温胆汤及其类方治疗冠心病

温胆汤以形成痰浊的源头脾胃为切入关键，可
从源头上解决津液运行输布失常而形成痰饮所引
发的诸证，具有理气化痰、调和胆胃的作用。颇为历代医家所重视，特别宋· 陈言将原方变革之后，而致该方别开生面，扩大了临床应用范围。目前，温胆汤已广泛应用于临床各科，现将温胆汤治疗冠心病的研究情况总结如下。
一、历史沿革
1．温胆汤之源：据《中医方剂大辞典》记载，以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有13首，出自11部方书 。目前就温胆汤的方源大致有两种看法：其一，认为该方首载于唐· 孙思邈《备急千金要方· 卷十二· 胆虚寒门》，此为较传统的看法；其二，认为该方出自南北朝名医姚僧垣的《集验方》，理由是唐· 王焘《外台秘要· 卷十七· 病后不得眠方二首》有云：“ 《集验方》‘温胆汤，疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法’，出第五卷” 而《外台秘要》与《千金要方》两书所载之温胆汤组方相同、主治相似，故认为温胆汤应出自《集验方》。由“ 生姜四两、半夏二两洗、橘皮三两、竹茹三两、枳实二枚灸( 二枚：《千金方》卷十二第二作“ 二两” ) 、甘草一两灸” 组成。
2．温胆汤之流：自从温胆汤诞生以来，以其功效确凿，善治痰证、怪病，药味少而易于驾驭，且价格低廉，得到广泛流传与应用。其中载于《三因极一病症方论》的温胆汤分证立论，同用一方。本方药虽六味，已非直引《集验方》原方旧貌，将“ 温胆” 变作“ 清胆” 。所针对病机从“ 胆虚寒” 扩展为“ 胆郁痰阻” ，并为后世所习用，自此后世同名方剂等多是在《三因方》温胆汤基础上灵活加减变化，最终形成了温胆汤类方。
《世医得效方》十味温胆汤，减去性寒的竹茹，加酸枣仁、远志、五味子、熟地、条
参，主治证中提出了“ 触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，气短悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，恶心，耳鸣目眩” 等气阴两虚症状，并首次提出温胆汤功效为“ 化痰宁心” ；在病机变化方面，提出了“ 气郁生涎，涎与气搏，变生诸证；寒涎沃胆，胆寒肝热” 。《伤寒全生集》收集了两张加味温胆汤，提出了用于“ 伤寒阴挟阳” “ 太阳病后” “ 汗吐下后” ，并加入清热养阴的黄连、山栀、生地、当归、白芍、乌
梅，佐用活血行气、重镇安神的川芎、辰砂。《古今医鉴》所载清心温胆汤开始加入石菖蒲，增强了化痰安神之力，并提出此方功效“ 平肝解郁，清火化痰，益心生血” 。《万病回春》所载加味温胆汤，加入竹沥以清热豁痰定惊，提出主治“ 痰话，即痰火作热，易惊不安，错语失神” 的精神失常疾病。《医宗金鉴· 妇科心法要诀》所载加味温胆汤用于“ 恶阻因于胃热者，呕吐，心中热烦愦闷，喜饮凉浆” “ 体瘦恶阻多火者” 。《医宗金鉴· 幼科心法要诀》所载加味温胆汤加入灯心，治疗“ 小儿热炽胃中，食入即吐，口渴饮冷，呕吐酸涎，身热唇红，小便赤色” 。《六因条辨》黄连温胆汤治疗“ 伤暑汗出，身不大热，烦闷欲呕，” 并首次提出“ 舌黄腻” ，治以“ 苦降辛通’ ’ 。
从以上本方发展演变的过程可以看出，温胆汤
