。
4、腹痛
仲景在《金匮要略》中有云：“ 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇， 当以附子汤温其脏。” 仲景在妊娠六、七月时用附子是因为胎已成，此时用附子则无堕胎之弊，何况胞宫虚寒，阳气失于温煦，有是证则用是药，有故无殒也。
但辨证须从严掌握，主要有腹痛、发冷、入夜痛甚喜温喜揉按，小便清长，恶寒，身倦怠，腹胀、脉弦，舌质淡，苔白多津等症，方可以本方加减施治。
本方能治妊娠腹痛，不只限于少腹或腹中痛，上腹部疼痛，证属阳虚寒盛者，多能收效。若西医诊为胃痉挛疼痛者加干姜、肉豆蔻，下利者重用白芍；兼红白黏冻夹杂者酌加黄连、黄柏：泄泻滑脱不止者去芍药加赤石脂、余禹粮。
刘某某，女，26岁，2005年9月15日诊治。
患者身体健康，妊娠7月，自觉腹部冷痛，恶寒身重，夜晚加重，发低热。先服当归生姜羊肉汤等方剂，腹痛仍未见好转。证见：面色青略黄，少腹冷痛，恶寒身倦怠，入夜更甚，腹胀脉弦，兼有低热，大便清稀如水，舌质淡，苔白滑。此属阳气虚寒，阴寒内盛而致。治宜温脏回阳，益气健脾。处方：炮附子30g，白术25g，白芍15g，党参20g，茯苓30g，黄芪30g，赤石脂25g，余禹粮25g。服
药3剂诸症大减，再服3剂痊愈，足月顺产一女婴，身体健康。收起