痹证是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，致使经络痹阻，气血运行不畅，引起以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、酸楚、麻术、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证，本病具有渐进性发展或反复发作的特点，治疗颇为棘手。刘渡舟是北京中医药大学终身教授、博士生导师，当代著名的中医学家、中医教育家。刘老行医、执教半个多世纪，力倡仲景之学，上溯岐黄之道，下逮诸家之说，博采众长，学验宏富，形成了鲜明的学术思想和医疗风格。刘老精于伤寒学说，对经方运用有独到认识，尤其精于风湿免疫类疾病的临床治疗，
积累了宝贵的临床经验和诊治特色。本文拟对刘老治疗痹症的九法进行系统总结，以期有资于临床。
1、清热利湿法
素体阳盛热多，卒然感受风寒湿三气，则从阳化而为湿热；或素体阳气有余，感受外邪后易从热化；或因风寒湿三邪日久不去，留于关节经络之间，郁而化热；或外感热邪，与素体之内湿相并，皆可导致湿热合邪为患。湿热相因，客于关节经络之间，湿聚热蒸，蕴郁不散，久而久之，经脉气血运行受阻，郁滞而成湿热痹证。刘老将此证分为湿热实证和湿热虚证，湿热实证又依据湿与热的多少分为湿重型和热重型，兹分述于下。
1．1化湿为主，佐以清热
湿热痹之湿重型，临床症见：四肢沉重困痛，麻木不仁，屈伸不利，关节肿大，色微红，或透亮，或见肌肉萎缩，面色垢滞，小便黄浊不利，大便黏滞不爽，舌红，苔黄厚腻，脉象沉涩。女性患者多见带下量多，色黄味大。治以化湿清热，兼以活血通络，方刚加味苍柏散。方中羌活、独活祛除 游散及内伏之风邪兼以胜湿，苍术、白术、炙甘草健脾缓中以治湿，木通、防己利小便以祛湿，知
母、黄柏清热，当归、白芍、生地养阴活血，木瓜、牛膝、槟榔通络止痛，全方以利湿为主，佐以清热，兼以活血通络而止痛，湿热去则痹证自愈。本型病机中有湿阻气滞的病变，主要表现为下肢沉重和发胀，故加味苍柏散中用槟榔理气祛湿，此为本方配伍精妙之处。
1．2清热为主，佐以利湿
湿热痹之热重型，临床症见：关节红肿疼痛，遇凉痛减，或见午后发热，烦闷不适，汗出，口渴喜饮，尿赤便结，舌红苔黄，脉数。若汗出、口渴、脉洪大而数，热气偏盛于外而湿邪较少者，治用《金匮要略》白虎加术汤；如果湿热偏重于里者，则用吴鞠通加减木防己汤。本方出自《温病条辨· 中焦篇》：“ 暑湿痹者，加减木防己汤主之。” 刘老认为：所谓“ 暑湿痹” 之“ 暑” ，与“ 热”同义，因而“ 暑湿痹” 即是“ 湿热痹” 。加减木防己汤是从张仲景《金匮要略》的木防己汤衍化而来，木防己汤由木防己、人参、桂枝和石膏组成。若去掉人参，加上杏仁、通草、滑石和薏苡仁，即成为加减木防己汤。方中木防己味苦而性寒，能利二便而去湿热，通九窍热闭而善解诸经热壅肿
痛，为全方之主药。以石膏、桂枝为辅，石膏大寒，生用其清热之力最雄，配伍防己则解经络中之郁热：桂枝辛温，最善通经络而利营卫，使气血流畅则痹气自开。薏苡仁淡渗利湿；杏仁宣肺气以行治节；滑石利窍而去湿热，三者同为佐药，以渗湿于热下，使湿邪不与热邪相合，则其势必弱而热易清除。通草为使药，通行经络，既去湿气，又利气血。全方共奏清利湿热，宣痹通络之功。所以吴鞠通称本方为“ 治痹之祖方” 。
刘老用此方时常加海桐皮、石见穿、丝瓜络、豨莶草、晚蚕砂等增强祛湿通络止痛的效果，同时，刘老强调在临床上运用本方治疗湿热痹证时，还必须注意以下几点：( 1) 方中石膏必须生用而且剂量要大，一般在30g以上。一则加强其清热之功，二则还能监制桂枝之温以防其助热。若不重用石膏，则不足以清除热邪。如果患者大便偏溏，只宜酌情减量而不能去之。( 2) 湿热相因为患，纠缠不清，难以速去，辨证治疗时应抓住主要矛盾，守法守方，而不宜频繁换方。( 3) 具体运用时，还应根据临床实际进行适当的变化。如热邪盛而见肢节红肿热痛，加银花、知母以增其清热之力；疼痛严重，加片姜黄、海桐皮活血通络；湿盛下注而见下肢肿胀沉重者，加苍术、黄柏、龙胆草、