从最初所针对病机“ 胆虚寒” 演变为后世乃至今天临床常提的“ 胆郁痰扰” ，原治证以心烦失眠、心悸为主，用于内科杂病，自明清以来，即渐用于伤寒、温病，增加了清热养阴之品；并推而广之用于治疗妊娠恶阻、小儿惊悸，甚至痫证、狂证等各科、各种疾病，足见此方适应症之广，功效之昭彰。
二、临床研究
张氏等以温胆汤合旋覆花汤、瓜蒌薤白半夏
汤治疗60例冠心病心绞痛，显效20例，改善36例，无效4例，总有效率为93．3％。韩氏等应用温胆汤加减治疗冠心病50例。属于“ 痰淤互阻” 型者，全部病例诊断符合1979年W H O 临床诊断标准。患者在治疗期间，停服所有治疗冠心病的中、西药物( 包括降血脂药) ，连续服用温胆汤加减方，药用：丹参30g，当归10 g，瓜蒌15g，薤白6g，郁金10g，菖
蒲10g，竹茹10g，陈皮10 g，枳壳10 g，云苓10g，蒲公英10g，生山楂15g，水煎服，日1剂，连服2—3周，心绞痛发作时可临时含服心痛定、硝酸甘油或速效救心丸；伴有高血压者，继续常规服用降压药，凡伴有心衰及严重内脏疾病者，不在本病例之内，取得了较好疗效。50例冠心病患者经上述方法治疗后显效8例，有效35例，无效7例，总有效率
86％ 。王氏应用温胆汤加味治疗冠心病心
绞痛的疗效观察，共101例，治疗组58例，应用温胆汤加味，枳壳10g，竹茹5g，法半夏10
g，陈皮10g，云苓10g，合欢皮15g，田七10g，党参15 g，黄芪15g，生姜10 g，大枣10g，甘草5g。水煎服，日1剂。消心痛对照组43例，每次服10m g，2次／日。两组服药前停用其他有关心血管药物1周。心绞痛发作
者，可临时服用硝酸甘油。30d为1个疗程。结果：治疗组58例，显效29例，有效25例，无效4例，总有效率93．1％；对照组43例，显效27，有效10例，无效6例，总有效率86．0％，两组疗效比较有统计学意义( P<0．05) 。李氏等应用柴芩温胆汤加
减治疗胸痹心痛54例，对照组给予消心痛l Om g，3次／日，口服。发作期予以含服硝酸甘油0．3—0．6m g。服药期间，停服影响本病药物评价的其他药物。治疗组在对照组用药的基础上加服柴芩温胆汤，药物组成：半夏15
g，陈皮15 g，柴胡15g，黄芩12g，茯苓9g，炙甘草6g，竹茹12g，枳实12g，生姜
5片，大枣l 枚。加减：肝郁气滞者，加香附10g；瘀血甚兼见刺痛者，加红花12g，丹参15g；痰热不化者，加全瓜蒌18g；寒凝阻滞者，加桂枝9g，薤白9g；心阳虚衰者，加制附子9g，淫羊藿12g；气阴两虚者，加黄芪15g，麦冬12g；心悸、心烦、脉结代者，炙
甘草加至20g；失眠梦多者，加酸枣仁12g；大便秘结者，加生大黄9g。水煎，每日l 剂，分2次口服。两组均以14天为1个疗程，观察2个疗程后统计疗效。结果：治疗组有效率94．45％，对照组70．84％，两组比较，差异有统计学意义。两组心电图疗效对
比，差异有统计学意义。高氏等以加减温胆汤治疗冠心病心绞痛，缓解显效率66．7％，总有效率为86．7％；中医证候显效76．6％，总有效率93．3％；心电图显效率16．7％，总有效率46．7％。
冠心病属中医“ 胸痹” “ 真心痛” “ 厥心痛” 范
