健脾疏肝法治疗乙肝（脾虚肝郁型）

慢性乙型肝炎的中医药研究进展
慢性乙型肝炎由乙型肝炎病毒感染迁延所致，为临床常见病、多发病，中医对本
病的认识散见于“ 黄疸” 、“ 胁痛” 、“ 积聚” 、“ 虚劳” 、“ 肝着” 等病证中，本
病的病因与湿热疫毒密切相关，病机特点为正虚邪恋，本虚标实，致病势缠绵，病情反复波动，因而影响了治疗效果，现探讨如下。
一、慢性乙型肝炎的病因病机。
1．湿热毒邪是乙肝发生发展的始动因素
这—观点已基本得到学术界的共识。早在《金匮要略· 黄疸病》就说：“ 黄家所
得，从湿得之” 。“ 湿热相搏，民病黄瘅” 。说明黄疸病的发生与湿热邪毒密切相关。
湿热毒邪羁留，缠绵不解，既是慢性乙肝的病因，又是其病理产物，大量的临床和基础研究均表明，湿热活动是慢性活动性肝炎的主要病变特征，在本病各种证型中均有湿热活动的表现，湿热活动与血清ALT的升高存在正相关关系，辨证属湿热型的慢性活动性乙型肝炎，肝内组织学改变存在灶状、桥状坏死、嗜酸性变、嗜酸性小体、肝细胞内瘀胆及汇管区炎细胞浸润等典型慢活肝的组织学特征。此外还发现，湿热与H BV复制有一定的相关性。如果肝炎湿热明显，临床表现和病理变化较重，H BV复制就处于活动状态；反之，湿热轻者，临床表现和病理变化较轻。H BV复制处于轻度活动状态。我们亦发现，湿热邪毒与乙肝活动呈正相关关系，即乙肝活动越严重，临床湿熟表现越明显，出现口苦、口粘、脘痞腹胀、纳少厌油、恶心、呕吐，或有暧气、肠呜、大便溏泄或秘结、小便色黄、舌质红、苔黄腻、脉濡滑等症：若湿热瘀阻肝络，使胆汁外溢，则可出现黄疸及ALT的持续不降，湿热留恋日久，损伤肝脾，可导致肝脾两虚，气血亏损。可见，在慢肝过程中，标实本虚皆缘于湿热，因此，清利湿热就成为治疗慢性乙型肝炎的基本大法。
2．脾运不健是慢性肝炎发生发展的内在基础
脾属土，乃后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。又为气机升降之枢纽，若脾胃健运，则气机升降如常，气血充盈，可有效地抵抗湿热毒邪之侵袭；反之，若脾失健运，胃失和降，脾胃不能运化水谷精微，则可使气血化生乏源，从而使机体抗 病能力衰退，导致湿热邪毒的侵扰；又脾主水湿，脾虚则可使水湿内停，内湿外湿，同气相求，相互为引，则尤易导致湿热之邪为病，故薛生自在《湿热病篇》中说：“ 太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热” 。陈复正在《幼幼集成》中亦说：“ 脾土强者，足以捍御湿热，必不生黄。难其脾虚不运，所以湿热乘之” 。
可见，脾虚在发病之初即已存在，若在乙肝急性期过用苦寒，清利太过，损伤中气，或是随着病情之发展，湿热邪毒羁留不去，又可进一步加重脾虚，出现周身乏力、纳呆、大便稀溏等临床证候。另一方面，由于肝脾在生理病理上的密切联系，决定了肝病时脾土最易受病，导致肝郁脾虚，所谓“ 见肝之病，知肝传脾。” 反之，脾虚则又易导致肝木乘脾，所谓“ 土虚木贼” ，如脾胃强健，则可防止木来克土，而阻滞病情的发展。现代研究表明，脾虚型慢性活动性肝炎细胞免疫功能低下，而体液和非特异性免疫功能紊乱，亦说明脾虚与慢性乙型肝炎发生发展密切相关。
3．肝络瘀阻是病变发展的重要病理环节
慢性乙肝在早期轻度阶段多表现为湿热蕴结或肝郁脾虚之证，但随着病情的多次