木通等通利下焦之湿热；热伤营血而见皮下出血者，加紫草、丹皮、生地等凉血止血；痹阻日久而气血瘀滞者，加桃仁、红花、乳香、没药等活血行瘀。
1．3清热利湿，补益气血
湿热痹之湿热虚证，临床症见：关节疼痛，伴有麻木感，四肢沉重，肌肉萎软无力，疲乏短气，或见下肢浮肿，小便赤涩，舌质红，苔黄腻，脉弦细而滑。本有正气不足、气血虚弱，感邪之后，更伤脏腑气化，使气血益虚，故本型除湿热痹的典型症状外，亦兼见气血虚弱的表现，与湿重、热重两型的区别在于关节虽肿痛，但以麻木、困重为主，且关节肿痛轻而不红，口黏不渴，四肢肌肉萎缩明显，兼见乏力、便溏、泄利等。治用当归拈痛汤祛湿清热、补益气血、蠲痹止痛。方中以羌
活、茵陈为君药，取羌活祛风胜湿，止周身痹痛；茵陈清热利湿，通利关节。臣以猪苓、泽泻利水渗湿；黄芩、苦参清热燥湿，共助祛湿清热之力；防风、升麻、葛根解表疏风，升发脾胃清阳以化湿，以资疏风除湿之功。佐以白术、苍术健脾燥湿，使湿邪得以运化；人参、当归益气养血，扶正祛邪，且可使诸药燥利而不伤气血；知母清热润燥，兼能使辛散而不耗阴津。使以甘草，调和药性，补益脾胃。本方宣壅通滞，培补正气，消补两顾，用于体虚兼有湿热的痹证患者，效果颇佳。
2、温经散寒，除湿通络法
风寒湿邪致痹，虽是杂至而病，然常有所偏胜，寒湿痹阻证，即偏重于寒湿之邪为患。本证为人体营卫气血失调，寒湿邪气外侵所致，属于痹病初期或急性发作之邪实阶段。临床症见：肢体关节肌肉疼痛剧烈，甚至如刀割针扎，遇寒加剧，得热痛缓，痛处较为固定，日轻夜重，关节不可屈伸，痛处不红不热，常有冷感。舌苔白，脉弦紧。治宜温经散寒，除湿通络，刘老常用乌头桂枝汤。方中乌头驱寒止痛，同时用蜜煎降低其毒性，桂枝汤调和营卫以散表寒，诸药合用，共奏其功。如果寒胜阳微，演变成为阳虚寒湿证，证见形寒
肢冷，腰膝酸软，夜尿频多。大便溏薄，口不渴，面色淡白无华，舌苔白，脉沉弱者，刘老则转方用附子汤或真武汤治之。
3、祛风除湿，通络止痛法
素体虚弱，或饮食起居失于调摄，或冒风、淋雨、涉水，或汗出当风，风湿之邪直接入侵肌肤、经络或关节而致风湿痹证。诚如成无己所言：“ 风则伤卫，湿流关节，风湿相搏，两邪乱经，故骨节疼烦，掣痛，不得屈伸 风胜则卫气不固，汗出，短气，恶风不欲去衣，为风在表，湿胜则水气不行，小便不利或身微肿，为湿外搏也。” 临床症见：肢体关节肌肉疼痛、肿胀，疼痛尤以身体上部为重，随天气变化而作，恶风，不欲去衣被，汗出，头痛，发热，肌肤麻木不仁，或身体微肿，小便不利，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓或濡缓等。
治宜祛风除湿，通络止痛，刘老常用防风通气汤，亦作“ 羌活胜湿汤” 治之。方中羌活、防风、川芎、甘草祛风除湿，止头身疼痛；独活、蔓荆子、藁本祛周身风湿，诸药合用，主治头身重病效佳。如果症见身体疼痛，微肿，汗出恶风，属于风湿所伤而兼表气不同者，刘老用防己黄芪汤治疗。疗效亦佳。
4、清热解毒，凉血活络法
素体阳盛或阴虚有热，感受风、寒、湿邪留滞经络，郁于肌肤而化热，或感受热毒而导致热毒痹阻证。临床症见：关节赤肿掀热，疼痛剧烈，痛不可触，触之发热，得冷则舒，关节不得屈伸，或关节肿胀有波动感，或见皮下结节，其色红紫，或壮热烦渴。面赤咽痛，溲赤便秘，甚则神昏谵语，舌红苔黄，脉滑数等。治宜清热解毒，凉血活络，刘老常用五昧消毒饮、犀角散等。临证时常加用银花、地丁、蒲公英、丹皮、玄参等，并减去羌活、独活、防风、二术等辛散药。
