管竞环运用当归六黄汤治疗激素副作用的经验

 肾脏病特别是肾病综合征等大量或长期运用肾

上腺糖皮质激素，虽然对病情控制有积极一面，但患者往往因产生难以克服的副作用而拒绝使用激素或停药。武汉市第一医院国家中西医结合肾病治疗中心管竞环教授善以古方当归六黄汤化裁对抗治疗激素的副作用，经验丰富，现介绍如下。

1.对当归六黄汤作用机制和主治的认识

当归六黄汤出自李东垣《兰室秘藏》，由当归、生地黄、熟地黄、黄芩、黄柏、黄连等份，黄芪加倍组成。原方主要用于阴虚有火而致发热盗汗的证候，有滋阴泻火、固表止汗之功。管老认为当归六黄汤以当归、生地黄、熟地黄人肝肾，滋肾育阴，养血增液，阴液得充，则水能制火而为主药；黄芩、黄柏、黄连泻火除烦，清热坚阴为辅药；倍黄芪为佐，一益气实卫固表，一固未定之阴。全方配伍特点有二：一则养血益阴与泻火除热并进，养阴者治火旺之本，泻火者治火旺之标，以使阴固而水能制火，热清则耗阴无由；二则益气固表与育阴泻火相配，乃内外兼顾之方，育阴驾火为本，益气固表为标，以使营阴内守，卫外固密，于是内热外寒皆可相应而愈。

临床肾脏病患者大量或长期运用激素后，初期多表现出白细胞计数升高，精神亢奋，饮食亢进，面色潮红，体胖多汗，舌绛红脉数等副作用，从中医辨证观点来看类似阴虚阳亢证。激素类似温阳药，过用温阳药必然会耗伤津液而导致阴虚阳亢；病之后期由于阴虚日久必损气阳而见气(阳)阴两虚之象。当归六黄汤集滋阴清热、泻火清热、益气固表等法予一方，故用于对抗激素的副作用，两者病机殊台。

2.临床具体运用

1）激素使用初期重滋阴降火患者常表现面赤，兴奋多语，五心烦热，夜寐不宁，口干咽燥，消谷善饥，舌红少苔，脉细数。证届阴虚火旺。管老则以当归六黄汤合知柏地黄丸加减，以滋阴降火，坚肾固阴，甚至可加龟版等育阴潜阳。常在激素应用2周左右开始加用中药对抗其副作用；若在运用激素的同时就开始预防性应用中药，则效果更好。

2）撤减激素时宜气阴双朴激素使用8周后．患者阴虚症状日趋明显。《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阴阳互根，阴虚日久损及气阳，终致气阴两虚。此时应气阴双补，并在清利基础上加健脾益气温肾之品，目的在于减少机体对激素的依赖性，防止复感外邪。患者多表现体胖乏力，烘热多汗，腰膝酸软，纳呆，舌质渣、脉细数无力。管老常用当归六黄汤、归芍六味地黄汤、玉屏风散化裁。

3）用激素时合并外邪用激素后阴阳平衡被破坏，邪气易乘虚而人．宜及时祛邪。常见发热，口干苦，尿赤便结，腹痛泻痢，或皮肤疮疖，血白细胞计数偏高，舌苔黄厚腻，舌赤，脉弦数等。管老则在当归六黄汤的基础上，或合五味消毒饮，或合大承气汤治疗；湿热偏重者加车前子、栀子、泽泻、冬瓜仁、藿香、佩兰；咽痛加山豆根、射干、木蝴蝶等；配合使用敏感抗生素等治疗。治疗后患者舌苔黄腻退尽，白细胞计数、体温恢复正常后，继续激素治疗王某，女，l3岁，学生。1996—04就诊面浮肿3个月，自觉胸腹胀满，食少纳呆，便溏肢肿，淡红，苔薄白，脉缓。查BP18／10kPa(142／75mmHG)，有腹腔积液，尿蛋白(+++)。诊断为原发性肾病综台征(脾肾气虚型)。予强的松45mg／d顿服．配合中药益气健脾，利水消肿。药用：黄芪、党参各20g，白术、茯苓、猪苓、赤小豆、泽泻、车前草各10g，麻黄、桂枝、仙茅、淫羊藿各8g。水煎服，日I剂：服药5口后浮肿逐渐消退。激素服用3周后患者逐渐出现面赤，兴奋多语，五心烦热，夜寐宁，动则汗出，口干咽燥，食欲增加，舌红少苔，脉细数。证属阴虚火旺。药用：太子参30g，黄芪15g，白芍药12，当归、知母、生地黄、熟地黄、黄芩、黄柏各10g，黄连5g，女贞子、墨旱莲各15g，泽泻、车前草各10g。水煎服，日1剂。服1周诸症减轻继服强的松同时配合中药治疗1个月后尿蛋白转阴+临床症状消失。

出院门诊治疗，缓慢撤减激素当激素撤减至20mg／d时，改隔日口服，中药前方去黄连、黄柏、知母，加山药、山茱萸、白术、防风各10g，水煎服。以后随激素的撤减，逐渐加入淫羊藿、菟丝子等温肾健脾药。1997—07激素撤完，患者基本上未出现应用激素的柯兴征样副作用，复查血、尿常规均正常，随4年未复发。