反复，使病变逐渐加重，导致“ 久病入络” ，表现为面色黧黑、红丝赤缕或身目黄而晦暗、肌肤甲错、右胁刺痛、两胁积块、舌质紫暗、瘀斑瘀点等瘀血内停之证。在临床中病程较长，病情较重，且反复发作的患者，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、右胁刺痛、肝脾肿大、舌质紫暗、瘀斑瘀点等征象尤为突出，肝功能除ALT轻度或中度升高外，蛋白比值多持续异常，提示血瘀的长期存在与病情加重存在平行关系。现代研究表明，慢肝患者均有不同程度的微循环障碍，肝血流图显示肝内动脉系统循环血量减少，肝细胞炎症坏死较重，伴有不同程度的肝纤维组织增生，证实了慢性乙肝肝功能的损害程度与血瘀程度密切相关。有鉴于此，湿热内蕴，继而湿热疫毒相互胶结，阻塞肝络，是慢性乙肝病程逐渐恶化的重要病理环节，及早应用活血化瘀药物，是防让慢乙肝病情进一步加重的一个重要治疗方法。
4．肝肾亏虚是病变发展的结果
由于肝脏与其它脏器密切关联，古人谓“ 肝为五脏六腑之贼” 。慢性乙肝一般初
病在肝，继则传脾，后则及肾，最终可导致肝肾俱虚，甚或气血逆乱之严重阶段。肝肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血可互相滋生，若肝不藏血，血不化精，则可导致肾精亏虚；肝病传脾，脾失运化，后天失养，亦可损及先天；湿热内蕴，或肝郁气滞，均可化燥化火，损及肝肾之阴，从而形成肝肾亏虚之证。以慢性乙肝的临 床实际来看，病至肝肾阴虚阶段，病位较深，病情较重，除可见肝区隐痛、口干、两目干涩、头晕、耳鸣低热、失眠多梦、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数等症状外，还往往与气滞、血瘀、湿热、脾虚等证侯并见，提示肝肾阴虚之结局是多种病理因素长期为患，正邪相争，两败俱伤的最终结局。现代研究亦证明，肝肾阴虚阶段，免疫失调
更为突出，细胞免疫功能明显低下，IgG明显增高，补体c3偏低，抗核抗体和类风湿因子等自身抗体多呈阳性 ，提示免疫损害的程度与肾虚程度相平行。
二、慢性乙型肝炎的中医药防治。
慢性乙型肝炎的治疗仍缺乏特效药，抗病毒治疗，调节免疫功能，恢复肝功能以
促进患者肝脏病理改变的修复是目前治疗本病的主要原则。在天然植物中寻找H BV与艾滋病病毒的克星，是当今医学的一大发展方向。近年来对慢性乙型肝炎的中医药治疗研究日益广泛和深入，并取得了一些新进展。
1．药物治疗
改善症状，恢复肝功能，转换H BV血清标志( H BVM ) ，中药具有重要的作用。不论是采取辨证论治，专方专药、或是成方、验方、单味药，都能取得较好的效果。辩证论治对改善症状好，固定复方对消除H BV及抗纤维化较优，单味药对改善某项肝功能不良有效。
（1）辨证论治
关于本病的辨证论治，从临床报道来看，有按脏腑分型论治，有依主证分型论治，有辨病与辨证结合论治等，各有所长，但疗效大多相近。金氏 运用中医辨证论治治疗慢性肝炎468例，肝肾阴虚型：药用生地黄、山茱萸、牡丹皮、白芍、玄参、鳖甲、白花蛇舌草；脾肾阳虚型：药用人参、黄芪、白术、砂仁、茯苓、桂技、甘草；肝郁脾虚型：药用柴胡、白术、香附、紫草、延胡索；肝胆湿热型：药用茵陈、白茅根、瓜蒌、虎杖；瘀血阻络型：药用三棱、莪术、大黄、穿山甲、血竭。3个月作为一疗程，结果H BsAg转阴246例占53％；H BeAg转阴280例占88％；抗—HBc转阴202例占49％。鞠氏等 运用中医辨证论治治疗慢性肝炎60例，湿热中阻型( 17例) ：药用天胡荽、忍冬藤、紫河车、虎杖、泽泻、苍术、黄柏、山栀、白蔻仁、六一散( 包) 、生意仁、赤小豆、红枣；肝郁脾虚型[25例]：药用生黄芪、党参、茯苓、白术、山药、香附、枳壳、升麻、露蜂房、防风、柴胡、炙甘草、参三七；肝肾阴虚型( 18例) ：药用生地、太子参、虎杖、白箭羽、丹皮、黄精、金樱花、白花蛇舌草、生甘草。治 疗2个月，结果为H BsAg转阴10例，H BeAg转阴21例，抗一H be转阴14例，其疗效