热毒型的诊断以关节红肿热痛极甚，发热烦溻，舌质红绛，脉濡数为辨证要点，多见于体质壮实之人，对于老年人，苦寒清热之药宜慎用，以免伤及肠胃。热毒型若不及时治疗，势必热毒亢盛，耗伤血分阴津，从而形成瘀阻证。热痹的瘀阻期，其关节疼痛性质，由钝痛、困痛、麻木转为刺痛，关节变形，由红而透亮转为涩滞无华，肌肉萎缩现象明显加重，关节肿大变硬，其人赢瘦，面色黧黑甚或肌肤甲错，脉象由濡数转为涩滞，舌质暗红，此期乃因热致瘀，瘀热滞于血脉关节，故其治疗，单纯的清热利湿，已不能收效，治宜凉血活血，通络止痛法，刘老常用仙方活命饮。用药如桃仁、红花、乳香、没药、赤芍、丹皮、大黄、茜草等。此期治疗，虽有重在凉血活血，而不在破血，应以行血而化瘀，破瘀而不伤血为度，故苏木、三棱之类峻猛攻破之药宜慎用，同时以凉血药代替黄柏、黄芩、黄连等苦寒药，以免寒极凝血，酌加桂枝、升麻等宣壅通滞之品，以增活血行瘀之力。
5、搜剔经络，祛痰活血法
痹证以疼痛为特征，或程度剧烈，或持久顽固，皆为风寒湿热痰瘀之邪留伏关节所致。临床症见：关节疼痛加重，肌肤筋脉屈曲突起，皮肤见环型红斑，或痒疹久而不消等，刘老诊断邪气是否入络，一则据其病程，一则据其脉证。一般邪气入络者，病程较长，给予常规疗法效果不明显，脉象涩滞无力，症见周身关节疼痛加重，出现环形红斑等。
叶天士云：“ 久病入络” 、。络瘀则痛” ，关节长久肿痛，寒湿瘀血俱凝于经隧，刘老主张搜剔经隧之瘀以止痛，而搜剔经隧之瘀非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类奏其功。虫类能使浊去凝开，气通血和，经行络通，深伏之邪除，困滞之正复。药用：全蝎、土鳖虫、地龙、木瓜等，以搜剔经络，逐瘀止痛。同时刘老还喜用藤类通络药，盖藤类缠绕蔓延，轻盈灵动，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。因此，根据取类比象原则，藤类药物有理气活血，疏经通络，祛风止痛之功效，
善于通利关节而达四肢。药如：石见穿、桑枝、忍冬藤、丝瓜络、威灵仙、地肤子、蚕砂、路路通等。
6、疏肝理脾，调和气血法
肝胆禀东方风木之气，· 其性喜舒展条达而恶抑郁。若肝主疏泄失司，气血郁滞，则导致肢体疼痛。一般临床所见，本证尚有手足麻木、项背强痛。或伴有胸胁苦闷，心烦抑郁等。此外，肝为将军之官，体阴而用阳，其性喜舒展条达而恶抑郁，郁则求伸，故其气郁勃之时也必然伴发肝气攻冲，攻冲于肢体则作痛，攻冲于何处则何处出现疼痛。
肝胆禀东方风木之气，故其为痛也，必然具有游行走窜的特点，俗日“ 肝气窜” 者是也。其气
郁而热不甚者，刘老常用柴胡桂枝汤治之。《伤寒论》中本方证条文即有“ 肢：肖烦疼” 之论述，是由太阳、少阳两经气机郁滞所致。方用桂枝汤调和营卫，解肌辛散，内和脾胃；用小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，内和肝脾：柴胡桂枝汤于外感病则为太少表里双解之剂，于内伤杂病则是调和肝胆脾胃、气血营卫之良方，治疗本型甚为恰当。
7、寒温并用，表里同治法
素有内热之人，感受风寒湿邪气；或外邪入里化热，又复感于风寒湿等可致寒热错杂痹证，临床症见：关节肿胀变形，或关节局部扪之灼热，但自觉怕冷，遇寒加重；或关节扪之不热，但自觉发热：或关节冷痛喜温，但口干口苦，尿黄便秘，内热明显，症状表现多样，稍因外感寒湿或劳累即易复发。舌苔白或黄白相兼，舌质红，脉象弦数或弦缓。证属表里同病，寒热并存，故在治疗上就不能像一般寒痹或热痹那样单纯使用温热药或寒凉药，而是要寒温并用，表里同治，拟散外寒，清内热之法。
刘老常用《千金翼方》之“ 三黄汤” ．本方善治“ 中风手足拘挛，肢节疼痛，烦热心乱，恶寒，
不欲饮食” 等症。方用麻黄外散风寒；黄芩内清里热；细辛助麻黄发散风寒止痛为佳；独活祛风胜湿，善搜体内之伏邪，为身痛之要药；妙在黄芪一味，既能扶正走表益卫气，又能散寒祛湿而驱邪气，况麻、辛得黄芪，则发散有力：黄芩得黄芪，则清热而不伤中。一味黄芪能一统寒热。刘老常用本方治疗外寒内热之痹痛，或风寒而有化热之象，疗效颇佳。
8、益气养血法