畴，病机为本虚标实。《黄帝内经》首先提出了脾胃心痛的概念，如《灵枢· 厥病篇》载“ 腹胀胸满，心忧痛甚，胃心痛也” “ 厥心痛，痛如锥刺其心，心痛甚者，脾心痛也” 是对脾胃心痛的最早描述。至汉代张仲景在《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证并治》篇中，所记载的人参汤、瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝生姜枳实汤五个方剂，都是从脾胃论治心痛的，弥补了《内经》脾胃心痛方药
之未备，奠定了脾胃心痛辨证论治的基础。后世医家在此基础上，经过多年临床积淀，对温胆汤治疗冠心病有着自己独特的体会，又有不断发挥。近代对脾胃心痛的阐述，有临床实践的总结和有效病例的报道，使脾胃心痛的内容更加丰富充实。其中路志正教授提出，中宫虚弱，则气血虚少，宗气匮乏，久之心阳虚衰，血运无力，心脉不运，脉道失荣，乃心痹之因；脾虚失运，聚湿生痰，痰湿中阻，上蒙胸阳，阻滞血脉，故发本虚标实之心痹。在
治疗上，认为应以“ 宗气不足，健运中气；血不养心，调补脾胃；湿浊蕴结，芳化醒脾” 为治疗原则。路老辨证着眼于发病的根源，调理脾胃是治本之道，即“ 调中央以通达四旁” 。患者，女，50岁。近1个月常感心悸，心前区憋闷疼痛，善惊易恐，坐卧不安，虚烦懊恼，多梦神瘦，头晕目涩，气短纳呆，倦怠嗜卧，大便不畅，口黏，舌边红稍暗苔簿腻，面色白，
脉沉细尺弱。心电图：运动试验阳性、S—T缺血性改变。诊断：冠心病心绞痛。路老辨证为：胆气虚怯，兼气郁痰阻。治则：宁胆安神，益气养心，佐以化痰。处方：朱茯神10g，炒枳实10g，竹茹10g，陈皮10g，太子参12g，白芍10g，丹参10g，百合l O
g，夜交藤15g，枣仁20g，合欢皮15g，柴胡9g，龙牡先煎各20g，郁金10g。服药5剂后，心痛发作时间推迟，继服3剂，心痛发作控制，心悸、心烦易惊，头晕眠差好转。守方治疗4周，心绞痛冉未发作，辅以开导劝说，体力增加精神改善，1个月而安。
邓铁涛老教授以益气化痰，健脾养心之法治疗
冠心病，取得了良好的效果。患者，男，70岁。反复胸部闷痛8个月，冠脉造影示冠状动脉三支病变，前 降支、回旋支闭塞。入院经中西医结合治疗后，患者双下肢浮肿消退，早搏消失，但仍有胸闷，气促，
动则加甚，不能平卧，需24h持续静滴硝酸甘油。诊病时见患者神清，疲倦，少气乏力，胸前区憋闷压迫感，动则喘促，不能平卧，咳嗽，痰少色白，纳呆。望诊见患者面色无华，唇色淡暗，舌边见齿印及瘀点瘀斑、舌底脉络迂曲紫暗，苔薄白微腻，左脉弦，右脉紧涩。邓老辨证为气虚痰瘀阻脉，给予益气涤
痰活血，汤药以温胆汤加减：竹茹10g，枳壳6g，化橘红6g，半夏10 g，党参24g，茯苓15g，白术12g，五爪龙30g，炙甘草6g，丹参15g，三七末3g( 冲服) 。服3剂后，患者胸闷、气促减轻，精神好转，面有华色，不需要用硝酸甘油持续静滴。复诊时患者胸闷偶有发作，活动时少许气促，咳嗽，痰白，纳呆，
大便干结，舌淡暗，苔微浊，脉滑寸弱。邓老认为患者气虚之象明显，应加强益气，于上方中白术用30g，五爪龙用50 g，加火麻仁30g，另予吉林参6g炖服，进3剂。病情进一步好转，胸闷偶有发作，无咳嗽，气促，胃纳增，大便调。复查心电图示陈旧性前壁心肌梗死，左前半支传导阻滞。出院后以原方续
进10剂巩固疗效，嘱患者忌肥甘饮食，戒烟酒，以防复发。
名老中医对温胆汤及其类方卓有成效的使用，
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