优于西药对照组(P<O ．05)。张氏 应用中医辨证论治慢性乙肝，主药为生地、茯苓、白术、鳖甲、穿山甲、地鳖虫，随证加减，治疗12个月，治疗组H BeAg转阴率为64％，抗一H be转阴率为48％；对照组分别为20％、10％。
（2）专方论治
李氏用黄芪柴胡汤(黄芪、柴胡、天麻、大黄、山豆根、虎杖、乌梅、丹参、
赤芍、焦三仙、鸡内金、陈皮) 治疗慢性肝炎100例，疗程为3个月，H BsAg转阴40例，滴度下降50％以上28例，总有效率68％；H beAg转阴40例占66．6％( 40／60) ，与对照组比较有显著差异( P<O ．01) 。肖氏等用乙肝康胶囊( 蜈蚣、田三七、山药、郁金、白蒺藜、大黄等) 治疗慢性肝炎及H BsAg携带者61例，H BsAg、H beAg的转阴率分别为41．9％、57．9％，HBe__Ab转阳率48．1％。喻氏等应用8868口服液(天然花粉、柴胡、山楂等) 治疗61例慢性肝炎及H BsAg携带者，H BsAg、H BeAg转阴率分别为55．3％、15．1％。
巫氏 报道，上海市传染病总医院用小柴胡汤冲剂治疗慢性肝炎，3个月为一疗
程，ALT复常率86％，H BeAg转阴率43％。虞氏 用蒲公英、紫地丁、银花、野菊花、青蒿梗、夏枯草、白茅根、生麦芽、桑技基本方随证加减治疗慢性乙型肝炎80例，结果肝功能正常76例，H BsAg转阴12例，H BeAg转阴25例。陈氏等自拟活血解毒汤( 枸杞子、丹参、苦参、穿山甲、杜仲、鸡骨草、炙鳖甲、甘草、生山楂) 加减治疗
慢性肝炎100例，对纳呆、乏力、恶心、肋痛复常率分别为79．5％、81．4％、71．1％、
H BeAg和H BV—DN A的转阴率分别为43．7％，46．4％，疗效优于对照组(P<O ．05)。
（3）单味药效实验
①改善和恢复肝功能
降低血清丙氨酸转氨酶( ALT) 水平的中药，60年代最早开始在辨证论治中应用五
味子，血清ALT即明显下降，以后逐步探索到单用五味子粉，蜜丸或胶囊等也很有效。其降酶效果可达70％__90％。80年代初人工合成的联苯双酯，其有效率更高，其缺点是停药后ALT易反跳，复发率高达50％。清周严著《本草思辨录》曾有五味子“ 能安正，不能逐邪，有邪用之，须防收邪气在内” ，因此五味子类制剂用药时间宜长，不宜单用，应同时应用祛邪药。垂盆草冲剂的降酶效果与五味子相近，停药后反跳率也高，对H BsAg转阴无效。其它的有效降酶药物有山豆根( 商品名肝炎灵) ，水飞蓟素( 商 品名益肝灵)，甘草制剂(商品名强力新，甘草甜素，强力宁，甘利欣)。近年来巫氏
报道，用苦参碱注射液，ALT复常率为83．5％，H BeAg转阴率为42．7％。中药退黄疸，不仅疗效确切，而且副作用少，利胆退黄作用较强的药有赤芍、茵陈、大黄、山栀、金钱草、丹皮、丹参、泽泻、等。对于肝炎的蛋白代谢紊乱，如白蛋白下降，球蛋白
升高，或白／球比例倒置，多属于血行瘀阻，气血亏损。选用活血化瘀药物如桃仁、红花、当归等，配合健脾益气药如党参、黄精、黄芪、人参等，可促进蛋白质合成，提高自蛋白、降低球蛋白。李氏报道口服三七粉39，每日3次，服45天—60
天，能使90％以上慢性乙型肝炎和肝硬化患者的血浆白蛋白平均上升至409／L。
②调节免疫功能
不少中药确有良好的扶正，改善免疫功能的作用，并已显示出特有的优势，表现