素体气血不足，腠理空疏，或大病之后风寒湿热之邪乘虚入侵，流注于筋骨血脉，搏结于关结而成气血两虚之虚痹。症见：肌肉关：宵酸痂无力，时轻时重，活动后加剧，或筋惕肉嘲，肢体麻术， 或关节变形，或肌肉萎缩，面黄少华，心悸气短，乏力，易出汗，食少便溏，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。
治宜补益气血，活络祛邪，轻者，刘老用桂枝新加汤。方用桂枝汤调和营卫、生化气血，疏通表气，重用芍药和营养血，重用生姜宣通阳气，加人参益气和营。若气血虚弱较重者，刘老用八珍汤、十全大补汤等益气养血，补虚扶正。至于随症加减，根据刘老经验，项痛者加葛根；肩背痛者加片姜黄、羌活；腰背痛者加桑寄生、续断、杜仲；上肢痛者加桂枝、嫩桑枝；尻骶痛者加小茴香，黑白丑；下肢痛者加牛膝。诸痛而属于血瘀络阻者，可以酌加乳香、没药。
9、补益肝肾法
素体肝肾虚损，气血耗伤，筋骨失养，呈现正虚邪恋，虚实夹杂之证候，临床症见：关节肌肉疼痛，关节肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节怕凉或局部发热，舌红苔薄白，脉沉弱等。治宜补益肝肾，培补气血，祛风胜湿。刘老常用独活寄生汤扶正祛邪，攻补兼施。方中独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛，为君药。防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里祛寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛，均为臣药。佐以寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨；当归、芍
药、地黄、川芎养血活血；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气，均为佐药。甘草调和诸药。又为使药。诸药相伍，使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强健，痹痛得以缓解。若肾虚明显者，刘老常用六味地黄丸或《济生》青娥丸化裁治疗。
10、病案举例
张某某，女，48岁。1993年9月1日初诊。
患者双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久，下肢活动明显受限，每于经期前后则症状加重，并见
白带淋漓不断，小便黄短等症。舌红苔白腻，脉弦而数。
刘老凭脉辨证，此属湿热之邪下注而气血受伤所致。治宜清热利湿，补血健脾，选用《医宗金
鉴》之加味苍柏散，刘老处方如下：羌活8克、独活8克、苍术10克、白术12克、生地12克、知母10克、黄柏10克、白芍12克、当归12克、牛膝10克、炙甘草6克、木通10克、防己15克、木瓜10克、槟榔10克。服七剂后腿痛减轻，尿已不黄，腻苔去其大半，带下几愈。又疏原方10剂，膝关节痛止，诸症亦随之而愈。
【按语】本案为热痹之证。感受湿热之邪，或素体阳胜，感受寒湿之邪入里化热，均可形成本证。正如《素闷· 痹论》所说：“ 其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。” 热为阳邪，其性急迫，侵入人体经络关节之后，与气血搏结，使筋脉拘急，经络瘀阻而发生剧烈疼痛，痛处红肿灼热，且伴有口渴、溲黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿，另一方面需活血通经。加昧苍柏散方用二术、黄柏、木通、防已、槟榔以清热利湿；当归、牛膝、木瓜活血通经；生地、知母、白芍清热养阴；二活祛风胜湿，使邪从表散。本方清热而不碍湿，祛湿而不伤阴，服之使湿热去，经脉通，气血和，而痹证自除。刘老常用本方治疗湿热下注所致的腰、腿及下肢关节疼
痛，若湿热较重，可加龙胆草、茵陈以增强其清热利湿之力。
收起