其作用缓和持久，具综合调节作用，而且副作用少。中药既有免疫促进作用，也具有免疫抑制作用，还具有抗过敏，诱导干扰索及抑制免疫复合物形成等作用。有免疫促进作用的药物如人参、党参、灵芝、黄芪、刺五加、枸杞子、茯苓、仙灵牌、仙茅、首乌、女贞子、云芝、甜瓜蒂等，能增强单核一巨噬细胞功能，促进淋巴细胞转化率及T细胞玫瑰花结形成率，部分中药可提高细胞内cAM P的浓度，诱导干扰素的产生，诱导B—干扰素明显者，党参、灵芝、香菇、白术、山药、获菩、猪苓：诱导d—干扰素明显者：黄芪、人参、腹蛇等；诱导Y—干扰素明显者：黄芩、黄连、生地、银花、蒲公英、地丁、五味子、芍药等，使自介素升高者：黄芪、柴胡等。免疫抑制中药有：甘草、生地、威灵仙等；抑制免疫复合物形成者：赤芍、丹皮、生地、地肤子、白鲜皮、蝉衣等；抑制过敏反应中药：黄芪、乌梅、艾叶、防风、甘草、苍耳子等。
从现有资料看，绝大多数慢性乙型肝炎患者表现为细胞免疫功能低下，体液免疫功能亢进，免疫复合物清除不全在体内积聚而继发免疫复合物性损害，少数由于免疫系统调控失灵引起自身免疫。慢性肝炎的免疫调节治疗多倾向于应用免疫促进剂，但在炎症过于严重时，为防止过多肝细胞坏死，偶尔须使用免疫抑制剂。目前临床上调节肝病免疫功能紊乱的常用中药有冬虫夏草、黄芪、云芝、绞股蓝、人参等。邱氏等以虫草多糖脂质体治疗慢性乙型肝炎，结果，无论是细胞免疫功能的提高，或肝功能改善或血清H BVM 的转阴，均有明显的效果，H BeAg及H BV—DN A转阴率分别为53．3％和
68．4％。
③抗肝纤维化
中医并无纤维化一词，查阅文献及结合临床，发现同纤维组织增生有关的疾病，
多具有中医所描述的“ 瘀血” 或“ 症积痞块” 的特征。故传统上的治则是活血化瘀，软坚消症。常用的方剂包括：莪术散、复元活血汤、丹参饮、桃红四物汤，鳖甲煎丸等。近年来治疗同纤维化有关疾病取得疗效者，多是使用上述活血化瘀方剂或加减复方。实验及临床研究均表明：丹参、桃仁、冬虫夏草、当归、黄芪、获苓、黄柏、柴胡、红花、莪术、三棱、大黄等抑制肝纤维组织增生，改善肝内微循环，可使肝脏、脾脏回缩复软。刘氏等应用大剂量丹参为主，治疗慢性肝炎，用法为丹参注射液30g一40g加入10％葡萄糖溶液中静脉滴注，日1次，连用3个月，肝脏回缩有效率
80．9％，治疗前后血清II型前胶原和血清透明质酸( H A) 显著下降。纤维胃镜所见治疗组5例食道静脉曲张，经治疗后1例消失，3例好转，另1例无效。
④抗突变抗癌
实验发现，某些活血化瘀药物，如莪术、鸡血藤、五加皮、赤芍、红花、三棱、地鳖虫、川芎、水蛭、当归、天南星等具有杀灭癌细胞作用。临床应用斑蝥制剂、华蟾素、喜树碱、冬凌草制剂可使部分病例肿块回缩，症状改善，生存时间延长 。近来的动物实验及临床实践证明，从香菇、云芝、猪苓等中药提取的多糖有较明显的抗突变、抗肿瘤作用。田氏等报道香菇多糖以l m g／kg剂量给药，抗S—180肉瘤活性几乎为100％，云芝多糖抗肿瘤活性>90％，猪苓多糖抗肺鳞癌活性为80％。潘氏报道云芝糖浆用于AFP低浓度持续阳性慢性乙型肝炎患者115例，连用1个一6个月，其转阴率为86．96％，比对照组佳。
⑤H BV抗原转阴治疗
经临床实践和动物实验初步验证，不少清热利湿解毒药对H BV有较强的抑制作用，体外抑制H BsAg作用明显且重复性较好的中药有大黄、黄柏、贯众、虎杖、山楂、败酱草、山豆根、石榴皮、肉桂等。郑氏对1000种中草药体外抑制人H BV试验．评出10种最佳药物，按其药效顺序依次为：云实( 100) ，酸浆( 94) ，地耳草( 92) ，桑寄生( 86) ，马尾松( 86) ，术通( 84) ，过路黄( 76) ，知母( 72) ，柿蒂( 72) 和连翘( 68) 。
最近李氏采用DN A探针技术在100种中草药研究中发现26种对纯化了的H BV--DN A有不同程度的抑制作用，贯众、佩兰、荔枝核、珍珠菜、黄柏、茯苓、大黄、丹参、大活血和犁头草为高效药。